Cyclodestructive interventions in refractory glaucoma treatment: history, reality, perspectives

Full Text

Проблема глаукомы — одна из наиболее актуальных в офтальмологии. Неcмотря на успехи, достигнутые в медикаментозном, лазерном и хирургическом лечении этого заболевания, процент слепоты и слабовидения в мире остаётся стабильно высоким [1].

В наcтоящее время, по данным Международного агентства по профилактике слепоты (IAPB), глаукома занимает второе место в нозологической структуре необратимой cлепоты, а количество cлепых по этой причине достигает 8 млн в мире с предполагаемым ростом до 11 млн к 2020 г. [2].

Учёные из Великобритании (Quigley H., Broman A.T., 2006) провели исследование о предполагаемой статистике заболеваемости глаукомой в мире на период 2010–2020 гг., основываясь на данных опубликованных работ, факторах риска развития заболевания и применении различных методов статистических вычислений. По их данным, заболеваемость глаукомой в мире составила 60,5 млн на 2010 г. и достигнет 79,6 млн к 2020 г. [3].

Термин «рефрактерная глаукома» (РГ) объединяет клинические формы глаукомы, характеризующиеся тяжёлым течением и устойчивостью к традиционным методам лечения [1].

В эту группу включают неоднократно безуспешно оперированную первичную глаукому, юношескую глаукому, глаукому в афакичном и псевдофакичном глазу, вторичные глаукомы (увеальная, неоваскулярная, посттравматическая и связанная с хирургическими вмешательствами), врождённую и глаукому при иридокорнеальных синдромах.

Отличительная особенность РГ заключается в выраженной фибропластической активности тканей глаза, приводящей к быстрому рубцеванию и облитерaции cоздaнных в ходе операций путей оттока водянистой влаги [4, 6].

Лечение РГ представляет собой одну из сложнейших задач современной офтальмологии [5].

Наиболее эффективным методом лечения РГ является хирургический. На современном этапе существует три основных направления в лечении РГ: циклодеструктивные вмешательства (ЦДВ), использование цитостатиков и имплантация дренажей [6]. Однако анализ научных публикаций показал, что при различных хирургических вмешательствах в лечении глаукомы, особенно в её развитой и далекозашедшей стадии, гипотензивный эффект не всегда стабилен и достаточно высок риск таких интра- и послеоперационных осложнений, как гипотония, ограничение подвижности глазного яблока, протрузия дренажа, формирование кистозной подушки, эрозия конъюнктивы, смещение импланта, гифема, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы, послеоперационная гипотония и др. [7, 9].

Попытки применения цитостатиков для пролонгирования гипотензивного эффекта, снижения рубцевания и послеоперационных осложнений не оправдали всеобщих надежд и в свою очередь сопровождались такими тяжёлыми осложнениями, как образование тонкостенной капсулы, формирование кистозной фильтрационной подушки, быстрое снижение гипотензивного эффекта [8, 11].

Различные деструктивные воздействия на цилиарное тело, которые позволяют прежде всего сохранить глаз как орган, а также достичь анальгетического и гипотензивного эффекта без вскрытия фиброзной капсулы глазного яблока, всегда привлекали внимание офтальмологов.

Впервые циклодеструкция (ЦД) как метод лечения терминальной глаукомы была предложена Н. Weve в 1933 г., использовавшим непенетрирующую диатермию для селективной деструкции цилиарных отростков. В 1936 г. А. Vogt модифицировал технологию, применяя диатермический зонд с пенетрацией склеры в 2,5–5 мм от лимба. Долгие годы эта операция была стандартной циклодеструктивной процедурой выбора. Механизм действия диатермокоагуляции заключался в воздействии на сосудисто-нервные сплетения и структуру цилиарного тела, вызывая их денервацию, частичную атрофию с последующим уменьшением выработки внутриглазной жидкости [12, 13].

Однако пенетрирующая диатермия оказалась недостаточно эффективной в плане снижения внутриглазного давления (ВГД) и давала высокий процент осложнений, наиболее грозным из которых была атрофия глазного яблока. В связи с этим метод не вошёл в широкую медицинскую практику, но продолжался поиск более эффективных и безопасных методов воздействия на цилиарное тело [14].

