Особенности ведения больных воспалительными заболеваниями кишечника в Рязанской области

Аннотация

В статье представлен анализ эффективности ведения больных воспалительными заболеваниями кишечника в Рязанской области. Оценены наиболее частые ошибки в назначении лекарственных препаратов. Приведены данные по распространенности и ведению анемии в этой группе больных. Дана информация по качеству жизни пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и его связи с особенностями течения заболевания.

Полный текст

Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), составляющие группу воспалительных заболеваний кишечника (ВБК), относятся к сравнительно редким болезням [2]. По нашим данным, распространенность ЯК во взрослой популяции Рязанской области составляет 29,8 на 100 тысяч населения, а БК - всего 4,5 на 100 000 взрослых. Именно редкость патологии и вариативность ее проявлений определяет большие сложности, с которыми сталкиваются практические врачи при ведении данной группы пациентов. Это обусловлено недостатком знаний и опыта специалистов по диагностике, лечению больных, особенно в отношении стертых и тяжелых форм заболеваний, неадекватной противорецидивной и базисной терапией и т.д.. Анализируя эффективность ведения больных, важно оценивать не только частоту достижения ремиссии, но и качество жизни (КЖ) пациентов. Учитывая изложенные выше обстоятельства, мы провели анализ ведения больных ЯК и БК в Рязанской области, а также оценку качества их жизни. Материалы и методы Ведение больных оценивалось по результатам анализа амбулаторных карт пациентов, находящихся на диспансерном учете по поводу ЯК и БК во всех поликлиниках г.Рязани, а также историй болезни гастроэнтерологических и колопр-октологического отделений ГБУ РО КБ №4 и ГБУ РО ОКБ за 1996-2012гг. Поскольку больные ЯК и БК из сельской местности и районных центров Рязанской области наблюдались и лечились в специализированных отделениях областного центра, можно с уверенностью говорить о том, что выполненное исследование отражает ситуацию во всём регионе. Нами установлено, что в Рязанской области проживает 331 больной старше 18 лет с изучаемой патологией. За 165 пациентами с ЯК и за 20 - с БК в течение 4-х лет осуществлялось динамическое наблюдение в условиях стационара и амбулаторной базы кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Анализировались жалобы пациентов, анамнестические данные, результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований по существующим Российским рекомендациям [1], а также проводилась коррекция лечения и оценка в динамике КЖ больных. КЖ изучали на 85 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. основании 2-х валидизированных опросников: специализированного для воспалительных заболеваниях кишечника IBDQ и общего - SF-36. Для расчета достоверности различий использовались критерии Вилкоксона, Манна-Уитни. Результаты и их обсуждение При анализе медикаментозного лечения установлено, что в период обострения у абсолютного большинства больных ЯК (в 97% случаев) использовались препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) в дозах 1,0-4,0 г/сут (в среднем 2,0±0,06 г/сут) в пересчете на месалазин. Из них 165 пациентам (57,3%) назначался сульфа-салазин. Системные глюкокортикостероиды (ГКС) получали 110 пациентов (38%) в дозе от 10 до 100 мг/сут (в пересчете на преднизолон), в среднем - 37,7±2,3 мг/сут. При этом семеро принимали ГКС в виде монотерапии, остальные - в сочетании с препаратами 5-АСК. У 21 пациента развилась стероидорезистентность, в связи с чем 5 из них начата биологическая терапия (инфликсимаб), а еще 2-м дан иммуносупрессор азатиоприн. Остальным 14 пациентам меры по преодолению стероидоре-зистентности не применялись. Из этой группы 1 пациент умер в связи с тяжелой атакой ЯК; у 4-х отмечено непрерывное течение болезни, у остальных ремиссия была достигнута спустя длительный период времени - от 8 месяцев до нескольких лет от начала лечения. Местное лечение (ректальные свечи или клизмы) назначалось в 127 случаях (44%): месалазин в дозе 0,25-2,0 г/сут или ГКС (20-60 мг предни-золона или 125-250 мг гидрокортизона). Чаще всего клизмы и свечи применялись в комбинации с пероральными препаратами 5-АСК и/или ГКС и лишь в одном случае -в виде монотерапии. При БК в период обострении 23 пациента (53,5%) получали системные ГКС в дозе от 10 до 100 мг/сут в пересчете на преднизолон (средняя доза 52,0±4,1 мг): в одном случае в виде монотерапии, в остальных - в комбинации с препаратами 5-АСК. В 4 случаях дополнительно использовались цитостатики (у 3-х пациентов - азатиоприн 100 мг/сут у одного метотрексат 12,5 мг/нед). 