Single step laser procedures combined technology in the treatment algorithm of advanced primary open-angle glaucoma stage after surgery

Full Text

В современной структуре первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) её далекозашедшая стадия составляет не менее 42 %, что свидетельствует о достаточно широком распространении и позднем выявлении заболева ния [5].

На сегодняшний день наиболее эффективными методами лечения III стадии ПОУГ считаются хирургические технологии, в частности операции непроникающего типа, в ходе которых фильтрацию внутриглазной жидкости (ВГЖ) осуществляют через сформированную во время операции трабекуло-десцеметовую мембрану (ТДМ). При этом в далекозашедшей стадии оперированной ПОУГ послеоперационные рецидивы гипертензии и отсутствие компенсации офтальмотонуса наступают гораздо раньше, чем при начальных стадиях заболевания (в среднем от 1 до 6 месяцев), что во многом объясняется дистрофическими и склеротическими изменениями в структурах угла передней камеры (УПК) оперированного глаза. По данным ультразвуковой биомикроскопии эти изменения обусловлены функциональной несостоятельностью ТДМ, проявляющейся в увеличении её толщины и акустической плотности, а также отложением на неё и в хирургически сформированных путях оттока ВГЖ псевдоэксфолиаций и гранул пигмента [1, 9].

Для усиления фильтрации ВГЖ в этих случаях с помощью лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) формируют отверстие в ТДМ, что повышает эффективность хирургического лечения до 88,6–97 % [1, 4]. Однако при неэффективности или недостаточной эффективности ДГП приходится прибегать к повторным хирургическим вмешательствам [8].

Согласно данным литературы в глазах с оперированной ПОУГ фильтрация ВГЖ осуществляется в 34 % за счёт ТДМ и в 66 % — за счёт трабекулярной сети (ТС) УПК глаза [10]. Поэтому рецидив повышения офтальмотонуса после непроникающей хирургии ПОУГ авторы нередко связывают с наличием ретенции оттоку ВГЖ на уровне ТС УПК в результате отложения пигмента и псевдоэксфолиаций в межтрабекулярных щелях и в хирургически сформированной интрасклеральной полости (ИСП) [6].

Для эвакуации пигментированных клеток из ТС УПК при ПОУГ в МНТК «Микрохирургия глаза» разработана методика селективной лазерной активации трабекулы (СЛАТ), в ходе которой осуществляется селективное воздействие лазерной энергии исключительно на пигментные клетки, расположенные в ТС УПК, что способствует очищению межтрабекулярных щелей и позволяет снижать офтальмотонус на 4–8 мм рт. ст. [3, 7].

В настоящее время СЛАТ успешно применяют в качестве самостоятельного вмешательства или в комбинации с гипотензивной терапией при лечении пациентов с начальной и развитой стадиями неоперированной ПОУГ с наличием выраженной пигментации ТС УПК и отсутствием нормализации офтальмотонуса, а также в аналогичных случаях в тех же стадиях ПОУГ после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с последующим проведением ДГП [6, 7].

Что касается далекозашедшей стадии неоперированной ПОУГ, то имеющиеся результаты указывают на недостаточную эффективность как самостоятельного использования СЛАТ, так и в комбинации с гипотензивной терапией, что подтверждается достижением нормализации офтальмотонуса в этих случаях к 1-му году наблюдения лишь в 19 % [7].

Данных об эффективности одномоментной комбинации СЛАТ с ДГП у пациентов с далекозашедшей стадией оперированной ПОУГ при отсутствии нормализации офтальмотонуса, выраженной пигментации ТС УПК и наличии псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС)в доступной литературе нами не найдены, что и определило цель настоящего исследования.

Цель — оценить эффективность комбинированной технологии одномоментного проведения ДГП и модифицированной СЛАТ у пациентов с далекозашедшей стадией оперированной ПОУГ при отсутствии нормализации офтальмотонуса, выраженной пигментации структур УПК и наличии ПЭС.

Материал и методы

Обследовано 150 пациентов (150 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ, наличием выраженной пигментации структур ТС УПК и ПЭС 2-й стадии после НГСЭ [2]. Возраст больных варь ировал в диапазоне 43–74 года. Во всех случаях в среднем через 9,5 ± 2,2 месяца после НГСЭ было зафиксировано повышение ВГД по Маклакову до 28,04 ± 4,6 мм рт. ст.

Всем пациентам было проведено лазерное лечение. В зависимости от его вида пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 95 пациентов (95 глаз), которым проводили одномоментное комбинированное лазерное лечение, состоящее из ДГП и модифицированной СЛАТ (патент РФ № 2576811). Контрольную группу составили 55 пациентов (55 глаз), у которых применяли классическую методику лазерной ДГП.

