Современные методики подготовки аутовены к проведению шунтирующих операций (несистематический обзор)

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВТ — аутовенозный трансплантат

АГЦК — аутологичная гепаринизированная цельная кровь

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ДИ — доверительный интервал

НК — нижняя конечность

НР — непрерывные разрезы

ОР — отношение рисков

ОШ — отношение шансов

ПР — прерывистые разрезы

ФР — физиологический раствор

ЭС — эндоскопический способ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Применение аутовенозного трансплантата (АВТ) при выполнении шунтирующих операций в сосудистой и кардиохирургии занимает ведущее место [1, 2]. Ввиду высокого риска при повторных вмешательствах, а также ограниченности качественных ресурсов вен, имеется потребность в максимально продолжительном поддержании функционирования аутовенозного шунта, что особенно актуально при выполнении операций аортокоронарного шунтирования (АКШ). При аутовенозном шунтировании на артериях нижних конечностей (НК) дополнительной особенностью является потребность в значительной протяженности АВТ. При отсутствии большой подкожной вены S. R. Komshian, et al. рекомендуют использовать односегментную v. cephalika с 5-летней проходимостью и показателями сохранности конечностей 55% и 72% соответственно, причем эти показатели по-прежнему выше, чем для сопоставимых синтетических протезов [3, 4].

Использование подкожных вен в качестве аортокоронарного шунта уже в течение нескольких недель приводит к значительной гиперплазии интимы. Интимальная гиперплазия предрасполагает к тромбозу и прогрессированию атеросклероза. Это две основные причины нарушения проходимости венозного трансплантата [5]. В среднем показатель проходимости одного трансплантата составляет ≈ 95% через 1 месяц, ≈ 85% через 1 год, ≈ 70% через 5 лет и ≈ 60% через 10 лет [5, 6]. Дело в том, что подкожные вены не развивают значительную гиперплазию интимы в венозной среде в сравнении с той, которая формируется после трансплантации аутовены в артериальный кровоток. Предполагается, что факторы, связанные с выделением и подготовкой подкожной вены, а также различия между венозной и артериальной средой способствуют прогрессированию заболевания. Имеются доказательства того, что механическая травма, связанная с традиционными методами забора АВТ, может значительно повредить сосуд и потенциально снизить проходимость трансплантата. Механические факторы артериального кровотока влияют на ремоделирование аутовенозного шунта. Повышенное давление может привести к утолщению медии, но его роль в развитии интимальной гиперплазии менее ясна. Изменение потока жидкости, в т. ч. увеличение напряжения сдвига на стенку сосуда, может снизить интимальную гиперплазию, в то время как нарушенный поток, вероятно, увеличит ее. Немеханические стимулы, такие как воздействие оксигенации на уровне артериальной крови, также могут иметь значительную, но не широко признанную роль в возникновении гиперплазии интимы [5]. По данным Базылева В. В., и др., на поздних сроках (средняя продолжительность наблюдения 53,4 ± 26,5 мес.) анализ кумулятивного риска прогрессирования атеросклероза в шунтированных артериях показал, что для аутоартериальных трансплантатов частота развития проксимального стеноза шунтированной коронарной артерии была ниже по сравнению с АВТ (р ≤ 0,001) [7]. Поэтому фокусом современных исследований по данной проблеме стало изучение вопросов атравматичного забора кондуита, максимально сберегающее сохранение и обработка АВТ, а также оценка качества АВТ в периоперационном периоде.

Цель — изучить динамику выводов современных исследований, основанных на анализе результатов в первую очередь рандомизированных исследований и систематических обзоров по забору, сохранению и оценке качества аутовенозных трансплантатов в периоперационном периоде.

Анализ баз данных PubMed, Google academy, eLibrary показал наличие значительного количества статей, посвященных данной тематике, в частности в базе данных PubMed по запросу «vein graft harvesting» найдено 3 576 статей.