16 больным (37,2%) для купирования обострения было достаточно назначения препаратов 5-АСК или сульфасалазина. Средняя доза препаратов 5-АСК составила 2,2±0,1 г/сут в пересчете на месалазин. В четырех случаях в связи с развитием осложнений резецировали пораженные участки кишки, после чего патогенетическое лечение не назначалось. Полные данные по противорецидив-ной терапии приводятся только по наблюдаемым лично нами пациентам ВЗК (185 чел.). Это связано с недостатками в оформлении документации лечащими врачами, приведшими к утрате необходимых сведений, а также с низкой комплаентно-стью больных. При назначении противо-рецидивной терапии всем пациентам с ЯК рекомендовались препараты 5-АСК в дозе 0,5-4,0 г/сут в пересчете на месалазин, в среднем - 1,2±0,1 г/сут. 77 больных (46,7%) получали сульфасалазин внутрь, 11 - свечи с 5-АСК в дозе 0,5-1,5 г/сут. 17 больным с БК назначалась монотерапия препаратами 5-АСК или сульфасалазина в дозе 0,5-2,0 г/сут в пересчете на месала-зин, в среднем - 1,3±0,1 г/сут; 8 больным БК не проводилась противорецидивная терапия. Стероидозависимость установлена у 22 пациентов (8 с БК и 14 с ЯК). 9 пациентов для поддержания ремиссии получали азатиоприн, а два - инфликсимаб. 75 чел. с ЯК (45,5%) и 8 чел. с БК (32%) во время ремиссии лекарственных препаратов не принимали. В абсолютном большинстве случаев этим пациентам было назначено лечение препаратами 5-АСК, однако больные самостоятельно отменяли препарат через 1 - 6 месяцев. В этой группе преобладали пациенты с длительным стажем болезни (более 5 лет - 72%, р<0,01). Часть пациентов (15,8%) для поддержания ремиссии принимали дозу 5-АСК ниже рекомендуемой (1,0 г/сут). Одной из задач лечения больных ЯК и БК является купирование анемии. Среди наблюдавшихся 185 пациентов анемия на том или ином этапе заболевания выявлялась у 91-го (52,3%), в том числе у 79 - ЯК (47,9%) и 12 - БК (60%). Сред 86 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. ний уровень гемоглобина у пациентов с БК составил 99,3 ± 4,2 г/л, с ЯК - 91,6 ± 2,4 г/л. Анемический синдром диагностировался преимущественно в период обострения болезни, однако у довольно значительного числа пациентов (22 больных с ЯК, 27,8%; у 5-ти - с БК, 38,5%) сохранялся на том же уровне на протяжении нескольких лет. Этиология анемии была различна. Чаще наблюдался дефицит железа как следствие кровопотери и нарушенного всасывания. В то же время у четверти больных при обследовании было обнаружено нормальное содержание сывороточного железа. При подробном обследовании 10 пациентов с анемией у 9 было выявлено снижение насыщения трансфер-рина и уровня сывороточного железа, у трех - дефицит витамина В9 и у одного -В12. В одном случае показатели метаболизма железа и уровни витаминов были в пределах нормы, при этом отмечалась лейкопения. Вероятной причиной снижения содержания гемоглобина в данной ситуации были аутоммунные механизмы. Изучение медицинской документации установило, что обследование абсолютного большинства больных с анемией ограничивалось только общим анализом крови и определением уровня сывороточного железа. Другие показатели метаболизма железа, а также уровни витаминов В12 и В9 определялись в единичных случаях. О недооценке анемического синдрома врачами свидетельствует тот факт, что препараты железа назначались лишь в 40 случаях (44%), при этом предпочтение отдавалось его пероральным формам (28 случаев, 70%). Переливание эритроцитарной массы выполнено 11 больным, а у 28 пациентов (31%) никакой терапии анемии не проводилось. КЖ изучено у 117 больных (12 с БК и 105 с ЯК). Как и следовало ожидать, в ремиссию оно было выше, чем в период обострения заболевания. Достоверность различий (р<0,05) отмечена по всем шкалам опросника IBDQ и некоторым параметрам опросника SF-36. Наибольшее влияние на КЖ в период обострения ока зывала тяжесть течения болезни: достоверные различия самочувствия больных выявлены между легким и среднетяжелым обострением по показателям «Системные проявления» и «Социальное функционирование» опросника IBDQ, а также по шкале «Физическое функционирование» опросника SF-36. При сравнении КЖ при легком и тяжелом обострении выявлены значимые изменения по показателю «Системные проявления» опросника IBDQ, а также по шкалам опросника SF-36: «Физическое функционирование»; «Ролевое физическое функционирование» (при тяжелом обострении этот показатель у всех больных был равен 0%) и «Жизнеспособность». Обнаружено достоверное ухудшение самочувствия пациентов при непрерывной форме заболевания по сравнению рецидивирующей: различия обнаружены почти по всем шкалам IBDQ, за исключением