Medical complications in hip joint arthroplasty in elderly patients

Abstract

The article presents data on the number and nature of perioperative complications in 67 patients undergoing hip replacement. 18% of patients had gastro- and duodenopathy; venous system pathology in 21% and chronic DIC in 46%.

Full Text

Во многих странах мира старение населения и связанные с этим проблемы приводят к возникновению больших экономических затрат, социальных обязательств, инвалидизации пациентов. Не исключением являются заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата, которые занимают в России второе место по количеству дней и третье - по числу случаев среди всех классов болезней из-за временной потери трудоспособности [4]. Остеопоротические переломы шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста часто становятся фатальными вследствие развития иммо-билизационных осложнений, по разным данным от 26 до 80% в ближайшее время после травмы [5, 9]. Проблемы остеосинтеза (недостаточная фиксация при субка-питальных переломах, остеопороз, миграция фиксаторов, потребность в ранней активизации пациентов) делают его невыгодным в сравнении с эндопротезированием тазобедренного сустава (ЭТБС) [1]. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава не только значительно ухудшают качество жизни, но и приводят к невозможности передвигаться. В обоих случаях методом выбора является эндопротезирование тазобед ренного сустава, при котором сразу после операции восстанавливается опорная функция конечности и возможна ранняя активизация пациента, полная его реабилитация [1, 2]. Вместе с тем, ЭТБС - это высокотехнологичная операция, при которой вероятно развитие осложнений в периоперацион-ном периоде. Наиболее значимыми среди местных являются асептическая и инфицированная нестабильность, а среди общих -тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии, острая сердечнососудистая недостаточность [6; 7]. Тщательное предоперационное планирование, обследование пациентов и своевременное устранение выявленных проблем позволяют избежать, либо существенно уменьшить частоту развития пе-риоперационных осложнений. Цель работы: выявить осложнения периоперационного периода у больных с переломом шейки бедренной кости или коксартрозом, подвергавшихся ЭТБС в 2012 г. в клинике кафедры общей хирургии Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Материалы и методы Проведена оценка результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у 121 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. пациентов кафедры общей хирургии РязГМУ (1-е травматологическое отделение БСМП г. Рязани) за 2012 г. За этот период было пролечено 68 пациентов, 67 пациентам выполнено первичное ЭТБС (67 суставов). Из них один пациент госпитализирован после ЭТБС для консервативного лечения, а затем для установки спей-сера. Одна пациентка госпитализирована для консервативного лечения коксартроза, еще одна - повторно для введения резор-бы. Пациентов с переломом шейки бедренной кости прооперировано 50 (75±5,3%) - они вошли в 1-ю группу исследования; с коксартрозом - 17 пациентов (25±5,3%) - 2-я группа исследования (М±т). Перед ЭТБС всем пациентам проводился следующий стандартный комплекс исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, глюкоза крови, коагулограмма, ЭКГ, осмотр терапевта, эхо-кардиография, УЗДС вен нижних конечностей, фиброэзофагогастродуоденоско-пия (ФЭГДС), консультация невролога, эндокринолога, сосудистого хирурга, -кардиолога по показаниям. Дополнительно (после операции) у части больных оценивалась плотность костной ткани в ходе ультразвуковой денситометрии (Omnisense 7000, США-Израиль). Статистическая обработка данных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов анализа. Результаты и их обсуждение Среди пациентов первой группы мужчин было 13 (26±6,2%), женщин 37 (74±6,2%) человек, 2-й группы - мужчин 5 (29±11%), женщин 12 (71±11%). Средний возраст пациентов 1 -группы составил 72±9 лет, 2-й группы - 61±12 лет (М±ш). Обе группы исследования были сопоставимы по основным показателям (р>0,05). Большая часть пациентов с переломом шейки бедренной кости поступила в первые сутки с момента травмы - 30 пациентов (60±6,9%); 9 пациентов в пределах 2-7 суток (18±4%), более 7 суток - 11 пациентов (22±4,4%) (M±m; n=50). Всем пациентам выполнялась перед операцией ФЭГДС. Выявлены эрозивный гастрит/гастродуоденит, язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки у 12 пациентов (18±4,7%). Из 1-й группы девять больных имели гастродуоденопатии, что составило 18±5,4% от общего числа больных с переломом шейки бедренной кости, а из 2-й группы - 3 пациента (18±4,1% от общего числа с коксартрозом). Эти ситуации потребовали дополнительных назначений противоязвенных лекарств, отмены антикоагулянтной терапии из-за высокого риска кровотечений как в до-, так и послеоперационном периодах, что в целом удлиняло предоперационный период. Нами проводилась квадротерапия язв/эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, включая антисекре-торные и антибактериальные препараты (для эрадикации H. Pylori) по схеме (Уль-топ 40 мг/сут.; ДеНол по 2 таб. 4 раза/сут.; Трихопол 0,25 г 3 раза/сут.; Кла-ритромицин 0,5 г 2 р/сут. ) . Контроль ФЭГДС через 9-10 дней позволял принять решение о возможности проведения операций на основании эпителизации язвенного/эрозивного дефекта слизистой. У 14 (21±5%) пациентов при УЗДС вен нижних конечностей найдены признаки посттромбофлебитического синдрома, хронической венозной недостаточности, реканализации тромбов в глубоких венах голени/бедра (M±m; n=67). В этих случаях требовались консультация сосудистого хирурга, изменение (усиление) антикоагулянтной, дезагрегантной терапии. У 31 пациента (46,3±6,1%) при анализе коагулограммы обнаружены признаки хронического ДВС-синдрома в виде повышения уровня продуктов деградации фибрина вследствие интенсивного вторичного фибринолиза (табл. 1). В 1 -й группе исследования распространенность патологии вен нижних конечностей была выше. Выявлена взаимосвязь между наличием хронического ДВС-синдрома и патологией вен (гСішрмєнеі=0,692; p=0,007). В то же время В.М. Прохоренко, В.П. Ильин, А.Г. Юшков (2008) установили отсутствие зависимости в развитии венозных осложнений от показателей гемостаза, и 122 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. малое влияние на их частоту сопутствующих Таблица 1 Распространенность венозной патологии и нарушений коагулограммы в группах исследования Показатели 1-я группа, n=50 2-я группа, n=17 р Абс. %, M±m Абс. %, M±m Патология вен нижних конечностей 11 22±5,9 3 17,6±9,2 <0,05 Хронический ДВС синдром 23 46±7 8 47±12 >0,05 заболеваний (ожирение, хроническая венозная и сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца) [3]. Схожие данные представлены ШуХу с соавт. (2010) - общее число послеоперационных осложнений зависит от таких факторов, как преклонный возраст, сахарный диабет, ревматоидный полиартрит, мужской пол, черная раса [8]. Антитромботическая профилактика при переломах шейки бедренной кости заключалась в назначении в предоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов (НМГ) - Фраксипарина, Фраг-мина в профилактических дозах; эластичном бинтовании нижних конечностей, а при возможности - расширении двигательного режима. Повышение уровня фибриногена и продуктов его деградации требовали назначения корректоров микроциркуляции и дезагрегантов (Пен-токсифиллин, Реополиглюкин), свежезамороженной плазмы, НМГ. Терапия острых тромбозов проводилась с использованием терапевтических доз НМГ. Признаки снижения сократительной функции сердца, а также наличия тромба в правом предсердии при УЗИ сердца заставили отказаться от операции ЭТБС при переломе шейки бедренной кости (по одному пациенту соответственно). Выполнено 67 операций первичного ЭТБС протезами бесцементной фиксации. Использовались биполярные и тотальные конструкции зарубежных (DePuy, Johnson & Johnson; Biomet) и отечественных производителей (ЭСИ, Эндосервис) (табл. 2). Таблица 2 Распределение больных в группах в зависимости от конструкции эндопротеза тазобедренного сустава Конструкция эндопротеза Производитель 1-я группа, n=50 2-я группа, n=17 Тотальный DePuy 16 14 Biomet - 1 ЭСИ 13 2 Биполярный DePuy - - Biomet 3 - ЭСИ 18 - Длительность операции составила 55-125 мин., в среднем 95±18 мин. («skin to skin time») (M±m). Лишь в одном случае применен эндотрахеальный наркоз, во всех других - спинно-мозговая анестезия (СМА), либо сочетание СМА и внутривенного наркоза для седации/ пролонгирования анестезии при длительном течении операции. Анестезиологический риск как правило был не ниже ПБ степени (6 пациентов, 9±3,5%), в остальных случаях - ША или ШБ степени. Число койко-дней составило15-57 дней, в среднем - 20±8,5 (M±m). У 2 пациентов в послеоперационном периоде произошло глубокое нагноение бедра. В одном случае после безуспешного консервативного лечения пришлось удалить чашку и установить спейсер. В другом случае нагноение произошло по 123 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. сле ревизионного вмешательства. Частота нагноений составила 3±2,1%. При обследовании 12 пациентов (24±6%) с переломом шейки бедренной кости при помощи ультразвуковой остео-денситометрии (Omnisense 7000, США-Израиль) у 4 (33%) пациентов установлен диагноз остеопороз (Т-критерий менее -2,5), у 5 (42%) пациентов выявлена остеопения (Т-критерий принимал значения от -1 до -2,5), у 3 (25%) пациентов остеопоро-за не выявлено (Т-критерий более -1). Выводы 1. Таким образом, у значительного числа пациентов, подвергавшихся эндопротезированию тазобедренного сустава уже на этапе предоперационного обследования выявлены периоперационные осложнения, которые при неблагоприятном течении могут стать жизнеугрожающими как до, так и после операции (желудочно-кишечные кровотечения, тромбоэмболические осложнения). 2. На предоперационном этапе необходимы УЗДС вен нижних конечностей, УЗИ сердца и ФЭГДС всем пациентам. 3. При обнаружении эрозивных/язвенных дефектов слизистой ЖКТ больным показано лечение по принципам квадротерапии с последующей контрольной ФЭГДС. 4. Лечение нарушений свертывающей системы должно быть начато в предоперационном периоде, а при переломах шейки бедренной кости должно сочетаться с антитромботической профилактикой.