The concept of the foveola anatomical reconstruction in the surgical treatment of full-thickness macular tears using intraoperative OCT control

全文:

Введение

Концепция анатомической реконструкции фовеолы в хирургическом лечении макулярных разрывов представляет собой минимально инвазивный подход, основанный на принципах визуализации прозрачных структур, включающий в себя: удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки без окрашивания с использованием низкотоксичного зелёного света при низкой яркости светового потока, контроль за полнотой удаления ВПМ с помощью интраоперационной оптической когерентной томографии (ИОКТ), дифференцированный подход к площади удаления ВПМ с учётом диаметра разрыва, применение последовательной техники механического сближения краёв разрыва с помощью мягкой силиконовой канюли, оптимальный выбор тампонирующего агента при завершении операции (воздух, газ или силикон), кратковременное (1–3 дня) положение пациента лицом вниз в послеоперационном периоде [1–3].

Техника удаления мембран без окрашивания предъявляет к хирургу высокие требования по распознаванию структур витреомакулярного интерфейса. «Тонким местом» данной операции является контроль за тотальностью удаления всех мембран интерфейса непосредственно в процессе выполнения операции.

Новейшая технология, представляющая собой синтез ОКТ высокого разрешения и операционного микроскопа, является тем необходимым звеном, которое может осуществить интраоперационный контроль удаления прозрачных мембран в ходе хирургического вмешательства [4, 5].

Цель исследования

Оценить практическую значимость применения ИОКТ высокого разрешения в хирургическом лечении макулярных разрывов, основанном на концепции анатомической реконструкции фовеолы.

Материал и методы

В исследование было включено 95 пациентов (95 глаз) с макулярными разрывами диаметром от 400 до 900 микрон, прооперированных в период с сентября 2015 по октябрь 2016 года.

Пациенты были разделены на 2 группы: контрольную (КГ) — 35 пациентов и исследуемую (ИГ) — 60 пациентов.

Распределение пациентов по возрасту и полу с указанием исходной остроты зрения и диаметра макулярного разрыва приведено в табл. 1.

 

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу с указанием исходной остроты зрения и диаметра макулярного разрыва в зависимости от техники хирургии

Table 1. Patients' distribution by age and sex, baseline visual acuity and macular tear diameter, depending on the surgical technique

Разделение по технике операции	Пол		Средний возраст	Острота зрения	Диаметр разрыва
	муж	жен		Среднее ± SD
Контрольная группа (35)	15	20	60,1 ± 3,1	0,22 ± 0,12	584,67 ± 173,51
Исследуемая группа (60)	19	41	59,2 ± 2,7	0,23 ± 0,11	590,36 ± 188,90

 

Пациенты обеих групп были прооперированы одним хирургом (Я.В. Байбородов).

Всем пациентам до и после операции выполнены следующие исследования: визометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографах Stratus и Cirrus фирмы Carl Zeiss Meditec.

Для осуществления динамического интраоперационного контроля состояния макулы в ходе оперативных вмешательств использовался операционный микроскоп с интегрированным ОКТ высокого разрешения (Carl Zeiss Meditec OPMI LUMERA® 700 with the integrated SD-OCT camera RESCAN™ 700).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программного пакета STATISTIKA 6,0.

Техника операций

Все операции в обеих группах выполнялись с использованием трёхпортового доступа к полости стекловидного тела, разового набора инструментов калибра 27 G. Вторым этапом в обеих группах осуществлялись субтотальная витрэктомия, отделение и удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) после предварительного контрастирования кеналогом. Следующим этапом выполнялся дозированный пилинг ВПМ по предложенному нами способу (авторское свидетельство RU02409332 «Способ хирургического лечения макулярных разрывов», Я.В. Байбородов, Л.И. Балашевич, от 20.01.2011) [6]. Удаление ВПМ производилось без применения витальных красителей с использованием жёлтого ртутного источника света с цветовой температурой 4300 Кельвин. Яркость светового потока устанавливалась на минимальное значение (2 % от максимальной мощности), равное 1000 люкс, замер производили с помощью отечественного люксметра ТКА-ПКМ. Затем с помощью мягкой силиконовой канюли края макулярного разрыва сближали до полного их соприкосновения. При этом в контрольной группе выбор тампонирующего агента (воздух или силикон) был обусловлен данными дооперационной ОКТ и зависел от диаметра разрыва. В отличие от контрольной, пациентам исследуемой группы проводили интраоперационное ОКТ-сканирование с контролем расхождения краёв разрыва после их сближения. По результатам принимали решение о типе тампонады (воздух или силикон). В конце операций проводилась герметизация входов в витреальную полость глаза.

Результаты

Сравнительные анатомические и функциональные послеоперационные результаты в исследуемых группах представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Сравнительные функциональные и анатомические результаты у пациентов после хирургического лечения макулярных разрывов

Table 2. Comparative functional and anatomical outcomes in patients after macular tear surgical treatment

Группы	Закрытие разрыва	Незакрытие разрыва	Средняя острота зрения через 7 дней после операции	p
Контрольная	31 (87 %)	4 (13 %)	0,31 ± 0,19	0,005
Исследуемая	59 (98 %)	1 (2 %)	0,53 ± 0,17	0,005

 

Как видно из таблицы 2, ИОКТ-контроль повышает анатомический успех хирургического лечения макулярных разрывов. Так, в исследуемой группе у 98 % пациентов имело место закрытие макулярного дефекта, что позволило получить более высокую остроту зрения.

Визуализация с помощью ИОКТ различных этапов хирургического вмешательства в ходе его выполнения позволяет также более точно определиться с выбором тампонирующего агента (воздух или силикон) в конце операции. Двойной контроль за смещением сетчатки — визуальный и по ОКТ — позволял более деликатно производить сближение её краёв, равно как и вовремя заметить даже минимальное их расхождение.

Необходимо отметить, что у 10 пациентов исследуемой группы, которым производилась силиконовая тампонада, при диаметре разрыва от 400 до 600 микрон наблюдалось очень быстрое повышение остроты зрения с 0,2 до 0,6–0,7 в течение суток.

Обсуждение

Не вызывает сомнения, что основным направлением офтальмохирургии сегодня является минимализация травматического воздействия. Использование высоких технологий, в частности итраоперационного ОКТ-контроля в хирургии витреомакулярного интерфейса, позволяет не только детализировать особенности взаимодействия мембран, но и выполнять оперативные вмешательства более деликатно.

Наши интраоперационные клинические наблюдения с помощью интегрированного в микроскоп ОКТ позволяют утверждать, что в витреомакулярном интерфейсе нет никаких других мембран, кроме ЗГМ и ВПМ.

Для наглядности данного суждения считаем целесообразным привести ряд клинических примеров. Нами установлено, что волокнистая ткань вокруг разрыва является остатками ЗГМ стекловидного тела, отделение и удаление которой обеспечивает результативность лечения. Удаление ВПМ через макулярный разрыв не приводит к отрыву остатков ЗГМ и повреждению нейроэпителия, ИОКТ-контроль наглядно демонстрирует, что нейроэпителий начинается ниже как минимум на 200 микрон (рис. 1).

 

Рис. 1. Макулярный разрыв после отделения и удаления задней гиалоидной мембраны (ЗГМ): на верхнем горизонтальном скане видны остатки ЗГМ на левом краю разрыва, нейроэпителий начинается ниже минимум на 200 микрон

 

ИОКТ-контроль позволил определить, что ЗГМ и ВПМ не связаны между собой в фовеоле и представляют собой разные анатомические образования (рис. 2).

 

Рис. 2. Как видно на нижнем вертикальном скане: захват и приближение ВПМ вплотную к краю разрыва и фрагментам ЗГМ на его краях не приводит ни к отрыву остатков ЗГМ от края разрыва, ни тем более к отрыву нейроэпителия, как думают некоторые хирурги (a). На нижнем горизонтальном скане видно, что ВПМ, проведённая через разрыв, — уже на другой стороне, остатки ЗГМ на краю разрыва не оторваны (b). Фиксированные остатки ЗГМ по краям разрыва после полного удаления ВПМ через разрыв. ЗГМ и ВПМ не связаны между собой в фовеоле — это разные анатомические образования (c)

 

Представленные в данном клиническом наблюдении ОКТ, выполненные в ходе операции, позволяют утверждать, что адгезия ЗГМ вокруг разрыва слишком прочна, удалить её с краёв разрыва можно только намеренно.

