Variants of temporary mmobilization in jaw fractures

Nikolay E. Mitin; Митин Николай Евгеньевич; Tat`yana S. Rodina; Родина Татьяна Сергеевна; Nikolay N. Strelkov; Николаевич Стрелков Николай; Maria I. Zolotova; Золотова Мария Игоревна; Vasilisa V. Volkova; Волкова Василиса Вадимовна

doi:10.23888/PAVLOVJ2018264559-566

Варианты временной иммобилизации при переломах челюстей

Авторы: Митин Н.Е.¹, Родина Т.С.¹, Николаевич С.Н.¹, Золотова М.И.¹, Волкова В.В.¹
Учреждения:
1. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Выпуск: Том 26, № 4 (2018)
Страницы: 559-566
Раздел: Научные обзоры
Статья получена: 08.01.2019
Статья опубликована: 29.12.2018
URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/10849
DOI: https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2018264559-566
ID: 10849

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Как в мирное, так и в военное время переломы костей лицевого скелета являются актуальным явлением (от 5-6% до 7-9% от всех травматических повреждений скелета) и требуют рациональных методов лечения. При этом, на долю переломов нижней челюсти приходится 65-85%, верхней челюсти – 4-6%, скуловой и носовой костей – 7-9% и 4-7% соответственно. Необходимость иммобилизации обусловлена риском возникновения болевых ощущений и осложнений, таких как кровотечение, микробная контаминация, асфиксия, повреждение нервов и сосудов. В статье проводится сравнительный анализ способов транспортной иммобилизации челюстей на примере травм, полученных в условиях военного времени или в момент чрезвычайных ситуаций. Были выбраны внеротовые методы, удерживающие отломки челюстей посредством повязки, прикрепленной к мозговой части черепа, и внутриротовые, имеющие межчелюстное лигатурное скрепление.

Заключение. Стандартная пращевидная повязка Энтина имеет преимущество по сравнению с повязками по Гиппократу и по Померанцевой-Урбанской. Она достаточно универсальна и может быть подогнана под размер головы любого пострадавшего, обладает приемлемой прочностью и надежностью фиксации челюстей. Выявлены преимущества методики Айви в сравнении с другими методами межчелюстного лигатурного скрепления. Ее достоинством является прочная и качественная иммобилизация отломков челюстей, возможность использования при множественных переломах, простота применения, что позволяет рекомендовать методику Айви для использования при возникновении показаний.

Ключевые слова

перелом челюсти, временная иммобилизация, повязка, лигатурное скрепление

Полный текст

В условиях военного времени и чрезвычайной ситуации первая врачебная помощь осуществляется на этапах эвакуации. Необходимость временной иммобилизации переломов челюстей является актуальным вопросом на протяжении долгого периода времени в связи с риском развития осложнений в челюстно-лицевой области, угрожающих жизни пострадавшего. Часто возникает вопрос о выборе рационального метода транспортной иммобилизации челюстей, основанного на особенностях клинической картины травмы.

Таким образом, целью работы стало сравнение методов и конструкций временной иммобилизации челюстей на основании анализа литературных источников.

Для обеспечения неподвижности челюстей используются транспортные шины, представляющие собой повязки разных конструкций. В литературе описаны способы применения повязок для фиксации переломов челюстей с характерными особенностями клинической картины [1-3]. Для остановки кровотечения при переломе верхней челюсти и переломе нижней челюсти за пределами зубной дуги часто применяется давящая повязка. При переломах челюстей с множественными разрывами мягких тканей в «полевых условиях» рассмотрен вариант использования стандартной пращевидной повязки Энтина [4]. Выбор этой методики определяется наличием данной конструкции в штатном наборе санинструктора Вооруженных Сил (ВС) России или спасателя Министерства по чрезвычайным ситуациям России (МЧС). По данным Т.П. Дюбковой, при использовании повязки Энтина во время транспортировки пострадавшего на 3-4 сутки не возникает осложнений гнойно-воспалительного характера, костные фрагменты челюстей прочно фиксированы. Автор отмечает, что при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует использовать только для поддержания отломков, т.к. чрезмерное давление на фрагменты может привести к еще большему их смещению и стать причиной асфиксии [5].

Использование теменно-подбородоч-ной повязки по Гиппократу рассматривается при сочетанном переломе верхней и нижней челюстей в качестве альтернативы повязке Энтина, т.к. может накладываться специалистом любой квалификации. При переломах обеих челюстей она поддерживает и препятствует смещению отломков.

