Нейротрофическая кератопатия и синдром Валленберга – Захарченко: клинический случай

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Нейротрофическая кератопатия (НТК) считается орфанным заболеванием, но в настоящее время его диагностируют всё чаще. Впервые в 1824 г. F. Magendie описал похожие дегенеративные изменения роговицы после пересечения тройничного нерва [1]. Существует несколько взаимозаменяемых терминов для данной патологии: «нейротрофическая кератопатия», «нейротрофический кератит», «персистирующий эпителиальный дефект».

В 2018 г. H.S. Dua и соавт. [2] предложили новое определение: «НТК — это заболевание, связанное с патологическими изменениями нервных волокон роговицы, приводящими к нарушению сенсорной и трофической функции, с последующим разрушением эпителия роговицы, а также влияющее на здоровье и целостность слёзной плёнки, эпителия и стромы». Частота встречаемости НТК по данным зарубежной и отечественной литературы составляет 5 на 10 000 населения, поэтому данное заболевание считается орфанным [2]. Причины НТК разнообразны: системные и офтальмологические состояния (табл. 1) [3].

 

Таблица 1. Причины развития нейротрофической кератопатии

Table 1. Etiology of neurotrophic keratopathy

Общие	Офтальмологические
Со стороны центральной нервной системы: дегенеративные нарушения (болезнь Альцгеймера, Паркинсона);  нейрохирургические вмешательства (удаление невриномы слухового нерва);  черепно-мозговые травмы; новообразования; аневризмы; инсульт	Связанные непосредственно с глазной патологией: герпетический кератит; акантамёбный кератит; ожоги роговицы; дистрофии роговицы
Генетические [4]: семейная гипестезия роговицы; синдром Райли – Дея (Riley – Day); синдром Goldenhar – Garlin; синдром Мёбиуса	Вследствие офтальмохирургии: кератопластика (сквозная и передняя послойная) [5];  факоэмульсификация;  эксимерная хирургия [6]; коллагеновый кросслинкинг [7]
Системные [8]:  сахарный диабет;  синдром Валленберга – Захарченко; рассеянный склероз; дефицит витамина А; амилоидоз; лепра	Другие: длительная инстилляция капель с консервантами [9];  ношение контактных линз [10]

 

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В октябре 2019 г. пациент И., 59 лет, обратился в клинику офтальмологии ПСПбГМУ с жалобами на жжение, периодическое покраснение, затуманивание зрения левого глаза. Считал себя больным около 4,5 лет. Первый подобный эпизод отмечал в конце 2014 г., тогда был поставлен диагноз: «Кератит неясной этиологии левого глаза». Назначено консервативное лечение: частая инстилляция противовирусных, антибактериальных препаратов, нестероидные противовоспалительные средства, трофические и репаративные препараты. Пациент отметил временное улучшение состояния левого глаза. Подобные эпизоды беспокоили пациента 1 раз в год, а последние 1,5 года участились до 3–4 раз.

При опросе было выяснено, что вместе с ухудшением зрения, периодическим покраснением и жжением левого глаза имелись парестезии и жжение по всей левой половине лица и головы. Острота зрения обоих глаз — 1,0; уровень внутриглазного давления в норме. При биомикроскопии обращали на себя внимание: наличие неоднородности эпителия, точечных дефектов эпителия в пределах оптической зоны, прокрашиваемые флюоресцеином (рис. 1), снижение слезопродукции (проба Ширмера: правый глаз — 15 мм, левый глаз — 9 мм), снижение времени разрыва слёзной плёнки по Норну: правый глаз — 8 с, левый глаз — 1 с, отсутствие чувствительности роговицы во всех квадрантах, определяемая при помощи увлажнённого ватного «фитилька».