показателей «Социального функционирования» и «Физического функционирования» опросника SF-36. Некоторое влияние на КЖ оказывает наличие анемического синдрома: в период обострения ЯК и БК отмечается достоверное снижение показателей по шкалам "Физическое функционирование", "Жизнеспособность" и "Психическое здоровье" по сравнению с показателями, продемонстрированными больными без анемии (р<0,05). Корреляции с данными опросника IBDQ, а также значимого ухудшения КЖ при анемии в ремиссию заболевания не обнаружено. Проводимое лечение, а также такие параметры течения заболевания, как распространенность поражения и длительность болезни, не оказывали выраженного влияния на КЖ больных. Анализ качества ведения больных ЯК и БК в нашем регионе позволил выявить некоторые недостатки: необоснованно редкое назначение в необходимых случаях топических препаратов в виде клизм и свечей; проведение базисной терапии только небольшой части пациентов без должной последовательности и недостаточными дозами препаратов; низкая комплаентность пациентов по от 87 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. ношению к противорецидивной терапии. В период ремиссии 75,6% пациентов ВЗК не получали адекватной терапии либо по причине не соответствующих стандартам врачебных назначений, либо больные не соблюдали предписанный режим лечения. Определенное негативное значение, по-видимому, играет высокая стоимость базисной и противорецидивной терапии, а также опасения пациента по поводу возможности побочных эффектов при длительном лечении. Для достижения и поддержания ремиссии важен правильный выбор базисного препарата. В Рязанском регионе в качестве противорецидивной терапии часто назначается сульфасалазин. В мировой практике к нему прибегают достаточно редко в связи с частым развитием побочных эффектов в сравнении с эффективным в меньших дозировках месалазином [4]. Сульфасалазин привлекателен для пациентов низкой, по сравнению с месалазином (дешевле в 2-3 раза), стоимостью и наличием его в Перечне лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению. Выявляемость стероидорезистентности и -зависимости у больных нашего региона сопоставима по частоте с результатами зарубежных центров, однако с целью их преодоления наши врачи реже назначают им-муносупрессивную и биологическую терапию. Возможно, изложенными выше обстоятельствами объясняется более высокая частота обострений и инвалидизации (22,7%) при ВЗК в регионе, по сравнению с реалиями зарубежной практики [3]. Высокая частота анемии у пациентов ЯК и БК в фазе ремиссии отражает, на наш взгляд, недостаточное внимание лечащих врачей этому важному звену болезни, и объясняет неадекватность проводимой антианемической терапии, ограничивающейся в большинстве случаев только применением пероральных железосодержащих препаратов. При обследовании этой группы больных необходимо считаться с возможностью сложного патогенеза анемии и, в необходимых случаях, исследовать уровни ферритина, витаминов В9 и В12. Тактику лечения пероральными железосодержащими препаратами нельзя признать оптимальной, поскольку известно, что они плохо переносятся и могут вызвать реактивацию воспалительного процесса [5]. Поэтому предпочтительнее использование парентеральных препаратов. Выявленная нами связь КЖ с обострением ВЗК, тяжестью процесса и характером течения болезни диктует необходимость стремления в каждом случае к клинико-эндоскопической ремиссии процесса. КЖ в известной мере демонстрирует успешность терапевтических мероприятий. Полученные нами результаты показывают целесообразность использования как общего, так и специализированного опросников. Их данные дополняют друг друга: опросник IBDQ более полно отражает изменения, зависящие от специфических проявлений болезни, а опросник SF-36 лучше характеризует общее состояние и внекишечными проявления болезни. Выводы 1. В Рязанской области в лечении язвенного колита и болезни Крона необоснованно редко применяются ректальные препараты, цитостатики и биологическая терапия; большинство пациентов не получают адекватного противоре-цидивного лечения. 2. Анемия встречается при воспалительных заболеваниях кишечника с высокой частотой (52,3%), однако в реальной практике не проводится ее должная коррекция: недооценивается сложный патогенез этого синдрома, редко назначаются парентеральные препараты железа. 3. Качество жизни больных воспалительными заболеваниями кишечника, определенное с помощью опросников SF-36 и IBDQ, зависит от фазы и тяжести обострения заболевания, характера его течения, наличия анемии. Опросник IBDQ лучше отражает кишечную симптоматику, а SF-36 - общие проявления болезни.