В 1950 г. G. Bietti предложил использовать холод в качестве циклодеструктивного элемента, а также представил первые результаты экспериментальных и клинических исследований. Поскольку циклокриотерапия была более предсказуемой и вызывала меньше осложнений, чем пенетрирующая циклодиатермия, она постепенно вытеснила последнюю технику и до недавнего времени была самой распространённой циклодеструктивной методикой лечения терминальной глаукомы. Для выполнения этой процедуры применяли аппликатор с площадкой 4 мм, охлаждаемый снегом углекислоты, которым наносили шесть аппликаций по лимбу с экспозицией 30–60 с. Воздействие холодом на цилиарное тело вызывало ишемический некроз пигментированного и непигментированного эпителия цилиарных отростков и нарушало их способность вырабатывать влагу. Процесс холодовой деструкции заканчивался атрофией плоской части цилиарного тела [15].

По данным И. Джуда (2004), в отдалённом периоде данный метод позволяет стабилизировать ВГД на уровне 27 мм рт. ст. и ниже в 37,5 % случаев, а при назначении гипотензивных капель продлить эффект удаётся только в 50 % случаев. Купирование болевого синдрома происходит примерно у 65 % пациентов [16].

После циклокриодеструкции практически во всех случаях отмечались боль, транзиторный подъём ВГД и увеит, который трудно поддавался лечению местными противовоспалительными препаратами [14]. В качестве осложнений наблюдались также снижение остроты зрения у 30–60 % больных, гифема и гемофтальм, симпатическая офтальмия, гипотония (12 %), при которой практически нельзя предотвратить атрофию глазного яблока (2006). Гипотензивный эффект также был нестойкий: только у 66 % пациентов удалось компенсировать ВГД на длительный срок [15].

В 80-е гг. активно изучались различные модификации технологии холодовой деструкции цилиарного тела. Были разработаны комбинированные методы лечения РГ в виде сочетания криопексии с другими хирургическими и лазерными антиглаукоматозными вмешательствами. Комбинированная хирургия включала создание новых путей оттока и снижение секреции внутриглазной жидкости [17].

Криопексия на ограниченном участке склеры в сочетании с фистулизирующей хирургией с использованием дренажей и без, с применением циклодиализа с различными модификациями и др. позволила несколько повысить эффективность (до 80 %, по данным разных авторов) и снизить количество осложнений после данного вида антиглаукоматозной операции [18].

Из клинически значимых осложнений раннего послеоперационного периода можно выделить гипертензию (10,9 %), экссудативную реакцию (32,6 %), гифему (26,1 %), отслойку сосудистой оболочки (6,5 %) [19].

Тем не менее из-за высокой частоты осложнений и непредсказуемости результатов криотерапии при лечении глаукомы поиск более безопасных циклодеструктивных методик не прекращался [20].

Появление технологии с использованием лазерной энергии стало важнейшим историческим этапом в лечении глаукомы. Применить свет с целью деструкции цилиарного тела предложили R. Weekers et al. (1961), впервые использовавшие ксеноновую фотокоагуляцию. Авторам не удалось продемонстрировать её преимуществ перед проникающей диатермией, но исследования продолжались [10].

Одним из преимуществ лазерных ЦДВ является их способность более точно фокусировать лучи в зоне воздействия, а также низкая абсорбция лазерной энергии тканью-передатчиком (склера), что позволяло снизить количество осложнений [22].

Для лазерной фотокоагуляции с циклодеструктивной целью предлагали рубиновый, неодимовый, аргоновый, диодный и криптоновый лазеры [23].

В начале 70-х гг. прошлого века особую популярность приобрели ЦДВ с использованием энергии Nd: YAG-лазера. Впервые данную методику применили R. Smith и M. Stain в 1969 г. [24].

Методика достаточно простая, малоинвазивная, может быть применена в амбулаторных условиях, она оказывала выраженный гипотензивный эффект, и, что не мало важно, её хорошо переносили пациенты [25, 26]. Доставка лазерной энергии осуществлялась двумя способами: бесконтактным и контактным.

Бесконтактную методику впервые применили C. Hampton, М.В. Shields в 1988 г. С помощью лазера, вмонтированного в щелевую лампу, наносили 30–40 аппликатов на 360° в 2 мм от лимба. По данным разных авторов, снижение ВГД и купирование болевого синдрома удавалось достигнуть в 65–70 % случаев. Среди осложнений были отмечены потеря остаточных зрительных функций — 4–50 %, фтизис — 6–8 %, отёк роговицы — 6 % и гифема — 0,6 % случаев [21, 27, 29].