Рассмотрены варианты внеротовой временной иммобилизации на примере повязки по Гиппократу в сравнении с другими методами. Л.Н. Мармышева c соавторами проследили опытным путем зависимость показателей скорости наложения повязки от времени начала развития гнойно-воспалительных осложнений. Авторы считают, что чем быстрее будет наложена повязка, тем ниже вероятность развития осложнений челюстно-лицевой области [6]. И.С. Копецкий утверждает, что применение подобных конструкций не требует выполнения инвазивных манипуляций при наложении [7]. По наблюдению многих авторов, риск аспирации при возникновении рвоты можно исключить путем быстрого снятия повязки пострадавшим без усилий. Однако, теменно-подбородочная повязка по Гиппократу не удовлетворяет всем требованиям: иммобилизация фрагментов челюстей недостаточно жесткая и фиксация на голове такой повязки, выполненной из марлевого бинта, ненадежна и часто сползает, особенно во время потери сознания [8-10].

Ряд авторов отдают предпочтение применению стандартной эластичной пращевидной повязки по Померанцевой-Ур-банской [11-13]. Опытным путем были установлены простота и удобство использования, т.к. ее наложение не требует больших усилий. В.Ю. Зиамбетов отмечает невозможность применения данной повязки при переломах беззубых челюстей [14].

Большинство авторов в своих работах рассматривают использование подручных средств (авторучка, палка, дощечка) для временной иммобилизации, закрепляющихся посредством платка, веревки, ремня к голове, представляя собой импровизированную фиксирующую основу [15, 16]. К.А. Свешников предлагает использование уцелевших съемных протезов вместе с подбородочной пращей в качестве средства для транспортной иммобилизации при переломах беззубых челюстей [17].

Фиксация отломков нижней челюсти в пределах зубного ряда, переломов альвеолярного отростка верхней челюсти и множественных переломов челюстей осуществима с использованием межчелюстного лигатурного связывания. Ряд авторов в качестве лигатуры применяют проволоку толщиной 0,5 мм [18]. В.В. Масляков с соавт. обнаружили общее условие применения всех внутриротовых методик иммобилизации. Они утверждают, что необходимо наличие 2-3 устойчивых зубов на каждом отломке нижней челюсти (при использовании одночелюстной повязки), наличие устойчивых зубов обеих челюстей при неповрежденной верхней челюсти (двучелюстная повязка). Использование данного метода ограничено при переломах обеих челюстей и наличии подвижных зубов или зубов, находящихся в зоне перелома [19]. И.Ю. Лебеденко отдает приоритет методике лигатурного скрепления Айви, основанной на введении в межзубной промежуток проволоки в виде шпильки и скручивание концов проволоки в преддверии рта. Автор отмечает, что при возникновении перелома в области ветви или в зоне вторых и третьих моляров нижней челюсти данный метод неосуществим, т.к. нет возможности провести межчелюстное лигатурное скрепление по обе стороны от линии перелома. При необходимости открывания рта, например при возникновении рвоты, вертикальные проволоки легко перерезаются, а основная часть конструкции сохранятся в полости рта [20]. А.В. Лепилин отметил, что на пародонт зубов, участвующий в межчелюстном скреплении, действует нагрузка по удержанию фрагментов челюстей в правильном положении и противодействию мышц, опускающих нижнюю челюсть [21].

Для сравнения И.М. Самохвалов рассматривает возможность использования методики Казаньяна, основанной на проведении лигатуры вокруг зубов фрагментов челюсти и зубов-антагонистов в виде «восьмерки» и скручивании концов проволоки в преддверии рта. Он указывает на наличие толстого проволочного жгута в преддверии полости рта, что может травмировать слизистую оболочку щек и губ. Кроме того, им отмечена необходимость повторного наложения лигатур при их поломке или раскручивании во время осмотра и гигиенических процедур в полости рта [22].

Этим же автором выделены особенности методики Вильга, основанной на применении проволоки, для закрепления которой требуются специальные фиксаторы в виде пуговицы, и методики Гейкина, нуждающейся в применении свинцовых дробинок, скрепляющих в полости рта концы проволоки, характеризующихся неэкологичностью и труднодоступностью [23].

А.А. Михайлов выделяет методику Гоцко, применяющую полиамидную нить вместо лигатурной проволоки, которую связывают с вестибулярной стороны и проводят через межзубной промежуток из преддверия в полость рта и обратно. Автором отмечено, что метод малотравматичен и довольно эффективен, но сложен в исполнении в условиях ограниченного времени и отсутствия необходимой специальной подготовки [24].

М.В. Пешков с соавторами установили, что не следует использовать подвижные зубы или зубы, находящиеся в зоне перелома, которые в обязательном порядке подлежат удалению. По возможности необходимо использовать пары устойчивых зубов-антагонистов [25].

Проанализировав и сравнив особенности методов временной иммобилизации, полагаем, что целесообразно представить обобщенные данные в виде таблицы (табл. 1).

Таким образом, установлено, что использование внеротовых методов иммобилизации челюстей имеет ряд преимуществ. Возможность применения повязок на раннем этапе медицинской эвакуации позволяет предотвратить развитие осложнений челюстно-лицевой области и обеспечить быструю и своевременную фиксацию отломков челюстей. Особенность повязок состоит в удержании лоскутов мягких тканей при множественных разрывах и фрагментов беззубых челюстей, что невозможно при использовании лигатуры. Удобство сборки и разборки всех внеротовых методов иммобилизации, а также методик межчелюстного лигатурного скрепления по Айви и Гоцко, является положительным моментом при возникновении риска аспирации пострадавшим рвотных масс. Однако, использование повязок неэффективно при множественных переломах челюстей и не обеспечивает достаточного качества фиксации фрагментов сломанной челюсти (в этом преимущество имеет применение лигатуры).

Выявлено, что наиболее часто используемой и эффективной конструкцией внеротовых методов временной иммобилизации челюстей является стандартная пращевидная повязка Энтина, обладающая общими для всех повязок достоинствами и недостатками и имеющая, кроме того, индивидуальные преимущества. Наличие данного приспособления в штатном наборе санинструктора ВС и спасателя МЧС определяет частоту и преимущество ее использования в военных условиях и при чрезвычайных ситуациях. Использование резиновых тяг, прикрепляющихся к стандартной шапочке, обеспечивает надежную фиксацию отломков челюстей, превосходя тем самым другие конструкции повязок: по Гиппократу и по Померанцевой-Урбанской.

Также определено, что методика межчелюстного лигатурного скрепления Айви обладает наибольшим количеством достоинств, таких как простота конструкции и удобство использования, качественная и надежная фиксация фрагментов челюстей, отсутствием дополнительных элементов фиксации, характерных для методик Вильга и Гейкина. Применение методики Гоцко сложно в исполнении, что является весомым недостатком. Все внутриротовые методы характеризуются труднодоступностью «в полевых условиях», что сильно ограничивает их использование.

Заключение

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что стандартная пращевидная повязка Энтина имеет преимущество по сравнению с повязкам по Гиппократу и по Померанцевой-Урбанской. Она достаточно универсальна и может быть подогнана под размер головы любого пострадавшего, обладает приемлемой прочностью и надежностью фиксации челюстей.

Выявлены преимущества методики Айви в сравнении со всеми рассмотренными методами межчелюстного лигатурного скрепления. Ее достоинством является прочная и качественная иммобилизация отломков челюстей, возможность применения при множественных переломах, простота выполнения, что позволяет рекомендовать методику Айви для использования при возникновении показаний.

Таблица. Сравнение внеротовых и внутриротовых методов временной иммобилизации челюстей

Критерий

оценки

Название

методов

Доступность материала изготовления «в полевых условиях»

Удобство сборки и разборки в полости рта

Наличие эластичных межчелюстных лигатур

Наличие жестких межчелюстных лигатур

Наличие дополнительных элементов фиксации

Наличие стандартной фиксирующей шапки

Крепление к мозговой части черепа

Скорость наложения

Качество фиксации челюстей

Использование на беззубой челюсти

Использование при множественных переломах

Использование при множественных разрывах мягких тканей

Использование на раннем этапе мед. эвакуации

Внеротовые

(повязки)

Энтина

Гиппократа

Померанцевой-Урбанской

Внутриротовые

(лигатурное

связывание)

Айви

Казаньян

Вильга

Гейкин

Гоцко

Об авторах

Николай Евгеньевич Митин

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: i.suchkov@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-7890-6353

к.м.н., доцент, заведующий кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии с курсом пропедевтики стоматологических заболеваний