Нами проведен анализ 24 источников за последние 12 лет, из них 4 рандомизированных клинических исследования, 5 систематических обзоров и метаанализов, 3 метаанализа. Анализ материала показал большее количество наблюдений при сравнении различных методик забора АВТ, в то время как выводы исследований, касающиеся сохранения трансплантата и оценки его качества непосредственно в периоперационном периоде, построены на небольших выборках (табл. 1). Основным изучаемым фактором, влияющим на риск значимых осложнений, принята проходимость аутовенозного шунта.

Таблица 1. Сводная характеристика проанализированных источников литературы

Примечания: АВТ — аутовенозный трансплантат; АКШ — аортокоронарное шунтирование; НК — нижняя конечность; ЭС — эндоскопический способ

Забор аутовенозного трансплантата

По данным имеющихся источников, существуют открытые способы забора аутовены: забор вены можно проводить через длинные непрерывные разрезы (НР). В кардиохирургии данная методика подразделяется на группы СON (обычная), где вена скелетируется, дилатируется и помещается в физиологический раствор; группа I (промежуточная) — вену скелетируют, вместо растяжения применяют местную аппликацию папаверина, затем сосуд хранят в гепаринизированной крови. Следующим открытым способом является бридж методика, выполняемая через прерывистые разрезы (ПР). Отдельно стоит эндоскопический способ (ЭС), выполняемый через небольшие проколы. Вышеописанные методы позволяют забрать, как правило, скелетированную аутовену. Альтернативой им является no touch (NT) методика, при которой вену забирают вместе с окружающей тканью, не подвергая дилатации [9].

ЭС стал обычным явлением при кардиохирургических операциях, особенно в Соединенных Штатах Америки. В сосудистой хирургии есть несколько энтузиастов, которые выполняют его, хотя повсеместного распространения этой методики не произошло, вероятно, из-за стоимости оборудования, проблем с длительным обучением и высоком риске повреждения сегментов вены, когда необходим длинный кондуит [8]. На основании систематического обзора результатов, полученных из 76 исследований (23 рандомизированных контролируемых исследования и 53 нерандомизированных контролируемых исследования) с участием 281 459 пациентов, были проанализированы консенсусные заявления и рекомендации, в которых сравнивались риски и преимущества ЭС и открытого забора кондуита у пациентов, перенесших АКШ. Комиссия рекомендует (класс I, уровень B) использование ЭС большой подкожной вены и лучевой артерии, что предлагается в качестве стандарта при лечении пациентов, которым требуются подобные шунты для коронарной реваскуляризации. Так, объединенный анализ четырех исследований (n = 2389), предоставивших данные последующего наблюдения более чем за 1 год, показал вероятность стеноза или окклюзии трансплантата, которые были незначительно увеличены у пациентов с ЭС, по сравнению с пациентами с открытыми способами забора (отношение шансов (ОШ) 1,58; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,92–2,71; р = 0,10) [9].

В то же время существуют противоречивые данные в отношении ЭС аутовены. С одной стороны, ЭС процедура, по-видимому, уменьшает осложнения, связанные с ранами, улучшает удовлетворенность пациентов, уменьшает послеоперационную боль, продолжительность пребывания в больнице и использование ресурсов для лечения ран. С другой стороны, обсервационное исследование 1 471 пациента, которые перенесли АКШ с использованием аутовены, при сравнении ЭС и открытых методик из исследования ROOBY не показало значимых различий между группами в плане смертности или серьезных периоперационных осложнений, включая повторную операцию, остановку сердца, инсульт или нарушение функции почек, требующее диализа. Интересным является наблюдение подгруппы из 894 пациентов с ангиографическим контролем, показавшее, что проходимость аутовены ЭС по сравнению с ПР была 74,5% и 85,2% соответственно (р < 0,0001) (скорректированный относительный риск (ОР) 0,83; 95% ДИ 0,77–0,89) [10]. Крупный метаанализ (22 исследования, 27 911 пациентов) также подтверждает, что ЭС связан с большим количеством травм трансплантата (разность средневзвешенных значений 0,73; 95% ДИ 0,18–1,28; р = 0,009), ниже среднего проходимость трансплантата (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,70–0,91; р = 0,0005) и снижение долгосрочной проходимости трансплантата (ОШ 0,15; 95% ДИ 0,04–0,61; p = 0,008) по сравнению с ПР [11]. Эти данные согласуются с результатами другого крупного системного обзора, включающего 11 исследований и 18 131 пациентов [12].

Следует отметить, что большую роль в вероятности развития осложнений играет наличие опыта у хирурга для ЭС забора трансплантата [13, 14]. Еще одним отрицательным моментом использования ЭС метода может быть повышенный уровень углекислого газа в крови, случаи микро- и макроэмболии в связи с использованием углекислого газа для расширения пространства при заборе [15]. В российском исследовании, включающем 228 прооперированных пациентов, время забора вен было короче для ЭС забора, чем для открытого забора: 31,8 ± 6,2 мин. и 40,3 ± 15,8 мин. соответственно (p < 0,01). Осложнений после забора вен в группе ЭС забора было меньше (11,5% и 44,4%; р = 0,001). При этом люминосцинтиграфические д анные в группе ЭС способа забора не свидетельствовали о значительных нарушениях лимфооттока после операции. Электронная микроскопия фрагментов вен не выявила значительного повреждения стенки вены ни в одной из групп [16].

ЭС и открытые методы для инфраингвинального артериального шунтирования обеспечивают одинаковую скорость забора, возникновение осложнений и раннюю проходимость шунта, тогда как проведение гемодиализа отрицательно сказывается на проходимости после обоих методов забора аутовены (p > 0,05). ЭС забор связан с потребностью в меньшем количестве наркотических анальгетиков в периоперационном периоде, что предполагает потенциальную пользу ЭС лечения [13, 17. 18]. Результаты другого исследования, связанного с операциями при критической ишемии, демонстрируют более низкую первичную проходимость при использовании техники ЭС забора аутовены. Первичная проходимость трансплантата составила 43,2% в группе ЭС забора и 69,4% в группе ПР (p < 0,007) за 3 года. Кроме того, был выявлен значительно более высокий уровень повторного вмешательства в когорте ЭС забора, а также более высокий уровень стеноза венозного трансплантата. Тем не менее ЭС метод был связан со снижением частоты раневых осложнений на 20%. Таким образом, ЭС забор аутовены следует выборочно использовать у пациентов с высоким риском раневых осложнений [19, 20]. Кроме того, имеются работы по успешному ЭС забору малой подкожной вены для АКШ [21].

Следует отметить малое количество работ, посвященных забору и сохранению АВТ при выполнении шунтирующих операций на артериях НК. В обзоре Systematic Review and Meta-analysis of Saphenous Vein Harvesting and Grafting for Lower Extremity Arterial Bypass (2021), основанном на 37 исследованиях за последние 30 лет, сравнили краткосрочные и долгосрочные результаты различных методов забора аутовенозного кондуита у пациентов, перенесших шунтирование артерий НК [22]. Сравнивались пациенты с забором через НР, отдельные разрезы и ЭС для шунтирования реверсированной аутовеной. В шести из включенных исследований были представлены данные НР по сравнению с ЭС. Метаанализ показал, что НР имело более высокий показатель первичной проходимости (OР 1,63; 95% ДИ 1,44–1,84; p < 0,001), но с более высокой частотой раневых осложнений (ОР 1,35; 95% ДИ 1,03–1,77; p = 0,03) и более длительным пребыванием в стационаре (p < 0,001). В четырех исследованиях изучались данные об извлечении ПР методикой по сравнению с ЭС забором. Забор аутовены с помощью ПР методики значительно увеличил первичную проходимость по сравнению с ЭС забором (ОР 1,67; 95% ДИ 1,46–1,92; р < 0,001) без увеличения частоты раневых осложнений (ОР 1,55; 95% ДИ 0,91–2,66; р = 0,11) или увеличения продолжительности пребывания в больнице (p = 0,73) [14].

Только в трех исследованиях были представлены данные о НР при заборе по сравнению с ПР. В двух исследованиях оценивалась первичная проходимость и в трех — раневые осложнения. Эти исследования не выявили существенной разницы в проходимости между забором НР и ПР (ОР 0,93; 95% ДИ 0,83–1,04; p = 0,20) [23].

В середине 1990-х гг. появилась новая техника забора АВТ, которая представляет собой бесконтактный no touch метод [24]. Преимуществом этого метода является то, что он предотвращает спазм трансплантата и поэтому гидрокомпрессия не требуется. В настоящее время существуют многие продолжающиеся и завершенные исследования по технике подготовки трансплантата из no touch-вен, которые показали превосходную проходимость, сопоставимую с левой внутренней грудной артерией. Проведенный в 2018 г. метаанализ [25] 1 479 операций показал, что при использовании техники бесконтактного забора аутовены её проходимость была значительно выше по сравнению с техникой обычного или комбинированного забора. Гиперплазия трансплантата в группе no touch была значительно ниже по сравнению с группой открытого забора (p = 0,011) — 20% и 78% соответственно. Кроме того, no touch был связан с замедлением прогрессирования атеросклероза в шунте после трансплантации (14,5% по сравнению с 50% при технике открытого забора в течение 18 мес.).

Во время подготовки к открытому забору гидрокомпрессия АВТ выполняется для преодоления спазма, который возникает из-за удаления окружающих тканей. Гидрокомпрессию аутовены можно выполнить либо механически, посредством перфузии под давлением, либо фармакологически [10]. Установлено, что растяжение аутовены было связано с повышенной экспрессией нескольких биомаркеров воспаления, таких как молекула адгезии эндотелиальных клеток тромбоцитов, молекула адгезии сосудистых клеток и молекула межклеточной адгезии, которые играют роль в индукции воспаления и могут привести к отторжению трансплантата. Поэтому предотвращение гидрокомпрессии аутовены является одним из важных аспектов методики no touch [25, 26]. По данным одного одноцентрового рандомизированного исследования, традиционная подготовка трансплантата из подкожной вены с растяжением под низким давлением и взятием вены по методике no touch позволила сохранить толщину стенки трансплантата через 12 мес., исключив гиперплазию интимы [26].

Выделение большой подкожной вены по разработанной в Челябинске технологии выполняли с сохранением периваскулярных тканей по 0,5 см с обеих сторон и с применением гармонического ультразвукового скальпеля Harmonic Ultracision (Ethicon, США). Этот способ, по мнению авторов, позволил модифицировать методику no touch в лучшую сторону [27].

Еще в одном обзоре был выполнен анализ работ, где проводилось изучение частоты ранней окклюзии аутовенозного шунта при проведении операции АКШ. В метаанализе совокупных данных (48 исследований, 41 530 аутовен) оценка ранней окклюзии аутовенозного шунта составила 11%. Разработанная модель для раннего определения окклюзии аутовенозного шунта включала клинические, анатомические и операционные характеристики. На основе этой модели была построена упрощенная, включающая 12 параметров система оценки риска раннего нарушения первичной проходимости аутовенозного шунта (оценка SAFINOUS) с хорошей производительностью (с-индекс = 0,700; 95% ДИ, 0,684–0,716) [28] (табл. 2).

Таблица 2. Частота использования различных методик забора и сохранения аутовенозного трансплантата, результаты проходимости шунта после их применения (отдаленные результаты — более 12 месяцев)

Примечания: АГЦК — аутологичная гепаринизированная цельная кровь; НР — непрерывные разрезы; ПР — прерывистые разрезы; ФР — физиологический раствор; ЭС — эндоскопический способ

Сохранение аутовенозного трансплантата

Не менее важной проблемой является проблема сохранения аутовенозного кондуита от момента его забора до пуска кровотока. Она осталась в настоящее время наименее изученной в связи с низким качеством имеющихся исследований.

Растворы для хранения венозных трансплантатов после забора и до имплантации, несмотря на их предполагаемое влияние, часто игнорируются при оценке результатов проходимости АВТ. Нет сомнений в том, что эндотелий играет ключевую роль в долговременной проходимости венозных трансплантатов, но влияние различных растворов для хранения аутовены на эндотелий остаются неясными.

