К ВОПРОСУ О ЗАПОЛНЕНИИ ВРАЧАМИ ОРТОДОНТАМИ МЕДИЦИНСКИХ КАРТ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ

Полный текст

Одной из основных задач стоматологической службы является оказание квалифицированной профессиональной помощи населению. Поэтому, при организации стоматологической помощи важно оценивать ее эффективность, доступность и качество оказываемых услуг. Большое значение при этом имеет экспертиза первичной медицинской документации [1, 2]. Медицинская карта стоматологического пациента - документ, позволяющий выявить полноту выполненных диагностических манипуляций при планировании лечения и оценить соответствие выбранной тактики лечения имеющейся патологии, а также определить качество оказанной стоматологической помощи [3, 4].

Эффективность ортодонтического лечения зависит от правильной диагностики аномалий зубов и челюстей. Методы клинического обследования пациентов с аномалиями соотношения зубных дуг и функциональные клинические пробы не могут быть достаточными для полноценной диагностики и выбора рационального метода лечения. Важно также применение специальных дополнительных методов обследования, позволяющих поставить точный диагноз пациенту. При этом результаты обследования должны быть корректно изложены в медицинской карте, однако врачи- ортодонты не всегда добросовестно относятся к ее заполнению [3, 5-7]. Ряд авторов (Толмачев И. А., Исаков В.Д., Образцов Ю.Л., Ларионов С.Н., 2012) отмечают, что по имеющейся первичной медицинской документации сложно, а порой невозможно, установить причинно-следственную связь между оказанной стоматологической помощью и последовавшей претензией от пациента из- за скудного описания жалоб, объективных данных, лаконичной формулировки диагноза, отсутствия последовательного описания проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий [4, 8].

Основным документом для учета работы врача-ортодонта является медицинская карта ортодонтического пациента (форма 043-1/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» от 15.12.2014 г. №834н. После выхода приказа прошло два года, в связи с этим чрезвычайно важно оценить применение этой карты в стоматологических медицинских организациях различной организационноправовой основы и формы собственности в повседневной практике [9-11].

Цель исследования

Совершенствование контроля качества деятельности стоматологических медицинских организаций при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций.

Материалы и методы

С помощью разработанного на базе ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России Протокола экспертизы качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента (МКОП) при диагностике и лечении больных с аномалиями соотношения зубных дуг, на который было получено свидетельство о депонировании объекта интеллектуальной собственности в реестре РАО КОПИРУС №015-004669 от 07.08.2015 г., проведен ретроспективный анализ 169 медицинских карт пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику (СП) ФГБОУ ВО Ряз- ГМУ Минздрава России к врачам-орто- донтам. Проанализированы карты стоматологического больного как старого (72%), так и нового образца (28%).

Результаты и их обсуждение

В ходе нашего исследования обнаружены ошибки при ведении МКОП. Так, при заполнении паспортной части карты дата заполнения имелась в 163 из 169 карт (96,4%), в одной карте (0,6%) не был указан пол пациента, место регистрации пациента указано в 166 картах (98,2%), местность - в 74 картах (43,8%), семейное положение пациента - только в 29 картах (17,2%), образование - в 68 картах (40,2%), занятость - в 76 картах (45%), место работы пациента - в 48 картах (28,4%), информация о полисе обязательного медицинского страхования (ОМС) - лишь в 2 картах (1,2%). Информация о страховом свидетельстве государственного пенсионного страхования (СНИЛС) не была указана ни в одной карте. Наименование страховой организации, к которой прикреплен пациент, имелось лишь в одной карте (0,6%), паспортные данные были внесены в 3 карты (1,8%), вид оплаты - в 29 картах (17,2%), код категории льготы был лишь в 6 картах (3,6%) и, наконец, диагноз, установленный направляющей медицинской организацией, имелся только в четверти всей документации (табл. 1).

Таблица 1. Сведения о заполнении паспортной части МКОП в СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (n=169)

По характеру ортодонтической патологии, согласно МКОП, 139 пациентам (82,2%) был поставлен диагноз «Аномалии положения зубов», при этом врачи- ортодонты выделяли: диастему и тремы (у 4 пациентов, 2,4%), скученность зубов (у 10 пациентов, 5,9%), ретенцию и дистопию (у 7 пациентов, 4,1%). Диагноз «Аномалии соотношения зубных дуг» был зарегистрирован в 30 картах, при этом дистокклюзия выявлена у 27 пациентов (16,0%), глубокая резцовая окклюзия - у 20 пациентов (11,8%), перекрестный прикус - у 9 пациентов (5,3%), мезио- оклюзия - у 8 пациентов (4,7%). Восьми пациентам (4,7%) был поставлен диагноз «Дисфункция     височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС)». Адентия выявлена у 15 пациентов (8,9%), пародонтит - у 11 пациентов (6,5%), еще у 5 пациентов диагностирована укороченная уздечка языка (3,0%) и у одного пациента (0,6%) - врожденная расщелина губы и неба.

При количественном анализе зарегистрированных в МКОП жалоб пациентов отмечено, что 33 пациента (19,5%) никаких жалоб не предъявляли, у 113 пациентов (66,9%) была зарегистрирована только одна жалоба, у 19 (11,2%) - две жалобы, у 9 (5,3%) - три жалобы и 7 человек (4,1%) предъявляли более трех жалоб. Анализ характера жалоб показал, что большинство из них (89,3%) носило эстетический характер, в 3,6% случаев имели место морфологические жалобы и еще в 7,1% случаев - функциональные жалобы. При этом, несмыкание губ описано у 1 (0,6%) пациента, ротовое дыхание - у 10 (5,9%) пациентов, инфантильное глотание и вялое жевание - у 26 (15,4%) пациентов, бруксизм и нарушения ВНЧС - у 6 (3,6%) пациентов, смещение нижней челюсти вперед - у 7 (4,1%) пациентов, смещение нижней челюсти в сторону - у 2 (1,2%) пациентов, нарушение произношения звуков речи - у 23 (13,6%) пациентов (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика жалоб пациентов, зарегистрированных в картах пациента СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (n=169)

При сборе анамнеза врачи-ортодонты зарегистрировали нарушения здоровья матери ребенка в 41,4% МКОП, сведения о рождении в срок - в четверти от всех проанализированных МКОП, вид вскармливания - в 23,0% МКОП, сведения прорезывании первых зубов - в 18,0% МКОП, период начала смены зубов у детей с подозрением на ретенцию и дистопию зубов - только в каждой второй МКОП, наличие вредных привычек отмечено - в 44 (26,0%) МКОП. Врожденные аномалии развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) зарегистрированы в 21,0% случаев, перенесенные и сопутствующие заболевания - 89,9% случаев. Врачи-ортодонты описали ранее проведенное ортодонтическое лечение только у 52 пациентов (30,8%); в 5 (9,5%) случаях описание было неполным, а в 59,8% случаев оно отсутствовало совсем.

Внешний осмотр лица пациентов был описан в 75 МКОП (44,4%), еще в 68 случаях (40,2%) описание было неполным, а в 26 случаях (15,4%) оно отсутствовало совсем. При осмотре рта описано прикрепление уздечки верхней губы в 57 случаях (33,7%), уздечки нижней губы - в 41 случае (24,3%), уздечки языка - в 53 случаях (31,4%); описание самого языка имеется в 43 (25,4%) МКОП, преддверия рта - в 40 (23,7%) МКОП, элементов слизистой оболочки рта - в 101 (59,8%) МКОП (табл. 3).

Таблица 3. Частота регистрации данных осмотра лица и рта в МКОП СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России (n=169)

Данные осмотра зубов регистрировались также не в полном объеме. Так, тип прикуса был указан в 96,4% карт, гигиена пациента - в 26,0%. Полное описание аномалий зубов было дано в 45,6% карт, неполное - в 35,5% карт и еще в 18,9% карт оно отсутствовало совсем.

Зубная формула была заполнена в 123 картах (72,8%). Размеры зубных рядов описаны в 46,7% карт, форма зубных рядов - в 41,4% карт. Контакт соседних зубов был описан в 82 картах (48,5%). Диастему между резцами верхней челюсти диагностировали и зарегистрировали в МКОП у 37 пациентов (21,9%), диастему между резцами нижней челюсти и тремы - у 34 пациентов (20,1%). Скученное положение зубов описано у 53 пациентов (31,4%), нарушение последовательности расположения - у 47 пациентов (27,8), симметричность расположения зубов - у 49 пациентов (29,0%).

При оценке окклюзии пациентов смыкание моляров справа и слева описано в 76,9% случаев, окклюзия клыков - в 46,2%, смыкание резцов - в 36,7%, вертикальные аномалии окклюзии в переднем отделе - в 30,8%, в боковом отделе - в 32,0%, трансверсальные аномалии в переднем отделе - в 30,8%, в боковом отделе - в 22,5%.

Без проведения рентгенологического обследования врач-ортодонт не может поставить диагноз пациенту. Ортопантомография была проведена у 130 пациентов (76,9%). При этом, врачи-ортодонты описывали асимметрию развития челюстей и ВНЧС у 22 пациентов (13,0%), наличие врожденной расщелины губы и неба - у 15 пациентов (8,9%), наличие деструкции костной ткани - у 21 пациента (12,4%), наличие атрофии костных перегородок - у 17 пациентов (10,1%). Описание телерентгенограммы головы в боковой проекции было полностью приведено лишь в 2 картах, в остальной документации оно было неполным или отсутствовало, но была отметка о том, что пациент направлен на обследование (табл. 4).

Таблица 4. Частота регистрации в картах СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России результатов проведенного рентгенологического исследования (n=169)

Клинические и функциональные пробы, согласно записям в картах, врачи- ортодонты практически не использовали: результаты пробы Ешлера-Битнера были приведены лишь в одной карте, пробы Ильи- ной-Маркосян - в 2 картах, пробы положения губ при сомкнутых зубных рядах - в 8 картах; вертикальная щель была измерена у 6 пациентов; электромиография, миотоно- графия, периотестометрия были проведены лишь в одном случае. При этом, в 68,6% карт имелась отметка о том, что дополнительные методы исследования были проведены. Предварительный диагноз был обоснован только в 19 случаях (11,2%).

Наконец, клинический диагноз пациента зарегистрирован в 88,8% случаев, его осложнения и внешняя причина - в 16,0% случаев, сопутствующие заболевания - в 37,9% случаев, код диагноза по Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) - в четверти всей документации, план обследования и лечения пациента - в 84,0% случаев. Подписанное информированное добровольное согласие на лечение имелось в 47,0% карт, дневник врача-ортодонта был подробным в 74,6% карт, наблюдение пациента было подробно описано в 91,7% карт (табл. 5).

Таблица 5. Частота и объем регистрации в картах СП ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России клинического диагноза и дополнительной информации (n=169)

Таким образом, приведенные данные позволяют заключить, что, в целом, подробно и правильно оформлено только 16,0% МКОП. Врачи-ортодонты не уделяют должного внимания полноте заполнения первичной медицинской документации, что подтвердило выводы других авторов [3, 5-7]. Так, установлено, что только в четверти исследованных МКОП был указан диагноз, с которым пациент был направлен на ортодонтическое лечение, при этом в 19,5% случаев не были указаны жалобы. В связи с этим непонятна цель посещения врача-ортодонта, и в этом случае рекомендуется в строке «дополнительно» пункта «жалобы» писать «явился с целью осмотра». Также выявлено, что при заполнении пункта «анамнез» не во всех медицинских картах отмечены сведения о рождении, виде вскармливания, сроках прорезывания временных зубов и начале их смены на постоянные. Сведения о раннее проведенном ортодонтическом лечении либо отсутствовали, либо его описание было неполным.

Также не уделяется должного внимания заполнению данных по осмотру пациентов и использованию специальных дополнительных методов их обследования: в 15,4% исследованных медицинских карт не был описан внешний осмотр лица пациента, а в 40,2% описание было неполным. Не во всех картах отмечены данные о состоянии уздечек губ и языка, слизистой оболочки рта, не полностью описаны и аномалии размеров и формы зубных рядов, а также окклюзия. Данные рентгенологического исследования были описаны в лишь 76,9% случаев, при этом мало внимания уделено описанию телерентгенографии. Не описаны совсем или не применялись клинические функциональные пробы.

Поэтому, по имеющимся записям в МКОП порой невозможно понять, был ли проведен весь перечень необходимых диагностических мероприятий при подозрении на ту или иную ортодонтическую патологию, что, в свою очередь, может отразиться на правильности постановки диагноза и выборе методов лечения пациента. Что касается постановки диагноза, то в 11,2% случаев клинический диагноз не был указан, а обоснование предварительного диагноза было описано также только в 11,2% карт.

С другой стороны, в 91,7% случаев достаточно подробно описан дневник врача-ортодонта, в частности повторные наблюдения за ходом лечения. Таким образом, при ненадлежащем заполнении первичной медицинской документации возникают определенные сложности при оценке полноты и качества оказания ортодонтической помощи пациентам, а также правильности выбранного метода лечения и его эффективности.

Заключение

Проведенный анализ 169 медицинских карт ортодонтического пациента позволяет сделать вывод о том, что врачи- ортодонты не уделяют должного внимания полноте заполнения первичной медицинской документации. Так, установлено, что только в четверти исследованных карт был указан направительный диагноз. Еще в 19,5% случаев не были указаны жалобы. При заполнении пункта «анамнез», не во всех медицинских картах отмечены сведения о рождении, виде вскармливания, сроках прорезывания временных зубов и начале их смены на постоянные. Сведения о раннее проведенном ортодонтическом лечении либо отсутствовали, либо его описание было неполным.

Также не уделяется должного внимания заполнению данных по осмотру пациентов и использованию специальных дополнительных методов их обследования: в 15,4% карт не был описан внешний осмотр лица пациента, а в 40,2% описание было неполным. Не во всех картах отмечены данные о состоянии уздечек губ и языка, слизистой оболочки рта. Полное описание аномалий зубов обнаружено только в 45,6% карт, а в 27,2% случаев зубная формула была не заполнена совсем. Не полностью описаны и аномалии размеров и формы зубных рядов, а также окклюзия. Данные рентгенологического исследования были описаны в 76,9% случаев, при этом мало внимания уделено описанию телерентгенографии. Не описаны совсем или не применялись клинические функциональные пробы. Что касается постановки диагноза, то в 11,2% случаев он не был указан совсем, а обоснование предварительного диагноза было описано только в 11,2% карт. С другой стороны, достаточно подробно (91,7%) описан дневник врача-ортодонта.

Таким образом, при ненадлежащем заполнении первичной медицинской документации возникают определенные сложности при оценке полноты и качества оказания ортодонтической помощи пациентам, а также правильности выбранного метода лечения и его эффективности. В частности, по имеющимся записям нередко невозможно понять, был ли проведен весь перечень необходимых диагностических мероприятий при подозрении на ту или иную ортодонтическую патологию. Это, в свою очередь, может отразиться на правильности постановки диагноза и выборе методов лечения пациента.

Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы

Дополнительные файлы