Одна из проблем бесконтактного метода заключалась в эффекте обратного рассеивания лазерной энергии на границе «воздух – ткань», который удалось ослабить при помощи контактного метода [30].

Для контактной коагуляции использовали гибкий световод с наконечником, который прикладывали к склере для доставки лазерной энергии. Впервые в России данную методику предложили М.М. Краснов и Л.П. Наумиди в 1988 г. В ходе процедуры наносили от 16 до 40 коагулятов с экспозицией от 0,12 до 10 с в проекции цилиарного тела по всей окружности, обходя зону на 3 и 9 ч (зона расположения задних длинных цилиарных артерий). Метод зарекомендовал себя как достаточно эффективный, но всё ещё не позволял добиться стойкого гипотензивного эффекта в отдалённом периоде и избежать осложнений [31].

Помимо этого, метод не вошёл в широкую практику в отечественной медицине ввиду недостаточной технической оснащённости [32].

В начале 90-х гг. благодаря фундаментальным работам В.В. Волкова (1991, 1993) и Э.В. Бойко (2000, 2012) началось активное внедрение в клиническую практику диодного лазера для транссклеральной контактной ЦД. Транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК) зарекомендовала себя как высокоэффективная и безопасная методика, а простота в использовании и невысокие экономические затраты позволили широко использовать данную технологию и в настоящее время [26].

Существуют различные способы доставки лазерной энергии к ткани-мишени: транспупиллярный, эндоскопический и транссклеральный [33].

Транспупиллярную ЦФК проводят аргоновым лазером с энергией 700–1000 мВ и длительностью каждого воздействия 0,1 с. Величину необходимой энергии подбирают соответственно степени побледнения ткани. Цилиарные отростки визуализируют посредством непрямой гониоскопии с помощью линзы Гольдмана, склерального вдавления и при наличии большой иридэктомии, широкой передней синехии или аниридии, смещающей радужку кпереди. Клинические наблюдения показали, что, хотя транспупиллярная лазерная ЦФК может применяться как хирургический метод у ряда больных, результаты её непредсказуемы. Не редко возникают такие осложнения, как ириты, иридоциклиты, гифемы, круговые задние синехии [34]. Сложность визуализации цилиарных отростков не позволила методу войти в широкую клиническую практику [28, 36].

Эндоскопическую ЦФК впервые стали применять в начале 90-х гг. Для данной технологии используют диодный лазер длиной волны 810 нм. Она может быть проведена двумя способами.

1. Интраокулярная ЦФК с эндоскопической визуализацией: необходимы дополнительные эндоскопические зонды с источником света и видеокамерой, позволяющей визуализировать цилиарное тело на экране в режиме реального времени. Зонды вводят интраокулярно через фиброоптику 18–20 G [37, 38].
2. Интравитреальная ЦФК с транспупиллярной визуализацией: использование данного метода возможно при проведении ленсэктомии или витрэктомии через pars plana [35, 40]. По данным разных авторов, эффективность эндоскопической ЦД составляет от 17 до 82 % [41–45]. Среди осложнений методики описаны гемофтальм, гипотония, отслойка сосудистой оболочки, снижение зрения [46]. Широкое применение эндоскопической ЦФК затруднено ввиду технической сложности метода. Однако некоторые авторы считают методику перспективной для лечения пациентов с высокими зрительными функциями вследствие меньшей травматичности воздействия лазера на ткани цилиарного тела [39].

Известны также методы транссклерального воздействия на цилиарное тело вакуумом (пневмоциклодеструкция) и ультразвуковыми волнами (УЗ ЦФК).