 

Рис. 1. Клинический случай нейротрофической кератопатии. Биомикроскопия левого глаза: неоднородность эпителия, точечные эпителиальные дефекты в пределах оптической зоны

Fig. 1. Clinical case of neurotrophic keratopathy. Biomicroscopy of the left eye: epithelial irregularity, dot-like epithelial defects within the optical zone

 

Для определения глубины залегания точечных дефектов была проведена оптическая когерентная томография переднего отрезка, где определялись гиперрефлективные локальные очажки на уровне эпителия: максимальная глубина залегания — 50 мкм, толщина роговицы в центре — 520 мкм (рис. 2).

 

Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма роговицы левого глаза (объяснение в тексте). Исследование проводила врач-офтальмолог С.Г. Белехова

Fig. 2. Optical coherence tomogram of the left cornea (explanation in the text). Examined by ophthalmologist S.G. Belekhova

 

Была выполнена конфокальная микроскопия in vivo левого глаза: обращает на себя внимание изменённая морфология эпителиальных клеток, их повреждение (рис. 3, a), редукция волокон суббазального нервного сплетения, неравномерной толщины волокна данного сплетения, локальные повторяющиеся утолщения в виде «бус» (рис. 3, b), клетки Лангерганса, усиленный рисунок передней стромы, отёк стромы, гиперрефлективные клетки (воспалительные и «усиленные» кератоциты) (рис. 3, c).

 

Рис. 3. Конфокальная микроскопия in vivo: a — слущенные эпителиальные клетки; b — суббазальное нервное сплетение (стрелка); c — изменения стромы при нейротрофической кератопатии (объяснения в тексте)

Fig. 3. In vivo confocal microscopy: a – desquamated epithelial cells; b – subbasal plexus (arrow); c – changes in the corneal stroma (explanation in the text)

 

Из анамнеза известно, что в ноябре 2014 г. пациент перенёс острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне вертебро-базилярной артерии с альтернирующим синдромом. По результатам мультиспиральной компьютерной томографии выявлено: хроническое нарушение мозгового кровообращения, постишемические кистозно-глиозные изменения левой гемисферы мозжечка, очаговые изменения белого вещества головного мозга, вероятно сосудистого генеза. Магнитно-резонансные признаки тромбоза интракраниального отдела левой позвоночной артерии с её узиформным расширением. Задняя нижняя левая мозжечковая артерия не прослеживается. В 2014 г. был установлен диагноз: «Церебро-васкулярная болезнь, дисциркуляторная энцифалопатия II стадии; острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу от 13.11.2014. в вертебро-базилярном бассейне с формированием альтернирующего синдрома Валленберга – Захарченко».

Синдром Валленберга – Захарченко получил своё название благодаря двум врачам, описавшим его в разное время независимо друг от друга. Немецкий невролог А. Валленберг составил описание данного недуга в 1895 г., а русский невропатолог М. Захарченко — в 1911 г. Данное заболевание входит в группу альтернирующих синдромов, которые характеризуются наличием параличей с противоположной от очага поражения стороне тела. Причина развития данного синдрома кроется в закупорке мозжечковой артерии, что приводит к недостаточному снабжению мозжечка питательными веществами и развитию сопутствующих неврологических проблем. У нашего пациента имеются следующие проявления синдрома: гемигипестезия правых конечностей, гипестезия левой половины лица, левосторонняя прозопалгия.

Согласно существующим классификациям пациенту поставлен диагноз нейротрофической кератопатии I стадии. Были отменены антибактериальные, противовирусные, противовоспалительные глазные капли. Назначены инстилляции лубрикантов, внутрь витамины группы В. На фоне назначенного лечения пациент отметил значительное улучшение состояния левого глаза. Однако в связи с наличием хронического сопутствующего заболевания периодически отмечались ухудшения состояния левого глаза и характерные жалобы для НТК.

На повторном осмотре в марте 2020 г. у пациента наблюдалось увеличение количества точечных эпителиальных дефектов и появление мелких эрозий роговицы, в связи с чем было рекомендовано установить обтураторы слёзных точек. Но из-за пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 этого сделать не удалось. В июне 2021 г. пациент вновь обратился с жалобами на резкое покраснение, «туман» перед левым глазом, сопровождающееся наличием парестезии всей левой половины лица, правой руки и ноги. При осмотре было обнаружено: выраженная смешанная инъекция глазного яблока, персистирующий обширный эпителиальный дефект с полной анестезией роговицы (рис. 4. 5).

 

Рис. 4. Биомикроскопия роговицы: обширный персистирующий эпителиальный дефект в оптической и параоптической зонах

Fig. 4. Biomicroscopy of the cornea: extensive persistent epithelial defect in the optical and paraoptic zones

 

Рис. 5. Биомикроскопия роговицы. Окраска флюоресцеином

Fig. 5. Corneal biomicroscopy. Fluorescein staining

 

Учитывая патологические изменения, был поставлен диагноз НТК II стадии. Установлена мягкая контактная линза, назначены антисептические препараты, нестероидные противовоспалительные средства, частая инстилляция лубрикантов. Через 1 нед. было выявлено значительное улучшение состояния роговицы — заживление эрозии роговицы. После снятия мягкой контактной линзы у пациента наблюдались только точечные дефекты эпителия, характерные для I стадии НТК.

ОБСУЖДЕНИЕ

В 2018 г. H. Dua была предложена новая клиническая классификация (табл. 2) [2, 11].

 

Таблица 2. Классификация нейротрофической кератопатии с учётом чувствительности

Table 2. Classification of neurotrophic keratopathy with consideration of corneal sensitivity

Стадия	Клинические проявления
I	Изменения в пределах эпителиального слоя без эпителиального дефекта: неоднородность эпителия, нестабильность слёзной плёнки и гипо- или анестезия роговицы в одном или более квадрантов
II	Эпителиальный дефект без вовлечения стромы: персистирующий эпителиальный дефект с гипо- или анестезией роговицы
III	Вовлечение стромы: от центральной язвы до лизиса, приводящего к перфорации с гипо- или анестезией роговицы

 

Благодаря современным инструментальным методам исследования появилась возможность визуализировать и анализировать in vivo гистологическое строение роговицы, что играет важную роль в дифференциальной диагностике различной её патологии. Поэтому многие исследователи предлагают классификацию различных нозологий, ориентируясь на результаты конфосканирования роговицы [12, 13].

В 2018 г. L. Mastropasqua и соавт. [14] предложили новую классификацию стадий НТК, основанную на конфосканировании роговицы, где указана плотность суббазального нервного сплетения и общее количество нервных волокон (табл. 3). В данной классификации также учитывается чувствительность роговицы.

 

Таблица 3. Клиническая классификация нейротрофической кератопатии [14]

Table 3. Clinical classification of neurotrophic keratopathy [14]

Стадия	Биомикроскопические данные	Чувствительность роговицы	Плотность суббазального нервного сплетения, мкм/мм2	Общее количество нервных волокон на мм2
1А	Точечное прокрашивание флюоресцеином эпителия роговицы	Возможна гипестезия	≥5	≥1
1B	Точечное прокрашивание флюоресцеином эпителия роговицы	Возможна гипестезия	≤5	≤1
2А	Эпителиальный дефект с гладкими и закругленными краями	Гипестезия или анестезия всей роговицы	≥3	≥0,5
2B	Эпителиальный дефект с гладкими и закруглёнными краями	Гипо- или анестезия	≤3	≤0,5
3А	Поверхностная стромальная язва. Интончение стромы на ≤50 % всей толщины роговицы	Анестезия	–	–
3В	Поверхностная стромальная язва. Интончение стромы на ≥50 % всей толщины роговицы	Анестезия	–	–

 

Согласно новым классификациям нами был поставлен диагноз нейротрофической кератопатии I стадии данному пациенту и назначено соответствующее лечение.

На протяжении всего периода наблюдения пациентов с НТК мы столкнулись с тем, что состояние роговицы во многом зависит от общего состояния и сопутствующей патологии. Принципы лечения НТК отличаются в зависимости от стадии заболевания (табл. 4) [2, 15–19].

