Two Rare Anatomical Variants of Femoral Triangle Vessels in One Patient: Case Report

Roman E. Kalinin; Калинин Роман Евгеньевич; Igor' A. Suchkov; Сучков Игорь Александрович; Emma A. Klimentova; Климентова Эмма Анатольевна; Ivan N. Shanayev; Шанаев Иван Николаевич; Ruslan M. Khashumov; Хашумов Руслан Майербекович; Viktor S. Korbut; Корбут Виктор Сергеевич

doi:10.17816/PAVLOVJ109525

Два редких варианта анатомии сосудов бедренного треугольника у одного пациента: клиническое наблюдение

Авторы: Калинин Р.Е.¹, Сучков И.А.¹, Климентова Э.А.¹, Шанаев И.Н.¹, Хашумов Р.М.¹, Корбут В.С.¹
Учреждения:
1. Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Выпуск: Том 31, № 1 (2023)
Страницы: 127-136
Раздел: Клинические случаи
Статья получена: 28.07.2022
Статья одобрена: 24.10.2022
Статья опубликована: 03.04.2023
URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/109525
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ109525
ID: 109525

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Введение. Верхняя треть бедра — область бедренного треугольника (БТ), или треугольника Скарпа, — имеет огромное значение как в анатомии, так и в сосудистой хирургии. Здесь проходят главные магистральные сосуды нижних конечностей: бедренная артерия, бедренная вена и их наиболее крупные притоки. В области БТ они наиболее доступны из-за поверхностного расположения. Следует отметить, что в сосудистой хирургии бедренные сосуды разделяются на общие бедренные и поверхностные бедренные в зависимости от уровня локализации относительно глубоких бедренных сосудов. Такое деление чрезвычайно важно в функциональном отношении, так как глубокие бедренные сосуды могут существенно компенсировать кровоток при нарушении проходимости по поверхностным бедренным. Кроме того, для общей бедренной вены важным притоком является большая подкожная вена, которая формирует сафенофеморальное соустье. Классическая анатомия описывает сосуды верхней трети бедра как одиночные стволы, которые имеют постоянную топографию. В то же время в литературе достаточно часто встречаются сообщения об удвоении поверхностной бедренной вены, двух стволах глубокой артерии бедра, сравнительно редко — об атипичных сафенофеморальных соустьях (около 0,02%). В работе описываются варианты анатомии сосудов БТ у одного пациента: атипичное сафенофеморальное соустье справа и удвоение общей бедренной вены слева, два ствола глубокой артерии бедра с обеих сторон.

Заключение. Представленные в статье варианты анатомии сосудов БТ являются редкими. Практикующим врачам необходимо знать о них для предотвращения ошибок при проведении диагностики или оперативного лечения.

Ключевые слова

общая бедренная вена, глубокая артерия бедра, глубокая вена бедра, удвоение, вариантная анатомия, сафенофеморальное соустье

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА — бедренная артерия

БВ — бедренная вена

БПВ — большая подкожная вена

БТ — бедренный треугольник

ГАБ — глубокая артерия бедра

ГВБ — глубокая вена бедра

ОБА — общая бедренная артерия

ОБВ — общая бедренная вена

ПБА — поверхностная бедренная артерия

ПкА — подколенная артерия

ПкВ — подколенная вена

СФС — сафенофеморальное соустье

УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания сосудистой системы нижних конечностей широко распространены среди населения России и зарубежных стран и часто становятся причиной утраты трудоспособности, вплоть до инвалидности [1, 2]. Поэтому совершенствование методов диагностики и оперативного лечения имеет большое практическое значение. В то же время проведение диагностики и оперативного лечения требует точного знания анатомии и в особенности вариантной анатомии, так недоучет этого фактора может стать причиной неправильных диагнозов или ятрогенных повреждений во время проведения оперативных вмешательств [2].

Верхняя треть бедра — область бедренного треугольника (БТ), или треугольника Скарпа, — имеет огромное значение как в анатомии, так и сосудистой хирургии [3, 4]. Здесь проходят главные магистральные сосуды нижних конечностей: бедренная артерия (БА) и бедренная вена (БВ), — и в данной области они наиболее доступны из-за поверхностного расположения.

БА — основной сосуд, осуществляющий артериальное кровоснабжение в нижней конечности, и в верхней трети бедра её легко пропальпировать, определить на ней пульс. Доступ к БА в области БТ наиболее часто используется при открытых реконструктивных вмешательствах в сосудистой хирургии, а также в рентгенэндоваскулярной хирургии.

Глубокая артерия бедра (ГАБ) — основная ветвь БА, её значение в развитии коллатерального кровообращения настолько велико при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, что участок БА ниже отхождения этой ветви в сосудистой хирургии обозначается как поверхностная бедренная артерия (ПБА).

БВ — основной сосуд венозного возврата из нижних конечностей, в области БТ в неё впадают основные ветви: глубокая вена бедра (ГВБ) и большая подкожная вена (БПВ) с притоками. По аналогии с ПБА в литературе участок БВ ниже уровня впадения ГВБ часто называется поверхностной бедренной веной, однако с 2001 г. для него официально определено название «бедренная вена», а выше уровня впадения ГВБ — общая бедренная вена (ОБВ) [5]. На поверхностные вены приходится только около 10% от общего венозного возврата из нижних конечностей, поэтому локализация уровня сафенофеморального соустья (СФС) и не отразилась на номенклатуре ОБВ.

В оперативной флебологии уровень впадения ГВБ является ориентиром для резекции БВ у пациентов с признаками флотации в проксимальной части тромба в глубоких венах нижних конечностей, а у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей доступ в верхней трети бедра в области локализации СФС наиболее часто используется при проведении флебэктомии в бассейне БПВ.

Согласно данным классической анатомии, общая бедренная артерия (ОБА) является продолжением наружной подвздошной артерии и появляется в верхней трети бедра из сосудистой лакуны; медиальнее и рядом с ней располагается ОБВ. ГАБ — самая крупная ветвь ОБА и начинается латерально от неё на уровне 4 см ниже паховой связки. С переднемедиальной поверхности в ОБВ впадает БПВ, формируя СФС, а сзади и дистальнее паховой связки на 7 см впадает ГВБ. ГВБ так же, как и ГАБ, представлены одиночными стволами [6].

В то же время в мировой литературе встречаются сообщения об удвоении БВ, ГВБ, нескольких стволах ГАБ и их вариантной анатомии, атипичных локализациях СФС [7–11]. Однако эти сообщения, как правило, описывают только один из вариантов анатомии сосудов: поверхностных или глубоких вен, артерий.

Данное клиническое наблюдение мы приводим в связи с тем, что у одного пациента встретилась вариантная анатомия ОБВ, ГАБ, СФС. При поиске в базах данных Scopus, Pubmed, eLibrary, Research Gate похожих наблюдений нам не встретилось.

Цель — ознакомить врачей практического здравоохранения с редкими вариантами развития сосудов бедренного треугольника.

Клинический случай

Пациентка К., 64 года, 15.04.2022 была направлена на консультацию к сосудистому хирургу с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе на расстояние около 200 метров.

При осмотре: пульс на ОБА с обеих сторон; кровообращение в нижних конечностях компенсировано.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) сосудов нижних конечностей, эхопризнаки атеросклероза артерий нижних конечностей, окклюзии ПБА в нижней трети бедра, подколенная артерия (ПкА) с обеих сторон с сегментарным заполнением берцовых артерий.

Пациентке был поставлен диагноз: Атеросклероз артерий нижних конечностей. Бедренно-подколенная окклюзия с обеих сторон, IIб стадия заболевания по классификации А. В. Покровского–Фонтейна.

Назначен курс консервативной терапии.

При проведении ультразвукового исследования обратил на себя внимание вариант анатомии сосудов области БТ с обеих сторон. Приводим подробное описание данных вариантов.

Слева: ГАБ отходит двумя стволами от ОБА с медиальной и латеральной стороны, чуть ниже паховой связки. ОБВ и СФС располагаются между медиальным стволом ГАБ и ПБА. ГВБ представлена двумя стволами, впадающими в БВ с латеральной и задней поверхности (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ультразвуковая дуплексная сканограмма сосудов верхней трети бедра слева пациентки К. (двухмерный, серошкальный режим (В-режим) и режим цветового допплеровского картирования; поперечный срез): А–Д — выше уровня сафенофеморального соустья; Е–З — уровень сафенофеморального соустья; И–М — ниже уровня сафенофеморального соустья.

Примечания: 1 — общая бедренная вена, 2 — общая бедренная артерия, 3 — глубокая артерия бедра, 4 — сафенофеморальное соустье, 5 — большая подкожная вена, 6 — глубокая вена бедра, 7 — поверхностная бедренная артерия.

Рис. 2. Схема вариантной анатомии сосудов верхней трети бедра слева у пациентки К.