В основе пневмоциклодеструкции лежит идея механического разрушения ткани цилиарного тела с помощью отрицательного давления. Для этого могут быть использованы такие инструменты, как вакуумная помпа микрокератома и вакуумное кольцо, применяемые при рефракционных операциях. Под местной инстилляционной анестезией на глаз устанавливают вакуумное кольцо и нагнетают вакуум до значений ВГД 60 мм рт. ст. При этом уровень ВГД контролируют апланационным тонометром Барракера. Длительность воздействия составляет 65–80 с. После снятия кольца остаётся демаркационная линия в проекцией зоны цилиарного тела, которая бесследно исчезает примерно через сутки. По данным клинического исследования Т.Б. Джафарли и др. (2003), в которое вошло 46 глаз (42 пациента) с первичной открытоугольной глаукомой I–III стадий, в отдалённом периоде (11 мес.) у всех пациентов ВГД было стабилизировано на уровне 17–18 мм рт. ст. без дополнительной гипотензивной терапии [47, 49].

УЗ ЦФК проводят с помощью УЗ-офтальмокомплекса (2004), который оснащён УЗ-генератором и специальным зондом с шаровидным наконечником. Установлено, что несфокусированный ультразвук проходит через ткани без видимых эффектов. Однако, будучи сфокусированным, он вызывает локальное тепловое воздействие. С помощью специального ультразвукового зонда в 2 мм от лимба наносят 6–10 УЗ-аппликаций с амплитудой 15 мкм, частотой 42–44 кГц и экспозицией 2–3 с (по данным разных авторов, может потребоваться несколько сеансов в зависимости от заданных параметров). После процедуры гониоскопически визуализируется перераспределение пигмента и видна взвесь пигментных клеток во влаге передней камеры. Основной механизм действия заключается в деструкции беспигментного эпителия цилиарного тела, что приводит к снижению выработки водянистой влаги, а также, возможно, в усилении её оттока через трабекулярную сеть и по увеосклеральному пути. У больных терминальной глаукомой данная технология позволяет снизить ВГД до 27 мм рт. ст. и ниже (64,7 % случаев), устранить болевой синдром (84 % случаев) и сохранить остаточные зрительные функции. К ранним послеоперационным осложнениям относятся иридоциклит (15,7 %) и кровоизлияния под конъюнктиву (15,7 %) с увеличением частоты до 20,0 и 46,7 % соответственно при вторичной глаукоме [50, 51].

На сегодняшний день количество клинических исследований с использованием вакуума или ультразвука для ЦД невелико. Данные технологии требуют специального оборудования и определённых навыков хирурга, в связи с чем они не получили широкого распространения.

Таким образом, происходит активное внедрение трансклеральной ЦФК в клиническую практику. Благодаря высокой эффективности, безопасности, простоте в использовании и невысокой стоимости оборудования метод транссклеральной диод-лазерной ЦФК начал занимать лидирующии позиции среди других видов ЦДВ в лечении терминальной глаукомы [33].

Понимание места транссклеральной ЦФК в реальной клинической практике на сегодняшний день очень точно отражено в цитате из литературного обзора О.В. Хомчик и др. (2012): «Циклодеструктивные технологии, или ЦДВ, в хирургическом лечении глауком, как правило, являются резервными, их применяют в тех случаях, когда все другие операции малоэффективны, неэффективны либо представляются бесперспективными. ЦДВ трудноконтролируемы и труднодозируемы, в ряде случаев — это «хирургия отчаяния» (last resort surgery). Тем не менее ЦДВ обладают рядом преимуществ, к которым относятся скорость и простота выполнения, неинвазивность, а также возможность использования, когда другие вмешательства невыполнимы» [48].

В настоящее время основным показанием для применения транссклеральной ЦФК является терминальная глаукома с болевым синдромом. Для выполнения операции используют диодные лазерные приборы ЛАХТА-МИЛОН, АЛОД-01 АЛМАЗ, DC-3300 Nidek и др. со следующими характеристиками: длина волны — 810 нм, выходная мощность излучения — 0,1–3 Вт, длина волны прицельного лазера — 650 нм, длительность непрерывного импульса излучения до нескольких минут.

Гипотензивный эффект операции основан на снижении продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков (Волков В.В. и др., 1991, 1993; Качанов А.Б., 1995, 1998; Краснов М.М., Наумиди Л.П., 1988; Бойко Э.В. и др., 2012). Существует также мнение, что развитие гипотензивного эффекта связано с послеоперационной ишемией, вызванной тромбозом сосудов цилиарного тела, расширением супрахориоидального пространства и, как следствие, увеличением оттока жидкости по супрахориоидальному пространству [53].