Во всех случаях до и после лазерного лечения в сроки 1 сутки, 1, 3, 6 месяцев, 1 и 2 года выполняли стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, периметрию, гониоскопию, тонометрию, тонографию и оптическую когерентную томографию (ОКТ) операционной зоны на приборе OCT Visantae (Carl Zeiss Meditek). В ходе ОКТ определяли высоту фильтрационной подушки (ФП), толщину и профиль ТДМ, высоту интрасклеральной полости (ИСП) и наличие в ней включений.

Методики лазерных вмешательств заключались в следующем.

После максимального сужения зрачка и открытия УПК с помощью инстилляций 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида и трёхкратной эпибульбарной анестезии 0,4 % раствора инокаина на роговицу устанавливали трёхзеркальную линзу Гольдмана. Пациентам основной группы на первом этапе проводили модифицированную селективную лазерную активацию трабекулы (МСЛАТ) наносекундным Nd-YAG лазером длиной волны 532 нм, с диаметром пятна 400 мкм и мощностью 0,7–1,2 мДж. В верхнем сегменте на ТС УПК плотно наносили перекрывающие друг друга лазерные импульсы по дуге окружности 60–70° с ТДМ в середине дуги, сначала в одну, а затем в обратную сторону, при этом суммарное количество импульсов в обе стороны составляло 70–80. Далее проводили ДГП с помощью Nd-YAG лазера длиной волны 1064 нм, диаметром пятна 50 мкм, мощностью 2,4–4,5 мДж. В ходе операции наносили 4–19 импульсов до появления пузырьков газа и обратного тока жидкости.

Пациентам контрольной группы выполняли только ДГП по вышеописанной методике.

Все статистические расчёты осуществляли с помощью IBM SPSS Statistics 22. Значения считали достоверными при p < 0,05.

Результаты

До лазерных вмешательств острота зрения у пациентов обеих групп составляла в среднем 0,52 ± 0,3, поля зрения соответствовали далекозашедшей стадии ПОУГ, ВГД — 28,04 ± 4,6 мм рт. ст., Ро — 26,65 ± 6,4 мм рт. ст., С — 0,12 ± 0,03 мм/мин/мм рт. ст. Гониоскопически во всех случаях УПК был открыт, средней ширины, пигментация структур ТС была выраженной, на всех структурах УПК отмечали отложение псевдоэксфолиативного материла (ПЭМ). На 12 часах визуализировали ТДМ в виде полупрозрачного прямоугольника с наложениями гранул пигмента и ПЭМ в виде россыпи (рис. 1).

 

Рис. 1. Гониоскопическая картина до лазерной операции: угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация структур трабекулярной сети выраженная, отложение псевдоэксфолиативного материала на всех структурах угла передней камеры. На 12 часах визуализируется трабекуло-десцеметовая мембрана в виде полупрозрачного прямоугольника с наложениями в виде россыпи гранул пигмента и псевдоэксфолиативного материала

 

На сканограммах OКT определяли уплотнение и снижение высоты ФП и ИСП, при этом в 26,6 % случаев ИСП была щелевидная, в 61,5 % — частично заполнена включениями. ТДМ во всех глазах была тонкая, оптически плотная и в 64,6 % случаев проминировала в ИСП.

Все лазерные операции были выполнены без осложнений. Всем пациентам в течение первых пяти дней после операции назначали нестероидные противовоспалительные препараты (Sol. Indomethacini 0,1 % по 1 капле 3 раза в день).

На 1-е сутки после лазерных вмешательств ВГД в основной группе в среднем составило 13,98 ± 3,5 мм рт. ст., в контроле — 14,47 ± 3,2 мм рт. ст. (p < 0,05). Во всех случаях гониоскопически определяли перфорационное отверстие на ТДМ, пигментация структур ТС УПК оставалась на исходном уровне, при этом у пациентов основной группы отмечали уменьшение наложений ПЭМ в зоне проведённой МСЛАТ.

К 1-му месяцу послеоперационного периода ВГД в глазах основной группы в среднем составило 15,67 ± 3,7 мм рт. ст., Ро — 13,85 ± 3,5 мм рт. ст., С — 0,27 ± 0,06 мм3/мин/мм рт. ст., в контроле соответственно 18,73 ± 3,3 мм рт. ст., 17,41 ± 3,3 мм рт. ст., 0,16 ± 0,07 мм3/мин/мм рт. ст. (p < 0,05). Гониоскопическая картина у пациентов контрольной группы оставалась прежней. В основной группе фиксировали максимальное равномерное очищение зоны лазерного вмешательства от гранул пигмента и ПЭМ, перфорационное отверстие на ТДМ сохранялось во всех случаях.

По данным OКT в глазах обеих групп регистрировали увеличение высоты ФП и ИСП, более выраженное в основной группе. Кроме того, в 75,7 % глаз основной группы и 60 % глаз контроля определяли ячеистую структуру ФП с наличием в ней микрополостей. В основной группе у пяти пациентов (4,8 %) в ИСП визуализировали включения низкой оптической плотности, располагавшиеся пристеночно, в то время как в контроле аналогичные включения имели большую оптическую плотность и отмечались в 40 % случаев.

К 3-му месяцу наблюдения ВГД в основной группе в среднем составляло 15,6 ± 3,2 мм рт. ст., Ро — 14,39 ± 3,8 мм рт. ст., С — 0,26 ± 0,07 мм3/ мин/мм рт. ст.,
в конт роле соответственно 18,33 ± 2,7 мм рт. ст., 17,03 ± 2,8 мм рт. ст., 0,16 ± 0,09 мм3/мин/мм рт. ст. (p < 0,05). При гониоскопическом исследовании в глазах основной группы по-прежнему определяли зону МСЛАТ в виде депигментированного участка трабекулы, максимально очищенного от ПЭМ. В контроле пигментация ТС УПК оставалась выраженной с обильным отложением ПЭМ как на структурах ТС, так и в операционной зоне НГСЭ на ТДМ.

Параметры ФП и ИСП в глазах основной группы по данным OКT оставались аналогичными таковым в предыдущий срок наблюдения. В контроле отмечали снижение указанных параметров, сопровождавшееся уплотнением структуры ФП, снижением высоты ИСП и появлением в её просвете большего количества включений.

Через 6 месяцев после лазерных вмешательств ВГД в основной группе составило 16,7 ± 2,3 мм рт. ст., Ро — 14,3 ± 3,8 мм рт. ст., С — 0,27 ± 0,08 мм3/мин/мм рт. ст., в контроле соответственно 18,7 ± 1,7 мм рт. ст., 17,8 ± 2,3 мм рт. ст., 0,17 ± 0,08 мм3/мин/мм рт. ст. (p < 0,05).

Гониоскопически в основной группе зона МСЛАТ сохранялась депигментированной и максимально очищенной от ПЭМ, в то время как в контроле пигментация оставалась выраженной, на структурах ТС и в зоне НГСЭ на ТДМ определяли обильное отложение ПЭМ.

На OКT отмечали сохранность параметров хирургически сформированных путей оттока (ХСПО) в обеих группах с увеличением количества включений в ИСП в контроле.

Необходимо отметить, что на данном сроке наблюдения у трёх пациентов контрольной группы (5,4 %) диагностировали повышение ВГД до 23 ± 1,2 мм рт. ст., в связи с чем им была назначена гипотензивная терапия (аналоги простагландинов — Sol. Latanoprosti 0,005 % по 1 капле 1 раз в день). На ОКТ определяли снижение высоты ФП и ИСП соответственно до 0,25 ± 0,02 и 0,19 ± 0,01 мм, при этом включения занимали практически весь просвет ИСП.

Через год после лазерного лечения ВГД в основной группе составило 16,9 ± 2,4 мм рт. ст., Ро — 14,6 ± 2,6 мм рт. ст.,
С — 0,24 ± 0,08 мм3/мин/мм рт. ст., в контроле соответственно 18,9 ± 2,5 мм рт. ст., 18,0 ± 2,7 мм рт. ст., 0,17 ± 0,08 мм3/мин/мм рт. ст. (p < 0,05).

На сканограммах ОКТ отмечали незначительное снижение параметров ФП и ИСП в основной группе при сохранности этих параметров, а также увеличении количества и акустической плотности включений в просвете ИСП в контрольной группе.

Гониоскопически у пациентов обеих групп визуализировали перфорационное отверстие в ТДМ. При этом в основной группе определяли побледнение зоны МСЛАТ с уменьшением наложений ПЭМ, тогда как в контроле сохранялась выраженная пигментация структур УПС с выраженными наложениями ПЭМ.

У четырёх пациентов контрольной группы (2,2 %) в данный срок наблюдения было зарегистрировано повышение ВГД до 25 мм рт. ст., сопровождавшееся спадением ИСП и уплотнением ФП. Этим пациентам было проведено повторное хирургическое вмешательство.

Через 2 года после лазерных операций ВГД в основной группе составило 18,0 ± 3,2 мм рт. ст., Ро — 15,3 ± 4,1 мм рт. ст., С — 0,24 ± 0,07 мм3/мин/мм рт. ст.,
в контроле соответственно 19,0 ± 2,2 мм рт. ст., 18,5 ± 3,1 мм рт. ст., 0,16 ± 0,07 мм3/мин/мм рт. ст. (p < 0,05).

