COMPARISON OF NEPHROMETRIC SYSTEMS IN PARTIAL NEPHRECTOMY FOR RENAL CELL CARCINOMA

Full Text

Благодаря современным достижениям в области медицинской визуализации увеличилось количество инцидентально выявляемых малых опухолей почек. Одновременно с этим нефрон-сберегающая хирургия заняла свою нишу как метод оперативного лечения этих новообразований, постепенно вытеснив радикальную нефрэктомию. Всё большее значение приобретают минимально-инвазивные методики, такие как лапароскопическая и робот-ассистированная парциальная нефрэктомия, а также альтернативные перкутанные способы лечения (криоаблация, радиочастотная аблация и др.) В отдельных случаях признаётся вариантом выбора даже тактика активного наблюдения, некогда считавшаяся практически недопустимой. Тем не менее, оптимальным вариантом лечения опухолей стадии T1 признаётся именно резекция почки, независимо от хирургического доступа. К сожалению, эта операция выполнима не всегда; основным ограничивающим фактором при этом является анатомическая сложность опухоли. В попытке стандартизировать подход к определению выполнимости парциальной нефрэктомии было предложено несколько нефрометрических систем, позволяющих количественно охарактеризовать сложность строения и расположения новообразования почки. [1, 2, 3] Теоретически, благодаря ним урологи могут «разговаривать на общем языке», обсуждая геометрические аспекты хирургии опухолей почечной паренхимы. Более того, эти индексы потенциально могут повлиять на выбор метода лечения, если с их помощью прогнозировать риск развития операционных осложнений.

Существуют нефрометрические системы PADUA (Preoperative Aspects and

Dimensions Used for Anatomic classification - «Дооперационные аспекты и измерения, используемые для анатомической классификации») и RENAL (Radius, Exophytic / Endophytic, Nearness, Anterior / Posterior, Location - «Радиус, Экзофитная / Эндофитная, Близость, Передняя / Задняя, Локализация»), которые построены по одному принципу; методология их использования подразумевает оценку размера опухоли, сегментарного расположения, передне-заднего расположения и близости к собирательной системе почки. Каждый компонент нефрометрической системы имеет балльную оценку, что позволяет получить количественный результат.

C-index («индекс центральности») представляет собой другую систему, основанную на относительно сложной математической концепции и по сути характеризующую «центральность» опухоли, исходя из соотношения между радиусом опухоли и расстоянием от неё до центра почки.

Мы предприняли это исследование, чтобы оценить эффективность использования этих нефрометрических индексов на практике и определить их корреляцию с периоперационными результатами на собственной когорте пациентов.

Материалы и методы

В это исследование вошли 96 пациентов, которые подверглись открытой парциальной нефрэктомии по поводу опухолей почек в 2010-2015 гг. в клинике урологии СГМУ им. В.И. Разумовского, идентифицированных из нашей электронной базы хирургических вмешательств

[4]. Для всех пациентов было возможно ретроспективное изучение томографических изображений (магнитно-резонансная или компьютерная рентгеновская томография) и подсчёт нефрометрических индексов PADUA, RENAL и C-index.

Был проведён поиск на предмет наличия корреляционной связи между каждым нефрометрическим индексом и каждой из клинически значимых переменных: продолжительность ишемии, объём кровопотери, продолжительность операции и длительность госпитализации.

С помощью формулы Кокрофта-Голта определялась скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до и через 1 неделю после хирургического вмешательства. Оценивалась доля пациентов, у которых после болезни появлялась хроническая болезнь почек (ХБП), либо усугублялась предсуществующая ХБП с повышением стадии. Кроме того, оценивалась частота развития послеоперационных осложнений.

Для сравнения частотных показателей пациенты делились на группы в зависимости от категории сложности опухоли по разным нефрометрическим системам. По PADUA низкой сложности соответствовали показатели 6-7, средней сложности - 8-9, высокой - 10 и более, что соответствует описанию Ficarra et al. [3]. По RENAL к опухолям низкой сложности относили опухоли с индексом 4-6, средней -с индексом 7-9, высокой - 10-12, как предложили Kutikov et al. [2]. Между данными группами с помощью теста хи-квадрат сравнивалась частота осложнений и развития / усиления ХБП.

 

Таблица 1. Общая характеристика исследуемой популяции

Количество пациентов		n = 96
Средний возраст пациентов (диапазон), лет		56,7 (29,0-78,0)
Пол (мужской / женский)		45 / 51
Средний уровень креатинина до операции (цмоль/л) (диапазон)		93,1 (68,7 - 151,8)
Средний уровень креатинина после операции (цмоль/л) (диапазон)		122,4 (65,5 - 369,9)
Доля пациентов с развившейся / усугубившейся ХБП (%)		9,4%
Средний диаметр опухоли (см) (диапазон)		3,31 (0,90-7,30)
Средняя интраоперационная кровопотеря (мл) (диапазон)		330 (100-600)
Средняя продолжительность операции (мин) (диапазон)		75 (55-120)
Средняя продолжительность ишемии (мин) (диапазон)		14,8 (0-21,0)
Локализация опухоли	Верхний полюс	31,25%
	Средний сегмент	30,21%
	Нижний полюс	38,54%
Гистологический вариант рака почки	Светлоклеточный	92,71%
	Папиллярный	2,08%
	Хромофобный	5,21%

 

Результаты и их обсуждение

Когорта состояла из 96 пациентов, средний возраст которых был равен 56,7 года; среди них было 45 мужчин и 51 женщина. Средний диаметр опухоли составил 3,31 см. Общая характеристика изучаемой популяции представлена в таблице 1.

Серьёзных интраоперационных осложнений зафиксировано не было. В послеоперационном периоде осложнения развились у 8 пациентов (8,33%); отмечено одно осложение V градации (трансмуральный инфаркт, вызвавший смерть пациента), 2 осложнения III градации, 4 осложнения II градации и 1 осложнение I градации по Клавьену-Диндо. Положительный хирургический край при патогистологическом исследовании препарата был зафиксирован только у одного пациента.

В таблице 2 представлены результаты корреляционного анализа зависимости между нефрометрическими индексами и клинически значимыми периоперационными переменными. Все три изучаемых нефро-метрических системы продемонстрировали значимую взаимосвязь с продолжительностью ишемии почки во время операции. Оценка по RENAL, PADUA и C-index не коррелировала с продолжительностью хирургического вмешательства. В таблице 3 перечислены клинические переменные для каждой категории пациентов, выделенной на основе анатомической сложности опухолей по RENAL и PADUA. Операция при опухолях средней и высокой сложности в большем числе случаев приводила к развитию ХБП de novo или повышению стадии ХБП по сравнению с опухолями низкой категории хирургической сложности.

 

Таблица 2. Корреляция между нефрометрическими индексами и клиническими факторами

	RENAL		PADUA		C-index
	r	P	r	Р	r	P
Объём кровопотери	0,05	> 0,5	0,06	> 0,5	- 0,02	> 0,5
Длительность ишемии	0,36	< 0,05	0,35	< 0,05	- 0,29	< 0,05
Длительность операции	0,11	> 0,1	0,15	> 0,1	0,11	> 0,1
Продолжительность госпитализации	0,03	> 0,5	- 0,01	> 0,5	- 0,08	> 0,5

*r - коэффициент корреляции

Опухоли низкой сложности, определяемые как по RENAL, так и по PADUA, характеризовались значительно меньшим временем ишемии почечной паренхимы, требуемым для осуществления резекции. Наконец, осложнения резекции почки отмечались только в группах со средней и высокой сложностью опухолей. Любопытно, что разницы между опухолями средней и высокой сложности практически нет.

Дооперационное планирование и формулировка прогноза у пациентов с раком почечной паренхимы в значительной степени зависит от анатомических характеристик опухоли, таких как размер и локализация. Несомненным достоинством стандартизованных нефрометрических систем является их способность точно и ёмко описывать топографо-анатомические свойства новообразования. Стремясь дать оценку какой-либо системе нефрометрии, мы должны принимать во внимание несколько факторов. Во-первых, система не должна быть чрезмерно сложной в использовании, и её результаты должны характеризоваться минимальной вариабельностью у разных интерпретаторов снимков. Во-вторых, никакая оценка «сложности» опухоли по снимкам не имеет смысла, если только она не коррелирует с реальными последствиями хирургического вмешательства. В настоящем исследовании мы сопоставили нефрометрические индексы с объективными параметрами, характеризующими сложность выполнения парциальной нефрэктомии, такими как продолжительность ишемии почки, продолжительность операции в целом, частота развития осложнений и т.д. В нашей когорте все три нефрометрических системы продемонстрировали высокую эффективность, из-за чего затруднительно сделать вывод о том, какой из них лучше пользоваться на практике. Результаты оценки критерия C-index сопоставимы с таковыми у Simmons et al. [1]. Мы не увидели необходимости в том, чтобы проверять кривую освоения методики использования нефро-метрических индексов, так как они, на наш взгляд, интуитивно понятны и не требуют большого времени на обучение.

 

Таблица 3. Сравнение медиан клинических переменных и частоты развития ХБП при разной хирургической сложности опухолей почки

Переменные	Низкая сложность	Средняя сложность	Высокая сложность	P
R.E.N.A.L.	n = 42	n = 38	n = 16	-
Объём кровопотери (мл)	150	200	200	> 0,5
Длительность ишемии (мин)	10	18	20	< 0,05
Длительность операции (мин)	60	80	80	> 0,5
Продолжительность госпитализации (сут)	10	12	12	> 0,5
Развитие / усугубление ХБП (n, %)	0 (0%)	4 (10,5%)	5 (31,2%)	< 0,05
Осложнения (n, %)	1 (2,4%)	2 (5,3%)	5 (31,2%)	< 0,05
P.A.D.U.A.	n = 36	n = 35	n = 25	-
Объём кровопотери (мл)	150	200	200	> 0,5
Длительность ишемии (мин)	10	18	18	< 0.05
Длительность операции (мин)	60	75	80	> 0,5
Продолжительность госпитализации (сут)	10	12	12	> 0,5
Развитие / усугубление ХБП (n, %)	0 (0%)	3 (8,6%)	6 (24%)	< 0,05
Осложнения (n, %)	0 (0%)	2 (5,7%)	6 (24%)	< 0,05

 

Стоит отметить, что C-index коренным образом отличается от систем RENAL и PADUA, так как он основан на более сложной математической формуле, описывающей соотношение между радиусом опухоли и расстоянием от её центра до центра почки («индекс центральности опухоли» - «tumor centrality index»). Несмотря на это, многие авторы указывают на хорошую воспроизводимость данного индекса.

Наши данные подтвердили, что на основании нефрометрических индексов можно прогнозировать время ишемии почечной паренхимы и вероятность развития ХБП или повышения её стадии после парциальной нефрэктомии. Этот результат является предсказуемым, ведь интуитивно понятно, что более сложные опухоли требуют длительного отжатия почечных сосудов для безопасной эксцизии и осуществления гемостаза на поверхности резекционного «кратера». Дополнительного времени требует ушивание вскрытой собирательной системы почки, а близость опухоли к ней является одним их основных элементов нефрометрических систем RENAL и PADUA, в то время как C-index косвенно характеризует этот параметр.

Интересно, что нефрометрические системы как в нашем, так и в некоторых других исследованиях, позволяли достоверно дифференцировать только опухоли низкой сложности и опухоли средней / высокой сложности. Разница между опухолями средней и высокой сложности также отмечалась, но была выражена гораздо в меньшей степени, что говорит в пользу того, что более адекватной могла бы быть двуступенчатая система хирургической классификации опухолей почки, чем изначально предложенная трёхступенчатая.

В том, что касается функциональных исходов, наши данные также не расходятся с результатами других исследований. Waldert et al. отмечали положительную корреляцию между продолжительностью тепловой ишемии и индексом PADUA, причём как при открытой, так и при лапароскопической резекции почки [5]. Sam-palski et al. отметили сильную обратную корреляцию между показателем C-index и длительностью ишемии, а также сопоставили их со снижением СКФ в последующем [6]. Мы считаем, что снижение СКФ после парциальной нефрэктомии нельзя объяснить только лишь тепловой / холодовой ишемией почки. Существуют исследования, в которых демонстрируется некоторое ухудшение почечной функции даже после резекции почки по методике нулевой ишемии. Вероятно, гибель нефронов при этом может быть связана с закрытием дефекта на поверхности почки и применением лигатурных методов гемостаза, которые приводят к образованию лишённой кровотока «мёртвой зоны» вокруг кратера опухоли [7]. Конфигурация и обширность этого участка паренхимы должны зависеть от анатомической сложности резецируемого новообразования.

Мы не обнаружили самостоятельной зависимости между нефрометрическими индексами и продолжительностью операции в целом, а также с объёмом интраопе-рационной кровопотери и длительностью госпитализации, несмотря на то, что более сложные опухоли сопровождались большим числом осложнений. Интуитивно можно предположить наличие взаимосвязи между кровопотерей и расположением опухоли, однако, на практике «простые» экстраренальные опухоли зачастую удаляются без отжатия сосудов почечной ножки, что и приводит к умеренной кровопотере, нивелируя корреляцию между ней и сложностью опухоли. Общая продолжительность операции в большей степени зависит от телосложения пациента, анамнеза (предшествующие люмботомии / лапаротомии) и других факторов, чем от расположения и размера опухоли.

Результаты нашего анализа согласуются с рядом других исследований, в которых показана взаимосвязь между нефрометрическим индексом и частотой осложнений, таких как работа Bruner et al., где указывается 35%-ный риск мочевых затёков при резекции сложных опухолей по RENAL [8]. Другие исследования подчёркивают отсутствие такой связи [9]. Эта неоднозначность может быть связана с разными критериями отбора пациентов, разным уровнем оснащённости стационаров и опытом хирургов, а также с несогласованностью относительно того, что считать осложнениями нефрон-сберегающей хирургии.

Ограничением нашего исследования является малый объём выборки, который мог негативно сказаться на его результатах. Например, большее количество пациентов теоретически могло бы более ярко продемонстрировать различия между опухолями средней и высокой сложности. Помимо этого, результаты могли быть непреднамеренно искажены тем, что в исследование вошли только пациенты с доступными изображениями компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Заключение

Все рассмотренные здесь нефромет-рические индексы позволяют стандартизованно подходить к описанию хирургической сложности опухоли почек, используя количественную характеристику. Оказалось, что показатели PADUA и RENAL коррелируют с функциональными последствиями парциальной нефрэктомии, а также с частотой развития осложнений. Все три индекса позволяют прогнозировать продолжительность ишемии почки во время её резекции, но практически не связаны с объёмом кровопотери, продолжительностью операции и сроками пребывания в стационаре. Кроме того, деление на опухоли средней и высокой сложности оказалось лишь условно значимым с практической точки зрения. Эта информация может оказаться полезной для планирования оперативного вмешательства, особенно для хирургов, только начинающих осваивать нефрон-сберегающие методики. Безусловно, нефрометрические системы полезны с практической, научной и организационной точек зрения, но эти модели требуют дальнейшего совершенствования.

Конфликт интересов отсутствует

About the authors

T V. Shatylko

Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: shatylko@sar-urology.ru
ассистент кафедры урологии Russian Federation

V M. Popkov

Saratov State Medical University

Email: shatylko@sar-urology.ru
Ph., M.D. Russian Federation

A Yu. Korolev

Saratov State Medical University

Email: shatylko@sar-urology.ru
Ph Russian Federation

D A. Chausovsky

Saratov State Medical University

Email: shatylko@sar-urology.ru
студент лечебного факультета Russian Federation

References

Supplementary files