По данным многих авторов, эффективность (снижение офтальмотонуса и купирование болевого синдрома) контактной транссклеральной диод-лазерной ЦФК варьирует в различные сроки наблюдения. В частности, эффективность гипотензивного действия транссклеральной диод-лазерной ЦФК колеблется от 25 до 86 %, в этих случаях компенсировать ВГД удалось с использованием гипотензивного режима в послеоперационном периоде и без него. Эффективность антиангинального эффекта достигает практически 100 % [32, 54]. Однако были отмечены серьёзные осложнения: реактивный иридоциклит — 75,5 %, увеит — 10–19 % [5, 46, 52, 56], гифема — 3,3–11,4 %, гемофтальм — 0,5–4 % [57–60], гипотония — 0,8–18 % с переходом в субатрофию глаза — 0,8–3,5 % [46, 52, 61, 62].

Данные осложнения зависят от энергии излучения лазера и длительности его воздействия на ткани, а также от индивидуальных характеристик склеры. С увеличением энергии импульса отмечаются более выраженные термальные деструктивные эффекты, а превышение определённого уровня энергии приводит к развитию механического взрывоподобного повреждения тканей. Индивидуальный подбор параметров позволяет снизить риск осложнений и повысить эффективность операции [32, 38, 63].

Хотя вероятность осложнений при лазерной ЦФК сохраняется, она всё же значительно ниже, чем при других видах ЦД. Разработка новых лазеров и методик ЦД в лечении пациентов с различными стадиями глаукомы представляет на сегодняшний день актуальную задачу.

Так, A.P. Rotchford et al. (2010); S.J. Gedde et al. (2012) провели сравнение между транссклеральной ЦФК, хирургической антиглаукоматозной операцией (АГО) с использованием трубчатых дренажей и классической АГО проникающего типа. В исследование вошли пациенты с начальной и развитой первичной открытоугольной глаукомой, ВГД от 26 до 40 мм рт. ст. и остротой зрения 0,4 и выше. Срок наблюдения составил 5 лет, а в качестве результата оценивали остроту зрения и уровень ВГД.

В группе пациентов после транссклеральной ЦФК исследовано 49 глаз (43 пациента), среди которых у 79,6 % достигнуто ВГД 16 мм рт. ст. и ниже и у 30,6 % острота зрения снизилась на две строчки и более [63]. В группу пациентов с использованием трубчатых дренажей вошло 107 глаз (107 пациентов), среди которых у 63,9 % удалось снизить ВГД до 14,4 ± 6,9 мм рт. ст. и у 46,6 % пациентов острота зрения снизилась на две строчки и более [65]. В группу пациентов после трабекулэктомии вошло 105 глаз (105 пациентов), среди которых у 63,5 % было достигнуто ВГД 12,6 ± 5,9 мм рт. ст. и у 43 % пациентов острота зрения снизилась на две строчки и более. Таким образом, метод транссклеральной ЦФК показал сопоставимые результаты в сравнении с хирургическими АГО [65]. Данные работы позволили задуматься о возможности использования транссклеральной ЦФК в качестве стартового метода лечения глаукомы на начальной и развитой стадиях заболевания.

Одной из новых современных технологий в лазерной офтальмохирургии является технология с применением микроимпульсного лазера (MicroPulse). MicroPulse — это способ лазерной доставки, который позволяет более точно контролировать фототермические эффекты в тканях. В случае лазера с непрерывной волной излучения повышение температуры контролируют путём регулирования мощности и продолжительности лазерного воздействия. Технология MicroPulse позволяет раздробить непрерывный лазерный луч на короткие последовательные импульсы, «ширину» (ON time) и «интервал» (OFF time) которых регулирует хирург. Более короткая «ширина» ограничивает время, в течение которого лазерное излучение распространяется на соседние ткани, обеспечивая тем самым точный контроль подаваемой энергии. Увеличение «интервала» между импульсами позволяет охлаждать ткани до следующего импульса.

Технологию микроимпульса широко используют в медицине. В настоящее время спектр её применения значительно расширился: в эстетическая офтальмология, в лазерная хирургия сетчатки — лечение возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, диабетического и кистозного макулярного отёка различной этиологии, центральной серозной хориоретинопатии, серозной отслойки пигментного эпителия [64, 67–73].