По данным гониоскопии в глазах обеих групп чётко визуализировали перфорационное отверстие в ТДМ, при этом в основной группе в зоне МСЛАТ отмечали незначительное увеличение отложения гранул пигмента и ПЭМ, а также стушёванность границ зоны МСЛАТ, в контроле — выраженную пигментацию структур УПК (рис. 2).

 

Рис. 2. Гониоскопическая картина через 2 года после лазерной операции: а — в основной группе определяются чёткие границы зоны модифицированной селективной лазерной активации трабекулы в виде побледнения структур угла передней камеры; b — в контрольной группе отмечается выраженная пигментация структур угла передней камеры, наложения псевдоэксфолиативного материала сохраняются

 

Анализ сканограмм ОКТ в глазах основной группы свидетельствовал о незначительном уменьшении высоты ФП и ИСП, а также наличии в ИСП небольшого количества пристеночных включений невысокой акустической плотности. В контроле сохранялась тенденция к уплотнению ФП, уменьшению её высоты, дальнейшему спадению ИСП и увеличению в её просвете количества включений (рис. 3).

 

Рис. 3. Оптическая когерентная томография зоны антиглаукомной операции через 2 года после лазерной операции: а — пациент М., основная группа. Визуализируется низкой оптической плотности фильтрационная подушка высотой 0,43 мм. Интрасклеральная полость выражена, высота 0,37 мм, отмечается незначительное количество включений низкой оптической плотности, расположенных пристеночно; b — пациент К., контрольная группа. Визуализируется средней оптической плотности фильтрационная подушка высотой 0,33 мм. Интрасклеральная полость щелевидная, практически полностью заполнена включениями высокой оптической плотности

 

Сводные данные о параметрах ХСПО до и после лазерных вмешательств представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Динамика параметров хирургически сформированных путей оттока по данным оптической когерентной томографии Visantae

Table 1. Surgically formed outflow paths dimension dynamics according to OCT Visantae

Срок	Фильтрационная подушка, мм		Интрасклеральная полость, мм		Трабекуло-десцеметовая мембрана, мм		Включения в интрасклеральной полости, %
	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа	Основная группа	Контрольная группа
До операции	0,36 ± 0,14		0,12 ± 0,12		0,08 ± 0,02		60
1 месяц	0,46 ± 0,1	0,39 ± 0,06	0,41 ± 0,3	0,29 ± 0,1	Перфорирована		5,5	40
3 месяца	0,45 ± 0,1	0,38 ± 0,06	0,38 ± 0,2	0,28 ± 0,09	Перфорирована		6,6	48,8
6 месяцев	0,44 ± 0,09	0,37 ± 0,08	0,34 ± 0,1	0,28 ± 0,09	Перфорирована		11,4	50,9
1 год	0,42 ± 0,09	0,37 ± 0,05	0,34 ± 0,1	0,27 ± 0,09	Перфорирована		15,7	58,2
2 года	0,41 ± 0,06	0,36 ± 0,04	0,33 ± 0,1	0,25 ± 0,07	Перфорирована		17,9	74,5
Примечание: p < 0,05

 

Выводы

1. Комбинированная технология одномоментного проведения лазерной ДГП и МСЛАТ у пациентов с далекозашедшей стадией оперированной ПОУГ с выраженной пигментацией структур УПК и наличием ПЭС оказывает более выраженный гипотензивный эффект при отсутствии нормализации офтальмотонуса после непроникающей хирургии глаукомы в сравнении с классической ДГП.
2. Одномоментное проведение ДГП и МСЛАТ способствует увеличению лёгкости оттока внутриглазной влаги не только за счёт ХСПО, но и вследствие максимального очищения ТС УПК у пациентов с выраженной пигментацией и наложениями ПЭМ на структурах УПК глаза.
3. Одномоментное проведение ДГП и МСЛАТ способствует более длительной сохранности параметров ФП и ИСП, а также уменьшению количества включений в ИСП в сравнении с ДГП.

About the authors

Eleonora R. Tumanyan

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: ivashchenko.ekaterina@gmail.com

MD, DMedSc, Нead of the Scientific and Educational Center

Russian Federation, Moscow

Tatyana S. Lyubimova

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: ivashchenko.ekaterina@gmail.com

MD, PhD, Department of Surgical Treatment of Glaucoma

Russian Federation, Moscow

Elena E. Kozlova

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: ivashchenko.ekaterina@gmail.com

Ophthalmologist, Department of Surgical Treatment of Glaucoma

Russian Federation, Moscow

Irina N. Shormaz

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: ivashchenko.ekaterina@gmail.com

MD, Ophthalmologist

Russian Federation, Moscow, Russia

Ekaterina V. Ivashchenko

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: ivashchenko.ekaterina@gmail.com

MD, Ophthalmologist, Postgraduate Student

Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files