Справа: ГАБ представлена двумя стволами, которые отходят от латеральной и задней поверхностей ОБА. ОБВ выше уровня СФС представлена одним стволом, ниже уровня СФС представлена двумя стволами, расположенными между одним из стволов ГАБ, который отходит от задней поверхности ОБА. В латеральный ствол ОБВ впадает ГВБ. На уровне впадения ГВБ, медиальный и латеральный ствол ОБВ соединяются между собой коммуникантной ветвью. Дистальнее этого уровня медиальный ствол ОБВ сопровождает ГАБ, отходящую от задней поверхности ОБА. Латеральный ствол ОБВ сопровождает ПБА (рис. 3, 4).

Рис. 3. Ультразвуковая дуплексная сканограмма сосудов верхней трети бедра справа пациентки К. (двухмерный, серошкальный режим (В-режим) и режим цветового допплеровского картирования; поперечный срез): А–Б — выше уровня сафенофеморального соустья; В — уровень сафенофеморального соустья; Г–Н — ниже уровня сафенофеморального соустья.

Рис. 4. Рисунок-схема вариантной анатомии сосудов верхней трети бедра справа у пациентки К.

Примечание: 1 — общая бедренная вена, 2 — общая бедренная артерия, 3 — глубокая артерия бедра, 4 — сафенофеморальное соустье, 5 — большая подкожная вена, 6 — глубокая вена бедра, 7 — поверхностная бедренная артерия, 8 — анастомоз между общей бедренной веной, 9 — бедренная вена.

ОБСУЖДЕНИЕ

Венозная система нижних конечностей имеет более сложную организацию, чем артериальная, т.к. вены нижних конечностей являются наиболее удаленным звеном от сердца и именно на них оказывается наибольшее гравитационное воздействие. П. Г. Швальб считает, что «именно нижние конечности человека испытывают наибольшее действие механических температурных воздействий внешней среды в связи с прямохождением. Это определяет особенности строения вен нижних конечностей, и уже в анатомической организации прослеживается основной функциональный принцип: наличие резервных и дублирующих механизмов в обеспечении стабильности венозного возврата». Причем это достигается не только за счет поверхностной и глубокой венозной систем, но и за счет различного типа строения: магистральной, рассыпной, промежуточной. Различные типы строения обуславливают индивидуальную анатомическую изменчивость [12, 13].

Согласно данным литературы, удвоение БВ не редкость (частота встречаемости может достигать 46%) [14]. При этом может наблюдаться как истинное удвоение сосудов (когда они равны по диаметру), так и варианты развития (когда один из стволов значительно меньше основного по диаметру). П. Г. Швальб говорит в таких случаях о «венах-спутницах». Согласно его наблюдениям, частота встречаемости вен-спутниц БВ составляет около 35% [12]. В то же время данных об удвоении ОБВ в мировой литературе практически нет. К. В. Мазайшвили, и др. сообщают о вене-спутнице ОБВ, которая располагалась на передневнутренней поверхности ОБВ, рядом с СФС [15]. Такой вариант создает трудности и может быть опасным при резекции БПВ.

В предыдущей работе мы сообщали о двух случаях истинного удвоения ОБВ ниже локализации СФС [8]. В обоих наблюдениях БВ была представлена двумя стволами. ГВБ была представлена также двумя стволами, только в одном из наблюдений два ствола ГВБ впадали в два разных ствола БВ, а в другом случае два ствола ГВБ впадали в один из стволов ГВБ. ГАБ была представлена двумя стволами только в одном наблюдении. СФС сохраняло типичную анатомию в обоих наблюдения. Ограничением нашей первой работы считаем тот факт, что не были осмотрены контрлатеральные конечности.

Отличительной особенностью вариантной анатомии ОБВ в данном наблюдении являлось то, что ГАБ представлена двумя стволами, отходящими с латеральной и задней поверхностей ОБА. Ствол ГАБ, отходивший с задней поверхности ГАБ, как бы разделял два ствола ОБВ, которые локализовались на уровне ниже СФС. Эти два ствола ОБВ соединялись коммуникантной ветвью, которая локализовалась на уровне впадения ГВБ в латеральный ствол ОБВ. Также интересно, что медиальный ствол ОБВ ниже уровня коммуникантной ветви сопровождал ГАБ, отходящую от задней поверхности ОБА. Можно расценивать медиальный ствол ОБВ как второй ствол ГВБ, который соединяется с БВ на уровне СФС. Рядом с ПБА располагался один ствол БВ.

При осмотре контралатеральной конечности был выявлен атипичный вариант строения СФС — оно располагалось между ПБА и ГАБ. При этом ГАБ также была представлена двумя стволами, но уже отходившими от латеральной и медиальной поверхностей ОБА. Стоит отметить, что отхождение ГАБ от медиальной поверхности ОБА встречается достаточно редко — около 4% наблюдений [16].

Согласно мировой медицинской статистике, частота встречаемости атипичных СФС не превышает 3 человека на 10 000 населения [17]. Литературных данных об удвоении ОБВ нам не встретилось, но мы провели анализ результатов дуплексного сканирования сосудистой системы нижних конечностей в период с января 2020 г. по июнь 2022 г. у 5000 пациентов в возрасте от 25 лет до 71 года, проходивших диагностику в отделении сосудистой хирургии Областного клинического кардиологического диспансера (г. Рязань). Опираясь на эти данные, можем предположить, что удвоение ОБВ встречается у 3-х человек на 15 000 населения.

Нерешённым остается вопрос об эмбриогенезе области СФС, причинах возникновения данных вариантов строения. Развитие сосудисто-нервных пучков нижних конечностей обеспечивается в первую очередь за счёт развития артериальной сети, которая способствует развитию нервных стволов нижних конечностей [18]. Для нижней конечности это аксиальная артерия, обеспечивающая рост седалищного нерва, и передняя артерия, которая обеспечивает рост бедренного нерва. До 50-х суток внутриутробного развития аксиальная артерия является основной питающей артерией нижней конечности. Венозная система возникает и развивается вдоль индуцирующих её рост нервов. В эмбриогенезе венозной системы нижних конечностей выделяют три этапа:

1) развитие первичной венозной сети — предшественника поверхностной венозной системы;

2) формирование глубокой венозной системы;

3) создание анастомозов между ними.

Первичный отток крови от зачатка нижней конечности на 4–5 неделе внутриутробного развития происходит через постаксиальное венозное сплетение. Постаксиальная вена дренируется в седалищную вену. На 6–7 неделе развивается БПВ из задней каудальной вены. Одновременно начинает развиваться БВ также из задней каудальной вены. Происходит рост конечности в длину и перестройка «системы венозного возврата» от постаксиальной к преаксиальной системе. Главным сосудом венозного возврата является БПВ, однако постепенно приоритет смещается в сторону БВ.

Формирование СФС остается предметом для дискуссии. Ю. М. Стойко и К. В. Мазайшвили считают, что БПВ и БВ развиваются одновременно, и СФС существует исходно, а с развитием конечности только происходит перераспределение потоков крови [19]. С учётом того факта, что артериальная система является триггером развития нервной системы, а последняя, в свою очередь, — уже венозной системы, логично предположить влияние развития ГАБ на формирование СФС и БВ.

На 50-е сутки происходит тазовая ротация и дальнейший рост конечности. Когда длина эмбриона составляет 19 мм, начинает формироваться ГАБ, которая вместе с БА становится основным источником питания нижней конечности, а аксиальная артерия редуцируется. Между этими системами остаются анастомозы. Типичным расположением ГАБ является латеральная и заднелатеральная поверхность БА, что наиболее близко к топографии бедренного нерва. Незавершённая редукция аксиальной артерии может быть фактором того, что она остаётся значимым источником кровоснабжения, соответственно нет необходимости в наружном расположении ГАБ, что может повлиять на анатомию СФС и БВ. В то же время другой причиной может являться скачкообразное, неритмичное развитие конечности. По мнению Л. М. Литвиненко, это является основным фактором появления вариантной анатомии сосудистого русла [18].

Практическими аспектами, связанными с данными вариантами анатомии сосудов, являются:

1) атипичное строение СФС в случае развития варикозной трансформации БПВ потребует выделения бедренных сосудов при резекции БПВ, чтобы уменьшить длину культи;

2) наличие участка удвоения ОБВ при проведении УЗДС потребует тщательной оценки проходимости глубоких вен нижних конечностей, а от хирурга — более аккуратных манипуляций в операционной ране в случае необходимости выделения ГАБ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе приводятся варианты анатомии сосудов бедренного треугольника у одного пациента с обеих сторон, включающие атипичное сафенофеморальное соустье справа и удвоение общей бедренной вены слева, два ствола глубокой артерии бедра с обеих сторон. Данные варианты являются редкими. Практикующим врачам необходимо знать о них во избежание ошибок при проведении диагностики и/или оперативного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Работа выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации № МК-1214.2022.3.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные клинические данные пациента в соответствии с подписанным им добровольным информированным согласием.

Вклад авторов: Калинин Р. Е., Сучков И. А. — редактирование текста, Климентова Э. А. — лечащий врач, написание текста; Шанаев И. Н. — проведение ультразвукового исследования; Хашумов Р. М., Корбут В. С. — подбор источников литературы, написание текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).