С начала 2000-х гг. технологию микроимпульса стали использовать для лечения глаукомы на различных стадиях, появились модификации методов транссклеральной ЦФК и лазерной трабекулопластики. Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция (мЦФК) стала доступной с появлением на рынке прибора Cyclo G6 Glaucoma Laser System фирмы IRIDEX (США). При работе по данной методике придерживаются следующих параметров лазера: длина волны — 810 нм, энергия импульса — 50–300 мВт, экспозиция — до 90 с, зонды MicroPulse P3, устройство G-Probe и G-Probe Illuminate, режим MicroPulse с рабочим циклом 1–50 % [74].

С появлением приборов Supra 532 Laser System (Франция), «ЛАХТА-МИЛОН» (Россия), IRIDEX IQ 577 (США) появилась методика микроимпульсной лазерной трабекулопластики (МЛТ). Методику выполняют со следующими параметрами лазера: длина волны — 577–810 нм, энергия импульса — 300–1000 мВт, длительность — до 300 мс, размер пятна –250–300 мкм и рабочий цикл — 15 %. Методики с использованием технологии MicroPulse активно изучают, проводится множество клинических исследований с положительными результатами в отдалённом периоде (от 6 мес. до 5 лет), что позволяет считать данное направление в офтальмологии перспективным [75, 76].

Однако, несмотря на почти 20-летний опыт использования технологии микроимпульса, в литературе отсутствуют доказанные научные данные о механизме действия метода, как и не сложилось единого мнения о том, какие энергетические параметры микроимпульсного излучения являются оптимальными для достижения наилучшего клинического результата в том или ином случае. Предположительные механизмы действия микроимпульсного лазера подтверждаются результатами клинических исследований.

Исследователи, изучавшие влияние микроимпульсного лазера при различной патологии сетчатки, одним из возможных механизмов действия лазера считают селективное воздействие на пигментный эпителий при минимальном повреждении окружающих тканей. Благодаря короткой длительности импульса и непродолжительному рабочему циклу температура в клетках пигментного эпителия повышается избирательно [77]. Минимальное повреждение пигментного эпителия на уровне органелл клетки вызывает его регенерацию, активацию метаболических процессов, резорбцию жидкости, способствует поддержанию гематоретинального барьера, транспорту веществ, активации синтеза внутриклеточных биологических факторов, таких как фактор пигментного эпителия PEDF, который помимо антиангиогенной активности оказывает мощный нейротрофический и нейропротективный эффект, поддерживает клеточную жизнеспособность за счёт уменьшения апоптоза [78–81].

J.R. Samples et al. (2011), D.M. Grzbowski et al. (2007) провели гистологическое сравнение состояния трабекулярной сети после МЛТ, селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) и аргоновой лазерной трабекулопластики (АЛТ). Лазерная энергия, используемая при МЛТ, не вызывает видимых клинических изменений, таких как «обесцвечивание» трабекулярной ткани или образование пузырьков. Эффект воздействия лазера был исследован с помощью гистопатологической оценки аутопсийных глаз, которые подверглись АЛТ, СЛТ и МЛТ. После АЛТ на трабекулярной сети образовывался большой коагулят, тогда как трабекулярная сеть после СЛТ и МЛТ оставалась полностью неповреждённой. Наиболее вероятная теория снижения ВГД после МЛТ основана на том, что под воздействием сублетальной фототермической стимуляции клетки трабекулярной сети высвобождают множество цитокинов (включая интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли α и белок теплового шока) и матричные металлопротеиназы, которые увеличивают естественный отток [82–84].

Одним из первых больших клинических исследований, посвящённых мЦФК, стала работа A.M. Tan et al. (2010). В исследование вошли 40 глаз с РГ с уровнем ВГД 39,3 ± 12,6 мм рт. ст. на максимальном гипотензивном режиме с и без хирургической АГО в анамнезе, остротой зрения 0,1 и ниже. Срок наблюдения — до двух лет. Всем пациентам выполняли парабульбарную анестезию и при необходимости добавляли анестезию во время операции. Использовали лазерную установку фирмы Iris Medical Instruments (USA) со следующими параметрами: длина волны — 810 нм, мощность — 2000 МВт, длительность цикла — 100 с (по 50 с на верхний и нижний сегменты, обходя зоны на 3 и 9 ч), работа лазера составила 31,3 %. В послеоперационном периоде всем пациентам назначали местные глюкокортикостероиды на неделю. Гипотензивный режим не изменяли.