 

Таблица 4. Лечение нейротрофической кератопатии по стадиям [2]

Table 4. Treatment of neurotrophic keratopathy according to stages [2]

Стадия	Лечение
I	Отмена препаратов, содержащих консерванты!!! Противовоспалительная терапия при наличии признаков воспаления (нестероидные противовоспалительные средства могут быть токсичны). Назначение лубрикантов!!! Установка обтураторов слёзных точек. Удаление повреждённого эпителия. Коррекция аномалий положения век
II	При присоединении инфекции назначают антибиотики (без консервантов). NTGF (нейротрофический фактор роста). При вероятности расплавления — цитрат/тетрациклин/макролиды. Q10 co-enzyme. Cacicol20/RGTA (технология регенерирующих агентов). Аутогемотерапия (плазма, обогащённая тромбоцитами, инстилляция аутосыворотки). Аутоконъюнктивальная пластика
III	Трансплантация амниотической мембраны (можно сочетать с тарзорафией). Конъюнктивальная пластика. NTGF (нейротрофический фактор роста). Кератопластика. Невротизация роговицы. При перфорации: Акрилатный и фибриновый клей [20]

 

Необходимо отметить, что основным в лечении пациентов с НТК является отмена препаратов, содержащих консерванты, назначение частых инстилляций лубрикантов без консервантов. При II стадии НТК и признаках присоединения вторичной бактериальной инфекции возможно назначение глазных капель с антибиотиками. Аутогемотерапия также получила широкое распространение в лечении НТК. Возможно проведение аутоконъюнктивопластики, но эта операция приводит к значительному снижению зрительных функций. При III стадии НТК рекомендуется использование инстилляции препарата, содержащего нейротрофический фактор роста, который во многих странах, в том числе и в Российской Федерации, недоступен в настоящее время. Хирургическое лечение при НТК III стадии включает: трансплантацию амниотической мембраны, послойную и сквозную кератопластику и невротизацию роговицы, которая является длительной дорогостоящей сложной операцией, выполняемой совместно с нейрохирургами, применение цианакрилатного клея [20].

В данном клиническом случае мы не наблюдали присоединения вторичной инфекции. Удалось купировать нейротрофический процесс при помощи частых инстилляций лубрикантов при I стадии НТК и ношением мягкой контактной линзы при развитии II стадии НТК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, для постановки диагноза НТК важен сбор анамнеза, выявление сопутствующей соматической патологии, что может быть ключевым моментом для уточнения диагноза и вовремя назначенной эффективной терапии.

В настоящее время в Российской Федерации и других странах проводят длительное симптоматическое лечение пациентов с НТК, так как отсутствуют этиотропные препараты. В некоторых случаях НТК требуется назначение системной терапии, в зависимости от этиологических факторов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Об авторах

Мэгги Бежановна Эзугбая

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: maggie-92@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0421-1804

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, 197022, Санкт-Петербург, Ул. Льва Толстого, 6-8

Сергей Юрьевич Астахов

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: astakhov73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0777-4861
SPIN-код: 7732-1150

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Инна Александровна Рикс

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: riks0503@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5187-1047
SPIN-код: 4297-6543

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Санасар Сурикович Папанян

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: Dr.papanyan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3766-2211
SPIN-код: 9794-4692

кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог клиники офтальмологии

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Рафик Бутаба

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: boutabarafik@yahoo.fr
ORCID iD: 0000-0002-3700-8255

клинический ординатор кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Юлия Геннадьевна Михальченко

Клиника «Скандинавия», ООО «АВА-ПЕТЕР»

Email: erisod29@mail.ru

врач-офтальмолог

Россия, Санкт-Петербург

Алексей Романович Якушенко

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Email: yakushenkoalex@yandex.ru

студент 6-го курса

Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8

Список литературы

Дополнительные файлы