В обзоре Winkler B., et al. приведено 20 работ, посвященных этому вопросу [29]. Какие же имеющиеся в настоящее время способы по консервации предпочтительны, безвредны, опасны или неэффективны? Основное внимание уделяется физиологическому раствору (ФР) и аутологичной гепаринизированной цельной крови (АГЦК). В настоящее время нет рандомизированных клинических исследований, касающихся ФР и доступной АГЦК. Обзор сравнивает все предыдущие исследования, способные предоставить определенный уровень доказательств по этой теме. Выявлено, что ФР отрицательно влияет на слои эндотелия и, следовательно, может снизить проходимость трансплантата [29].

Исследование, проведенное Wilbring M., et al. в 2013 г., показывает, что ФР больше не следует рекомендовать в качестве среды для хранения трансплантата. В исследовании использовались сегменты вен человека, хранившиеся в ФР или АГЦК в течение 30 мин. при комнатной температуре. Был проведен анализ с помощью миографа Малвани. После преконстрикции норэпинэфрином оценивали кривые концентрации–релаксации растворами, содержащими брадикинин и нитропруссид натрия при исследовании вазорелаксации, которая, как известно, зависит от клеток эндотелия и гладкой мускулатуры. По прошествии времени инкубации рецептор-зависимый и рецептор-независимый максимум развиваемого напряжения стенки сосуда снижался в группе ФР (p = 0,05), энергия заряда значительно (p = 0,046) лучше сохранялась в группе АГЦК [30]. Связанные факторы, такие как давление растяжения при гидравлическом расправлении АВТ, могут перевесить первоначальное преимущество АГЦК при хранении, а также усиливать вредное воздействие теплого ФР при хранении в нем.

Нет единого мнения о преимуществе АГЦК для хранения венозных трансплантатов. Это создает возможности для альтернативных вариантов, таких как один из специально разработанных растворов для хранения — TiProtec™ или Somaluthion™. Являются ли эти решения по консервации лучшими или выгодными — остается предметом дальнейших исследований [29].

Целью группы китайских авторов было изучение микроокружения трансплантата подкожной вены человека при хранении в ФР или АГЦК. В исследование был включен 21 пациент, перенесший АКШ, и было собрано в общей сложности 162 трансплантата подкожных вен. ФЗ и АГЦК использовались для исследования влияния микроокружения. Гипоксию, окислительный стресс и сосудистый апоптоз анализировали с помощью вестерн-блоттинга, а целостность эндотелия оценивали с помощью иммуногистохимического анализа. Анализ результатов показал, что уровень PaO₂ в АГЦК был ниже, чем в ФЗ (медиана 100,5 мм рт. ст. против 185,8 мм рт. ст.; р = 0,004). Это гипоксическое состояние приводило к продукции большего количества фактора-1 (медиана 60,1% против 15,1%; р = 0,008) и эндотелиальной синтазы оксида азота (медиана 52,6% против 25%; р = 0,046) на протяжении 30 мин. консервации. Авторы пришли к выводу, что АГЦК обладает средой, которая превосходит ФЗ для сохранения трансплантата подкожной вены до выполнения АКШ [31]. В исследовании M. D. Pimentel, et al. (2022) сохраненные в ФР аутовены, по данным электронной микроскопии, имели значительно большее повреждение эндотелия по сравнению как с контрольной группой, так и с группами, сохраненными в АГЦК (р < 0,001) [32] (табл. 2).

Оценка качества аутовенозного трансплантата

Интраоперационный контроль наличия повреждения и проходимости аутовенозного кондуита до пуска кровотока и после пуска кровотока посредством функциональной и анатомической оценки шунтов и анастомозов важен для уменьшения количества острых тромбозов шунта.