Если ВГД снижалось менее чем на 30 % за первую неделю, то проводили повторное лечение, при котором время работы лазера увеличивали до 160 с с теми же параметрами лазера. По результатам данного исследования в 80 % случаев за период наблюдения было достигнуто давление цели на фоне использования гипотензивных капель и без них. На следующий день после операции уровень ВГД в среднем составил 31 ± 13,4 мм рт. ст., через месяц — 27 ± 12,7 мм рт. ст., через год — 24,7 ± 10,8 мм рт. ст. По мере снижения ВГД регулировали гипотензивный режим

В 10 % случаев было отмечено некоторое улучшение зрения. На глазах с неоваскулярной глаукомой (17,5 %) возникла гифема. В 20 % случаев не удалось достигнуть целевого давления, из них — 13 % глаз, на которых лечение проводили дважды. Случаев гипотонии и других осложнений зафиксировано не было. По мнению автора, основной эффект лазера направлен на улучшение увеосклерального оттока за счёт активации пигментного эпителия цилиарного тела и механического влияния лазера на его ткани [85–87].

О.И. Баум (2016) изучал механизмы модификации структуры и свойств биологических тканей под воздействием лазерного излучения, одна из глав его работы посвящена исследованиям воздействия лазера на роговицу и склеру.

В рамках данной исследования в экспериментально-морфологической части авторы изучали воздействие микроимпульсного лазера на микроструктурные изменения фиброзной оболочки глаза человека (in vitro), его влияние на гидропроницаемость склеры глаз животных in vivo. Исследование (in vivo и in vitro) выявило, что неоднородный нагрев импульсно-периодическим лазерным излучением всего на несколько градусов позволяет увеличить гидравлическую проницаемость тканей паралимбальной области склеры глаза в несколько раз.

К концу эксперимента (45-е сутки) очаг воздействия в области склеры глаза кролика представлял собой утолщённый участок рыхлой, отёчной гипоцеллюлярной ткани, выстоящей в сторону хориоидеи. Главной особенностью, отличающей очаг воздействия к этому сроку, следует считать значительное расширение супрахориоидального пространства, что предполагает некоторое увеличение увеального оттока ВГЖ в области лазерного воздействия, а также локального транссклерального пассажа, о чём свидетельствует состояние склеральной ткани в области очага: рыхлая гипергидратированная и бесклеточная [88, 89].

Гипотензивный эффект оценивали по результатам клинических исследований у 76 пациентов (76 глаз) с РГ и ВГД 35 мм рт. ст. и выше. В зависимости от технологии (традиционная и оригинальная) лазерного вмешательства выделяли две группы пациентов. В работе использовали лазерную офтальмологическую установку ЛАХТА-МИЛОН (Санкт-Петербург, Россия) с излучением на длине волны 1,56 мкм для основной группы и лазерную установку фирмы Iridex (США) с излучением на длине волны 0,83 мкм для группы сравнения. В результате клинических исследований было показано, что в обеих группах уровень ВГД в течение первых двух месяцев после лазерного вмешательства имел тенденцию к понижению. Так, процент гипотензивного эффекта ко второму месяцу наблюдений составил 78 % в 1-й группе и 56 % во 2-й группе (без дополнительной гипотензивной терапии). Однако далее уровень ВГД начинал повышаться, но в 1-й группе (основной) отмечалась относительная стабильность положительного результата. Через 12 мес. значения ВГД составляли 21,0 ± 2,0 мм рт. ст. для основной группы и 30,0 ± 4,0 мм рт. ст. для группы сравнения.

Обнаруженное в результате клинических исследований при помощи ультразвуковой биомикроскопии утолщение склеральной ткани в зоне лазерного воздействия одновременно с незначительным истончением цилиарного тела соответствовало экспериментальным данным о формировании в склере новых пор [90, 91].

Nathan Radcliffe (2015) представил клинические случаи из личной практики о возможностях использования технологии мЦФК для лечения глаукомы на различных стадиях. По его мнению, данная технология безопасна, эффективна и может быть поставлена на один уровень с традиционной хирургией непроникающего типа и хирургией с использованием шунтов.