Чёткая визуализация ВПМ на ОКТ, встроенном в микроскоп, способствует её лёгкому обнаружению и удалению. При этом следует отметить, что ВПМ в ходе хирургического вмешательства имеет тенденцию скручиваться в трубочку, что облегчает её поиск (рис. 3).

 

Рис. 3. На нижнем вертикальном скане видно, как внутренняя пограничная мембрана скручивается в трубочку, что облегчает её поиск по ОКТ

 

Одним из достоинств интраоперационной ОКТ является также возможность проводить данное исследование в ходе операции как в воздушной среде, так и в ПФОС и в силиконе (рис. 4).

 

Рис. 4. Полное закрытие макулярного разрыва — интраоперационная ОКТ в воздушной среде

 

Высокая результативность малоинвазивной хирургии макулярных разрывов с применением ИОКТ-контроля позволила нам обобщить результаты и сформулировать алгоритм выбора тактики хирургического лечения (табл. 3).

 

Таблица 3. Алгоритм выбора техники хирургического лечения макулярных разрывов с учётом их диаметра

Table 3. Macular hole surgical treatment technique choosing algorithm depending on the tear diameter

Тип макулярного разрыва	Элементы техники операции
	удаление ЗГМ	удаление ВПМ	тампонада воздухом	тампонада силиконом	сближение краёв разрыва
Сенильный: диаметр (мкм) до 100	Отделение ЗГМ	–	–	–	–
диаметр (мкм) 100–400	+	++	++++	-	+
диаметр (мкм) 400–600	+	+++	Выбор зависел от ригидности сетчатки		+ ++
диаметр (мкм) 600–900	+	++++	–	++	++++

 

Как показали наши исследования, при наличии сенильного разрыва диаметром до 100 мкм оперативное вмешательство достаточно в объёме отделения ЗГМ, при размере дефекта макулы, превышающего 100 мкм, дополнительно требуется удаление ВПМ.

Cближение краёв макулярного разрыва, приводит не только к интраоперационному закрытию макулярного разрыва, но еще и к высокому функциональному результату, так как увеличивает плотность колбочек в фовеоле.

ИОКТ позволяет в ходе операции определиться с выбором тампонирующего агента — воздух или силикон. Мы полагаем, что вопрос о выборе вида тампонады должен решаться не только с учётом размера дефекта: при диаметре 100–400 мкм предпочтительна тампонада воздухом, при 400–600 мкм выбор зависит от ригидности сетчатки, при размере дефекта более 600 мкм целесообразна тампонада силиконом.

Сформулированная нами концепция анатомической реконструкции фовеолы, предложенный алгоритм выбора тактики хирургического лечения (см. табл. 3) и высокая эффективность данной технологии позволяют утверждать, что на сегодня любой макулярный разрыв можно закрыть интраоперационно с помощью деликатных манипуляций. При этом интраоперационная ОКТ служит тем инструментом в руках витреоретинального хирурга, который даёт возможность контроля точности воздействия на мембраны витреомакулярного интерфейса на всех этапах хирургического вмешательства и обеспечивает высокие функциональные и анатомические послеоперационные показатели в послеоперационном периоде.

Выводы

1. Анатомическая реконструкция фовеолы в хирургическом лечении макулярных разрывов, включающая удаление ВПМ сетчатки без окрашивания, с использованием света с низкой токсичностью и яркостью светового потока, щадящий подход к площади удаления ВПМ, применение техники сближения краёв разрыва под интраоперационным ОКТ-контролем, оптимальный выбор тампонирующего агента при завершении операции обусловливают высокий функциональный результат.
2. Применение интраоперационного ОКТ-контроля при хирургии макулярного разрыва обеспечивает достоверно более высокую частоту закрытия макулярного разрыва.
3. Предложенный алгоритм выбора тактики хирургического лечения макулярных разрывов позволяет выбрать оптимальный вид тампонады с учётом размером дефекта и может использоваться в клинической практике.

作者简介

Jaroslav Bayborodov

Sv. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

编辑信件的主要联系方式.
Email: Yaroslavvitsug@rambler.ru

MD, PhD, head of surgical department

俄罗斯联邦, Saint Petersburg

参考

补充文件