В прошлом десятилетии интраоперационное измерение транзитного потока стало наиболее часто используемым функциональным подходом [33]. Это может привести к серьезной ревизии обходных шунтов у 2–4% пациентов, перенесших АКШ. Индекс пульсации, полученный по формуле измерения потока во время функционирования шунта, является хорошим индикатором характера кровотока и качества анастомоза, что полезно для прогнозирования результатов [34]. Индекс пульсации в идеале должен быть от 1 до 3 в хорошо функционирующем трансплантате (между 3 и 5 также считается приемлемым), и средний поток трансплантата 15–20 мл/мин. Всегда имеется риск ревизии трансплантата, если он имеет низкий расход или высокий индекс пульсации. Согласно Европейскому руководству по реваскуляризации миокарда 2018 г., следует учитывать рутинные интраоперационные измерения кровотока трансплантата (рекомендации класса IIb, уровень доказательности А) [33]. Применение ангиографического исследования для определения проходимости шунта в послеоперационном периоде является одним из методов выбора [35].

Рекомендуемые другие методы для выявления трансплантатов с низким кровотоком, которые могут быть пересмотрены интраоперационно, включают дополнительные эпикардиальное ультразвуковое исследование или тепловидение [34, 36, 37]. Кроме того, ряд авторов также применяют индоцианиновый зеленый для визуализации артерий при АКШ. Результаты этого исследования выявили умеренные корреляции проходимости трансплантата с интенсивностью освещенности и среднего значения ускорения. Однако можно определенно заключить, что снижение отношения интенсивности свечения указывает на стенозирование или тромбоз шунта, которые оправдывают ревизию АКШ [38, 39]. Некоторые авторы предлагают проводить наблюдение за изменениями, происходящими в шунте с помощью контроля маркеров эмбриональной артериовенозной дифференцировки эндотелиальных клеток, обусловливающих судьбу артерий и вен. Ephrin-B2 специфически экспрессируется в артериальном эндотелии, тогда как Eph-B4 — в венозном. Артериализация аутовены характеризуется потерей венозного маркера Eph-B4 без приобретения артериального Ephrin-B2, что сопровождается отрицательным морфологическим ремоделированием стенки вены, заключающимся в утолщении стенки. Eph-B4 в венозном эндотелии взаимодействует с рядом молекул, такими как eNOS, кавеолин и другие, регулируя процесс адаптации [40].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Как следует из представленного материала, проходимость шунтов после открытого и эндоскопического способа забора имеет сопоставимые результаты. Эндоскопический забор аутовены может быть связан с плохой отдаленной проходимостью аутовенозного трансплантата вследствие повреждения трансплантата при заборе. Эндоскопический забор также способствует быстрому заживлению послеоперационных ран на ноге, уменьшению болевого синдрома.

Методика открытого забора no touch, применение низкого давления при расправлении аутовенозного трансплантата и перевязке притоков являются факторами, снижающими риск послеоперационной гиперплазии интимы, что способствует поддержанию длительного функционирования шунта и приводит к снижению количества повторных вмешательств.

Для выделения аутовенозного трансплантата при шунтирующих операциях на нижних конечностях предпочтительным является способ открытого забора аутовены — бридж методика.

Сохранение аутовенозного трансплантата до шунтирования в цельной аутокрови предположительно также снижает риск повреждения аутотрансплантата, но необходимо проведение рандомизированных исследований с большим количеством наблюдений.

Применение контроля качества трансплантата до и после наложения анастомоза и пуска кровотока направлено на выявление технических дефектов аутовенозного трансплантата, по мнению некоторых авторов, способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов шунтирования, но также требует рандомизированных исследований с большим количеством наблюдений и сравнения различных методик при выполнении как аортокоронарного шунтирования, так и шунтирующих операций на нижних конечностях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Крепкогорский Н. В. — подбор литературных источников, анализ данных, написание текста; Бредихин Р. А. — концепция и дизайн исследования, редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Николай Всеволодович Крепкогорский

Автор, ответственный за переписку.
Email: criptogen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4119-3120
SPIN-код: 2201-9111

к.м.н.

Роман Александрович Бредихин

Email: rbredikhin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5550-1548
SPIN-код: 1266-0706

д.м.н.

Список литературы

Дополнительные файлы