Особое значение автор придаёт контингенту пациентов, у которых мЦФК является методом выбора. В первую очередь это пожилые, одинокие, маломобильные пациенты, забывающие капать капли, неспособные самостоятельно себя обеспечивать, а также пациенты с тяжёлой сопутствующей системной и глазной патологией, при которой традиционная хирургия трудновыполнима или неэффективна (косоглазие, нистагм, хронический увеит, закрытый угол передней камеры, неоваскуляризация переднего отрезка глаза, хирургические АГО в анамнезе, в том числе с использованием шунтов).

мЦФК в амбулаторных условиях позволяет сократить время, проведённое пациентом в клинике, а отсутствие серьёзных осложнений и плавно нарастающий эффект снижения ВГД особенно важны, когда у хирурга нет возможности наблюдать пациента в раннем послеоперационном периоде [92, 93].

Особое внимание в применении технологии микроимпульсного лазера стоит уделить неоваскулярной глаукоме, которая представляет собой одну из самых тяжёлых форм РГ и относится к 4-й степени рефрактерности по классификации А.М. Бессмертного и В.П. Еричева (2003). Независимо от этиологического фактора основным звеном патогенеза развития неоваскулярной глаукомы являются ишемия и гипоксия внутренних слоёв сетчатки, вызывающих выработку вазопролиферативных факторов. Под действием ангиогенных факторов, стимулирующих миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток, происходит компенсаторный рост и развитие новообразованных сосудов в сетчатке, а последующая диффузия VEGF в стекловидное тело и водянистую влагу вызывает неоваскуляризацию структур переднего отрезка глаза [94, 95].

Консервативное лечение данной формы глаукомы в основном неэффективно. Хирургическое лечение зачастую осложняется кровотечением из новообразованных сосудов, рубцеванием зоны АГО. В настоящее время единственными методами лечения неоваскулярной глаукомы являются ЦДВ, имплантация различных дренажей и клапанных устройств с одновременным применением антиметаболитов [96].

Анти-VEGF-терапия патогенетически ориентирована и способствует уменьшению неоваскулярного процесса, однако её эффект носит временный характер, поэтому требуются повторные инъекции препаратов данной группы [97].

В литературе зафиксированы случаи, когда у пациентов с неоваскулярной глаукомой после лазерной циклофотокоагуляции наблюдались регрессия новообразованных сосудов радужки и структур угла передней камеры [98] и, наоборот, развитие неоваскуляризации переднего отрезка глаза, несмотря на панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки и введение антиметаболитов [99].

Результаты таких исследований натолкнули на мысль о возможной секреции VEGF клетками цилиарного тела.

Изучая данную теорию, V. Kakarla, M.D. Chalam et al. (2014) провели морфологическое исследование, в которое вошло 16 энуклеированных глаз человека (8 глаз с неоваскулярной глаукомой и 8 глаз в группе контроля). С помощью иммуногистохимического анализа было установлено, что плотность иммуноокрашивания VEGF в структурах ресничного тела была значительно выше в глазах с неоваскулярной глаукомой по сравнению с группой контроля. Таким образом, можно сделать вывод, что непигментированный ресничный эпителий является ещё одним важным источником VEGF в глазу и, возможно, патогенетической точкой приложения для лечения неоваскулярной глаукомы [100]. Однако опыт лечения неоваскулярной глаукомы с использованием анти-VEGF-препаратов и мЦФК незначителен.

Таким образом за последние 85 лет ЦД перестала быть методом отчаяния. Технология микроимпульсного лазера — это эффективный и безопасный альтернативный метод лечения различных форм глаукомы на различных стадиях, а также патологии сетчатки. MicroPulse — стала технологией широких возможностей благодаря меньшей инвазивности, безопасности, быстрой послеоперационной реабилитации и высокой эффективности. Безусловно, использование данной технологии является перспективным и актуальным направлением в лечении различной глазной патологии.

Конфликт интересов отсутствует.

About the authors

Tatyana V. Sokolovskaya

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: dr.sokoltv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7520-5962

Ph.D., Leading Research Associate of Glaucoma Surgery Dept

Russian Federation, 59a, Beskudnikovskii blvr., Moscow, 127486

Maria I. Tikhonova

S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: TikhonovaMNTK@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9234-4112

Resident of Glaucoma Surgery Department

Russian Federation, 59a, Beskudnikovskii blvr., Moscow, 127486

References

Supplementary files