О новом подходе к хирургическому лечению эндотелиальной дистрофии роговицы

Полный текст

Введение

Выбор метода лечения эндотелиальной дистрофии (ЭД) роговицы всегда сложен, и, как правило, приоритет остаётся за кератопластикой. В последние годы используются различные методики послойной кератопластики, но, учитывая проблемы с донорским материалом и техническую сложность самого вмешательства, по-прежнему актуален поиск новых методов хирургического лечения ЭД.

Актуальность

ЭД Фукса встречается в среднем у 4–4,5 % пациентов старше 50 лет [3, 17]. Анализ немногочисленных данных литературы по исследованию заболеваемости ЭД в РФ показал, что распространённость данного заболевания среди пациентов с катарактой составляет 4,1 % (по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения) [1]. В течение последних лет появились сообщения о восстановлении прозрачности роговицы после случайного десцеметорексиса (ДР) или после неприлегания эндотелиальной мембраны после задней кератопластики.

Историческая справка

Впервые R.E. Braunstein et al. в 2003 г. сообщили о восстановлении прозрачности роговицы, уменьшении центральной толщины роговицы (ЦТР) и повышении остроты зрения после операции больной, у которой во время факоэмульсификации (ФЭ) произошло незапланированное удаление десцеметовой мембраны (ДМ) диаметром около 5,0 мм [8]. D.V. Patel et al. [21] описали нарастание плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) у 90-летней пациентки после незапланированного ДР диаметром 6,0 мм. Через 9 месяцев после операции острота зрения у пациентки составила 0,4; ПЭК — 934 ± 69 кл/мм2. Аналогичные клинические случаи, но с более короткими сроками наблюдения описали T. Zvi et al. в 2005 г. [26], J.C. Pan et al. и S.L. Watson et al. в 2006 г. [20, 23], S.Y. Choo в 2010 г. [9]. Клинический случай с самым длительным сроком наблюдения (16 лет) представил Steven B. Koening в 2013 г. [15]. Все авторы пришли к выводу, что после ДР эндотелиальные клетки (ЭК) имеют способность мигрировать с периферии в центр роговицы. Этим и объясняется восстановление прозрачности роговицы и повышение зрительных функций у пациентов.

В последние годы появились сообщения о восстановлении прозрачности роговицы при неприлегании эндотелиального трансплантата, и даже после его удаления [5, 11, 18, 24, 25].

R.D. Shah et al. из университета Эмори [22] выполнили «запланированный» центральный ДР. Через 6 месяцев прозрачность роговицы восстановилась и коррегированная острота зрения (КОЗ) составила 0,3.

D. Moloney et al. [19] сделали вывод, что ДР без кератопластики является эффективным методом лечения и зрительной реабилитации больных с ЭД.

Все авторы подобных публикаций рекомендуют долгосрочные исследования с большими выборками пациентов для определения чётких показаний к выполнению ДР. Предполагается, что важную роль в эффективности ДР играют молодой возраст пациента и хорошее морфологическое состояние эндотелиальных клеток периферической части роговицы.

В литературе также имеются сообщения о неэффективности ДР без пересадки эндокератотрансплантата, при этом многие авторы не рекомендуют данный метод как способ лечения ЭД [6, 10, 12, 13].

В отечественной литературе нам не удалось найти публикации по проведению запланированного ДР больным с ЭД. В системе PubMed с ключевыми словами cornea, spontaneous clearance, descemetorhexis, Fuchs dystrophy на сентябрь 2017 г. было обнаружено десять публикаций [4, 6, 7, 12–14, 16, 18, 19, 22], в которых описывается всего 47 случаев запланированного ДР. Таким образом, в настоящее время не существует окончательного мнения об эффективности данной методики для лечения ЭД.

В нашем клиническом случае мы представили опыт успешного лечения ЭД с помощью запланированного изолированного ДР и последующего коллагенового кросслинкинга (ККЛ).

В марте 2017 г. в клинику офтальмологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» поступила женщина 61 года для планового хирургического лечения катаракты с жалобами на постепенное ухудшение зрения обоих глаз с 2013 г.

При поступлении: некоррегированная острота зрения правого глаза составляла 0,1; с максимальной коррекцией — 0,3; внутриглазное давление (ВГД) правого глаза — 11 мм рт. ст. Некоррегированная острота зрения левого глаза составляла 0,15; с максимальной коррекцией — 0,3; ВГД левого глаза — 12 мм рт. ст. (ВГД всегда измерялось с помощью прибора I-care).

При биомикроскопии обоих глаз — отёк стромы и мелкие буллы эпителия в оптической зоне роговицы (OD > OS), периферия роговицы прозрачная. Передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная, зрачок круглый, в центре, диаметром 3,0 мм, реакция на свет живая. Помутнения в кортикальных слоях и в ядре хрусталика. Глазное дно без особенностей.

Центральная толщина роговицы (ЦТР): OD — 753 мкм, OS — 602 мкм.

Достоверно оценить на правом глазу ПЭК роговицы было невозможно из-за выраженного отёка стромы и булл эпителия.

Диагноз: «Начальная катаракта, эндотелиальная дистрофия Фукса IIIа стадии (по авторской классификации) [2] обоих глаз».

03.03.2017 на правом глазу выполнена ФЭ с имплантацией ИОЛ по стандартной методике.

При выписке: острота зрения правого глаза составила 0,1 н/к, ВГД правого глаза — 10 мм рт. ст.

В раннем послеоперационном периоде определялись выраженные складки десцеметовой оболочки, отёк стромы и множественные буллы эпителия в оптической зоне роговицы. Передняя камера глубже средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Зрачок круглый, в центре, диаметром 3,0 мм. Положение ИОЛ правильное. Рефлекс с глазного дна ослаблен из-за состояния роговицы.

В течение 1,5 месяца проводилось стандартное послеоперационное лечение в комбинации с терапией, направленной на улучшение состояния роговицы, что, однако, не привело к существенному улучшению.

В конце апреля этого же года было принято решение оперировать пациентку по собственной методике — первым этапом изолированный ДР, затем ККЛ (уведомление о регистрационном номере и дате регистрации — заявка на патент № 2017111112, дата приоритета 03.04.2017).

При поступлении: острота зрения правого глаза составила 0,1 н/к, ВГД правого глаза — 10 мм рт. ст.

При биомикроскопии правого глаза сохранялись выраженные складки десцеметовой оболочки, отёк стромы и множественные буллы эпителия в оптической зоне роговицы, периферия прозрачная (рис. 1).

 

Рис. 1. Роговица правого глаза

 

ЦТР правого глаза — 767 мкм (рис. 2). При конфосканировании ЭК в центральной зоне роговицы не визуализируются.

 

Рис. 2. Кератотопография роговицы и пахиметрия

 

18.04.2017 на правом глазу был выполнен центральный ДР диаметром 5,0 мм.

На рис. 3 представлено состояние роговицы правого глаза через два дня после ДР.

 

Рис. 3. Роговица после десцеметорексиса

 

Острота зрения правого глаза — 0,3 н/к, ВГД — 11 мм рт. ст. ( измерения с помощью прибора I-care).

Наблюдались выраженный отёк и грубые складки глубоких слоёв стромы, множественные мелкие буллы эпителия в оптической зоне, прозрачная периферия с усиленным за счёт отёка рисунком эндотелия, край ДР не визуализируется. Глубжележащие отделы без динамики.

Пациентку осматривали каждые 7 дней (рис. 4).

 

Рис. 4. Роговица через 2 недели после коллагенового кросслинкинга

 

Через 2 недели после ДР был выполнен ускоренный ККЛ (интенсивность — 9 Вт/см2, время облучения — 10 минут).

На 14-й день после ККЛ у больной острота зрения составила 0,3 н/к, ЦТР — 546 мкм; уменьшился отёк стромы, стало меньше булл, визуализируется край ДР (рис. 5, 6).

 

Рис. 5. Роговица (стрелками указан край десцеметорексиса)

 

Рис. 6. Оптическая когерентная томограмма переднего отрезка (стрелками указан край десцеметорексиса)

 

Через месяц после ККЛ острота зрения на правом глазу составила 0,5 н/к (на рис. 7 представлен внешний вид роговицы). При конфосканировании обнаружены единичные эндотелиальные клетки в зоне ДР (рис. 8). По прошествии 4,5 месяца после операций выявлено полное восстановление прозрачности роговицы, острота зрения без коррекции составила 1,0 Em, ЦТР — 553 мкм, в центре ПЭК — 1546 кл/мм2 (рис. 9–11).

 

Рис. 7. Роговица (стрелками указан край десцеметорексиса)

 

Рис. 8. Конфокальная микроскопия эндотелиальных клеток (видны единичные эндотелиальные клетки)

 

Рис. 9. Конфокальная микроскопия эндотелиальных клеток 1546 кл/мм2 (а); морфологические особенности эндотелиальных клеток при конфосканировании (b)

 

Рис. 10. Роговица правого глаза (стрелками указан край десцеметорексиса)

 

Рис. 11. Кератотопография роговицы и пахиметрия

 

Заключение

В условиях дефицита донорских тканей ДР с последующим ККЛ, возможно, избавит часть пациентов от необходимости оперативных вмешательств с использованием кадаверных тканей. Несмотря на то что механизм реэндотелизации и миграции эндотелия не вполне понятен, рассмотренный клинический случай свидетельствует о том, что данная хирургическая методика может приводить к восстановлению прозрачности роговицы за счёт появления морфологически неизменных клеток эндотелия в зоне ДР.

Изолированный ДР с последующим ККЛ представляют собой хорошо воспроизводимое, высокотехнологичное и, самое главное, хорошо контролируемое хирургическое вмешательство, что является важным фактором для внедрения в широкую клиническую практику.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Об авторах

Сергей Юрьевич Астахов

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: astakhov73@mail.ru

д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Инна Александровна Рикс

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: riks0503@yandex.ru

канд. мед. наук, ассистент кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Санасар Сурикович Папанян

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: dr.papanyan@yandex.ru

аспирант кафедры офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Сергей Александрович Новиков

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: serg2705@yandex.ru

д-р мед. наук, профессор, кафедра офтальмологии с клиникой

Россия, Санкт-Петербург

Георгий Зурабович Джалиашвили

ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: zurabych@yandex.ru

врач-офтальмолог высшей категории, клиника офтальмологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы