Клинический случай эндовидеоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного синдромом мириззи

Полный текст

Синдром Мириззи впервые был описан P.L. Mirizzi в 1948 г. Это достаточно редкое, но тяжелое следствие длительно текущего холецистохоледохолитиаза, которое даже сегодня, несмотря на технический прогресс в медицине, вызывает большие трудности в диагностике и лечении.

Первоначальным патоморфологическим признаком синдрома Мириззи является сдавление крупным конкрементом, расположенным в шейке желчного пузыря или пузырного протока, общего желчного протока, которое завершается формированием стриктуры гепатикохоледоха, с последующим образованием пузырно-били-арного свища [1].

C.K. McSherry, et al. (1982) выделил две разновидности синдрома Мириззи:

I тип – сдавление гепатикохоледоха камнем, который располагается в шейке или протоке желчного пузыря;

II тип – это пузырно-билиарный свищ.

Сегодня наиболее востребованной является классификация C.K. McSherry с дополнениями A. Csendes et al. Согласно этой классификации, синдром Мириззи делится на четыре типа:

I тип – сдавление общего желчного протока конкрементом шейки желчного пузыря или пузырного протока;

II тип – холецисто-холедохеальный свищ, который занимает менее 1/3 окружности общего желчного протока;

III тип – холецисто-холедохеальный свищ, который занимает 2/3 окружности общего желчного протока;

IV тип – холецисто-холедохеальный свищ, который занимает всю окружность общего желчного протока, при этом происходит полное разрушение стенки гепатикохоледоха [1].

По данным литературы, встречаемость синдрома Мириззи колеблется от 0,2 до 6%. Наиболее часто синдром Мириззи встречается у пациентов старше 60 лет, которые страдают желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в течение длительного времени. Среди всех билиодигестивных свищей синдром Мириззи выходит на первое место с частотой встречаемости до 70% [2].

На дооперационном этапе диагностировать синдром Мириззи достаточно трудно, т.к. при этом заболевании специфические клинические симптомы отсутствуют. Диагностическая значимость ультразвукового исследования оказывается слишком низкой, а чувствительность метода составляет от 8 до 22% [3], чувствительность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии также остается невысокой – от 20 до 75% [4]. Поэтому, очень часто данный синдром диагностируется только интраоперационно [4], что приводит к значительным трудностям, с которыми сталкивается хирург во время лапароскопического вмешательства. Лапароскопическая холецистэктомия в случае обнаружения синдрома Мириззи чревата повреждением гепатикохоледоха, т.к. его узкая дистальная часть, располагающаяся ниже конкремента, часто принимается за пузырный проток, а расширенная часть выше конкремента – за Гартманов карман [2].

Опыт хирургического лечения больных с синдромом Мириззи указывает на отсутствие достоверных и надежных методов диагностики данной патологии во время операции. Признаками, косвенно указывающими на синдром Мириззи, могут быть:

• спаечный процесс между гепатикохоледохом и шейкой желчного пузыря,
• инфильтрат в области шейки желчного пузыря,
• широкий гепатикохоледох,
• склеротически измененный желчный пузырь.

Вопрос выбора способа хирургического лечения холедохолитиаза, осложненного синдромом Мириззи, сегодня является открытым и не решенным окончательно. Мнения авторов по этому вопросу неоднозначны. Ряд специалистов настаивает на открытой операции как в случае диагностирования синдрома Мириззи во время лапароскопической операции, так и при диагностировании или подозрении на синдром Мириззи во время предоперационного обследования [1]. Другие авторы отмечают возможность лапароскопической операции при синдроме Мириззи I и II типов (согласно классификации A. Csendes), а III и IV типы синдрома Мириззи относят к абсолютному показанию к открытой операции [1].

В качестве предоперационной подготовки пациента с целью снижения послеоперационных осложнений ряд авторов предлагают предоперационное эндопротезирование желчных протоков или назобилиарное дренирование, облегчая при этом дифференцировку протоковых структур во время оперативного вмешательства [5].

Таким образом, вопрос выбора методики лечения холедохолитиаза в сочетании с синдромом Мириззи остается окончательно нерешенным. Учитывая все описанное выше, приводим клинический случай эндовидеоскопического лечения холедохолитиаза, осложненного синдромом Мириззи.

Пациент К., 62 лет, поступил в ГБУ РО ГКБСМП г. Рязани 15.06.2017 с клиническим диагнозом: Желчнокаменная болезнь: холедохолитиаз, стриктура терминального отдела холедоха (ТОХ).

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом подреберье постоянного ноющего характера, потемнение мочи, иктеричность склер. Данные жалобы беспокоят в течение полугода, лечился амбулаторно – без эффекта, последнее ухудшение состояния в течение недели. Камненосительство – в течение 15 лет. Госпитализирован.

При осмотре состояние пациента удовлетворительное. Кожные покровы субиктеричны, склеры желтушной окраски. В легких и сердце без патологических изменений. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин. Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, болезненный в правом подреберье, перитонеальные симптомы отсутствуют. Моча темная, кал обычной окраски.

В общеклинических анализах можно отметить незначительный лейкоцитоз – 10,2х10⁹/л. В биохимическом анализе крови – повышение уровня общего билирубина до 44,1 мкмоль/л, прямого – до 38,2 мкмоль/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено расширение общего печеночного протока до 18 мм, с группой конкрементов в ТОХ от 6 до 12 мм; желчный пузырь 45х21 мм, содержит мелкие конкременты. При магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии выявлена желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом, синдром Мириззи. Во время выполнения эндоскопического исследования большой дуоденальный сосок расположен в дивертикуле, манипуляции недоступен, желчь поступает порционно в небольшом количестве.

С учетом полученных данных решено после предоперационной подготовки прооперировать больного лапароскопическим доступом. Операция была выполнена 19.06.2017. В зоне печеночно-двенадцати-перстной связки выявлен выраженный спаечный процесс, склеротически измененный желчный пузырь. Адгезиолиз. С техническими трудностями выделен желчный пузырь. Во время выделения последнего вскрыт холедох, из которого выделилась застойная желчь и несколько конкрементов. Холедох санирован через получившееся холедохотомическое отверстие. Большая часть конкрементов была удалена путем инструментальной пальпации холедоха. Два конкремента 8 и 10 мм удалены с помощью набора инструментов для литэкстракции, разработанного на кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России.

Данное устройство для литэкстракции представляет собой набор эластичных трубок-аспираторов различного диаметра с внутренней фаской в виде конуса на рабочем конце. Размер аспиратора подбирается в каждом конкретном случае индивидуально в зависимости от предполагаемого размера извлекаемых конкрементов. Посредством постоянной аспирации электроотсосом, подключенным к дистальному концу устройства, конкременты благодаря особой форме присасываются к наконечнику аспиратора и извлекаются.

После того как все конкременты были извлечены, проведена холедохоскопия, во время которой конкрементов мы не обнаружили. ТОХ был значительно сужен и провести холедохоскоп в двенадцатиперстную кишку не представлялось возможным. Решено выполнить антеградно-ассистированную папиллосфинктеротомию. Д

анная методика также была разработана на кафедре госпитальной хирургии ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России и, по нашему мнению, является разумной альтернативой антеградной папиллосфинктеротомии. Ее суть заключается в том, что в двенадцатиперстную кишку проводится не папиллотом, а направляющая металлизированная струна. Рассечение большого дуоденального соска проводится ретроградно, установленным на струну папиллотомом, проведенным через рабочий канал дуоденоскопа. Мы считаем, что антеградно-ассистиро-ванная папиллосфинктеротомия обладает определенными преимуществами перед антеградной папиллосфинктеротомией: во-первых, тонкую жесткую направляющую струну легче провести через стенозированный большой дуоденальный сосок, нежели папиллотом; во-вторых, ориентирование режущей части папиллотома производится через рабочий канал дуоденоскопа, что технически проще.

После устранения холедохолитиаза и стенозирующего дуоденального папиллита была выполнена холедохография непрерывным обвивным атравматическим эндошвом Vicryl 4/0 с наружным дренированием холедоха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковскому.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент был выписан на 6 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. На момент выписки лабораторные показатели пришли к возрастной норме, самочувствие пациента было удовлетворительным, каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Заключение

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует возможность успешного лечения холедохолитиаза в сочетании с синдромом Мириззи лапароскопическим доступом с использованием эндовидеоскопических технологий.

Подобное вмешательство можно рекомендовать как операцию выбора в лечении больных с синдромом Мириззи.

Об авторах

Сергей Васильевич Тарасенко

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-0032-6831
SPIN-код: 7926-0049
ResearcherId: E-8173-2018

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Олег Владимирович Зайцев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7766-2043
SPIN-код: 4556-7922
ResearcherId: R-6830-2016

д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Даниил Олегович Тюленев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: dtyulenev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5919-2180
SPIN-код: 6459-4322
ResearcherId: E-8172-2018

аспирант кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Александр Анатольевич Копейкин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-3994-3909
SPIN-код: 4011-8705
ResearcherId: E-8178-2018

к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы