Достижения и перспективы сосудистой хирургии в лечении вертебробазилярной недостаточности

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВББ ― вертебробазилярный бассейн

ВБН ― вертебробазилярная недостаточность

ПзА ― позвоночная артерия

ПкА ― подключичная артерия

РКИ ― рандомизированное клиническое исследование

СПТ ― сонно-подключичная транспозиция

СПШ ― сонно-подключичное шунтирование

ТЛБАП ― транслюминарная баллонная ангиопластика

ВВЕДЕНИЕ

Вертебробазилярная недостаточность (ВБН) — совокупность ишемических событий, развивающихся в задних отделах головного мозга вследствие нарушения кровообращения в артериях вертебробазилярного бассейна (ВББ).

Под ишемическими событиями подразумеваются транзиторные ишемические атаки в виде головокружений, нарушения равновесия, нарушения зрения, дроп-атак и ишемический инсульт [1].

Сегодня в мировой структуре заболеваемости и смертности инсульт продолжает занимать лидирующие позиции, являясь второй по частоте причиной смертности и третьей причиной инвалидизации. Только в России ежегодно возникают более 400 тыс. инсультов, которые обуславливают потерю около 6 млн лет полноценной жизни вследствие нетрудоспособности и преждевременной смертности [2]. Около 25%–30% инсультов возникает в ВББ, но в литературе им уделяется меньшее внимание по сравнению с инсультами в каротидном бассейне [3, 4]. Между тем острые ишемические события в ВББ по показателям смертности, инвалидизации не уступают острым каротидным событиям. Вместе с тем, по данным современных исследований, при вертебробазилярном инсульте риск раннего повторного инсульта выше [5, 6].

Приблизительно в 25% от всех случаев ВБН является следствием фибрилляции предсердий. Около четверти всех инфарктов головного мозга в ВББ являются лакунарными. Основными причинами остаются поражения позвоночной артерии (ПзА) (преимущественно устьевые), подключичной артерии (ПкА), а также плечеголовного ствола [7]. Чаще всего такое стено-окклюзионное поражение носит атеросклеротический характер, но патологическая извитость и воспалительные заболевания артерий также могут служить причиной ВБН.

До сих пор сохраняется неясность в выборе тактики лечения у пациентов с симптомными стенозами ПзА. Немногочисленные рандомизированные клинические исследования (РКИ) не смогли выявить преимущества эндоваскулярных методов лечения у этих пациентов перед оптимальной лекарственной терапией [8–11]. А РКИ, посвященные открытым хирургическим методам лечения симптомных стенозов ПзА, и вовсе отсутствуют.

Несколько иначе обстоит дело с симптомными поражениями первого сегмента ПкА. Большинство исследователей отдают предпочтение активной хирургической тактике [7, 12, 13], однако выбор метода хирургического лечения является предметом острых дискуссий.

В этой статье мы выполнили всесторонний обзор современных достижений в хирургии ВБН.

Хирургическое лечение атеросклеротического поражения первого сегмента подключичной артерии

В сообществе экспертов по сосудистой хирургии в настоящее время достигнут консенсус о приоритетности консервативных методов лечения перед хирургическими у пациентов с асимптомными стенозами первого сегмента ПкА. Однако единомыслие авторитетных хирургов характеризуется низким уровнем доказательности и не подкреплено исследованиями, указывающими на целесообразность выжидательной хирургической тактики у асимптомных пациентов [14–16]. Текущее состояние этой проблемы, по нашему мнению, диктует необходимость дальнейших исследований.

Напротив, у пациентов с симптомными стенозами первого сегмента ПкА несомненным преимуществом обладают хирургические методы реваскуляризации. Однако при этом ряд авторов [17, 18] отмечает скудность данных по естественному течению и консервативной терапии таких пациентов.

Так, M. Schillinger, et al. [19] дали единственную в мировой литературе оценку эффективности консервативного лечения и баллонной ангиопластики в купировании симптомов гемодинамически значимого стеноза ПкА. Хотя сразу после выписки у всех оперированных пациентов отмечалось отсутствие симптомов, в отдаленные сроки наблюдения имелась тенденция к соизмеримости доли асимптомных пациентов в обеих группах. Однако при поражении ПкА более 2 см и наличии симптомов ВБН в группе консервативной терапии наблюдались стойкие симптомы. Авторы делают вывод, что показанием к вмешательству при стенотическом поражении ПкА являются как тяжелые симптомы, такие как критическая ишемия верхней конечности, повторные обмороки, дроп-атаки, так и протяженные поражения из-за ограниченной коллатерализации. Также авторы обращают внимание на пациентов с сопутствующей окклюзией внутренней сонной артерии, как и на пациентов с планируемым маммарно-коронарным шунтированием или перенесших его с развитием коронарно-подключичного синдрома обкрадывания, которые требуют реваскуляризации независимо от симптомов.

Сравнение же кардиоваскулярных событий и смертности между антиагрегантной терапией и хирургическим лечением в дополнение к антиагрегантной терапии проводили N. Epperla, et al. [20]. Группы не отличались по полу, возрасту и числу сопутствующих заболеваний. По итогам наблюдения в среднем в течение 8,45 года частота кардиоваскулярных событий и смерти была значимо выше в группе консервативного лечения, несмотря на то, что эти пациенты чаще находились на двойной антиагрегантной терапии.

Другие работы, оценивающие результаты хирургического вмешательства на ПкА, представляют данные о высоком уровне выживаемости без симптомов после операции, что позволяет, хоть и ограниченно, судить об эффективности процедуры [21, 22]. В конечном итоге, три поколения европейских клинических рекомендаций обществ кардиологии и сосудистой хирургии однозначно рекомендуют активную хирургическую тактику при симптомном поражении ПкА [14, 16, 23]. При этом в выборе метода хирургического лечения сохраняется неопределенность.

Достижением в лечении ВБН стало повсеместное применение экстратокаральных экстраанатомических открытых вмешательств, таких как сонно-подключичная транспозиция (СПТ) и сонно-подключичное шунтирование (СПШ), а также малоинвазивного эндоваскулярного лечения: транслюминарной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) и ТЛБАП со стентированием.

Причем с момента разработки методов открытой реваскуляризации (СПТ, СПШ) при симптомном поражении ПкА продолжается обсуждение предпочтительной методики. Так, позиция о большей технической сложности оперативного доступа при СПТ, что предрасполагает к возникновению большего числа местных осложнений, служит доводом для ограничения использования СПТ. В свою очередь, для СПШ приводится суждение о меньшей физиологичности тока крови, что способствует возникновению тромбоза реконструкции. Эта дискуссия имела отражение в мировой профессиональной литературе: ниже мы приводим данные трех крупных исследований, которые рассматривали этот вопрос.

C. S. Cina, et al. [24] произвели систематических обзор 19 исследований, опубликованных с 1966 по 2000 г., которые были посвященны СПТ и СПШ с использованием в качестве шунта синтетического протеза или аутовены (табл. 1). Семь работ сравнивали эти методики напрямую. Все исследования были ретроспективными. В раннем и отдаленном периодах проходимость и бессимптомная выживаемость были значимо выше в группе СПТ. Применение венозного кондуита было сопряжено с меньшей проходимостью по сравнению с синтетическим протезом, что авторы связывают с недостаточным диаметром, предрасположенностью к извитости и изгибанию.

 

Таблица 1. Сводные результаты сравнительных исследований открытых вмешательств на подключичной артерии

	Сонно-подключичная транспозиция	Сонно-подключичное шунтирование	p
Систематический обзор С. S. Cinà, et al., 2002 [24]
Количество пациентов, n	511	516	–
Проходимость, %	99	84	< 0,0001
Бессимптомная выживаемость, %	99	88	< 0,0001
Анализ регистра А.L. Madenci, et al., 2013 (группа изолированной реваскуляризации) [25]
Количество пациентов, n	87	702	–
Цереброваскулярные события1, %	4,6	3,1	0,52
Смертность1, %	2,9	3,5	0,73
Комбинация цереброваскулярных событий и смертности1, %	5,1	6,9	0,45
Сравнительное исследование А.Н. Казанцева, и др., 2021 [26]
Количество пациентов, n	87	95	–
Лимфорея в госпитальном периоде, %	1,1	9,5	0,03
Тромбоз реконструкции2, %	0	5,3	0,08
Церебро- и кардиоваскулярная смертность2, %	2,3	6,3	0,33
Нефатальные цереброваскулярные события2, %	8	8,4	0,85
Комбинация цереброваскулярных событий и кардиоваскулярной смертности2, %	5,1	6,9	0,41

Примечания: ¹ ― в 30-дневном периоде; ² ― в отдаленном периоде

 

Также высказывается предположение о гемодинамическом преимуществе СПТ над СПШ, поскольку при последнем ток крови из шунта в позвоночную артерию носит обратный и турбулентный характер. Более того, наличие слепого сегмента подключичной артерии проксимальнее анастомоза создаёт предпосылку для тромбоза этого сегмента и, следовательно, позвоночной артерии. Частота возникновения периоперационных осложнений, таких как повреждение нервов, гематома, лимфорея, была схожей, а инфекция реконструкции встречалась только в группе СПШ. Авторы приходят к выводу о том, что СПТ должна быть операцией выбора при окклюзионном поражении первого сегмента подключичной артерии.

В последствии был затронут вопрос о сравнении безопасности этих открытых операций. А. L. Madenci, et al. [25] проанализировали мультицентровую базу данных Американской коллегии хирургов, отобрав взрослых пациентов, перенесших плановые СПТ или СПШ (табл. 1). Первичная конечная точка была определена как комбинация цереброваскулярного события или смерти в течение 30 дней после операции. Показаниями к операции служили окклюзионно-стенотическое поражение ПкА и расширение посадочной зоны для выполнения эндопротезирования грудного отдела аорты, которое было выполнено у 10% пациентов. В группе изолированной реваскуляризации ПкА пациенты, подвергнутые СПТ, были моложе и были более здоровыми по физическому статусу, чем пациенты перенесшие СПШ, несмотря на это, разницы в цереброваскулярных событиях, смерти или их комбинации не было, как и в количестве послеоперационных осложнений. Однако возраст, курение, функциональный статус и увеличенное количество лейкоцитов было связано с развитием первичной конечной точки.

Периоперационная медикаментозная терапия и клинические данные, как и проходимость, не могли быть оценены, что вероятно и не оказало влияния на результат. Используя национальную базу данных, авторы смогли собрать большое количество наблюдений (n = 789) в узкие временные рамки (2005–2010 гг.), хотя подобные вмешательства являются редкими в каждом отдельном центре, что позволяет углубить представления о них.

Свежие данные по сопоставлению этих операций были получены отечественными исследователями. А. Н. Казанцев, и др. [26] сравнили результаты СПШ и СПТ у пациентов с окклюзией первого сегмента ПкА (табл. 1). Исследование было ретроспективным, группы сравнимы по исходным демографическим и клиническим параметрам. В госпитальном периоде у пациентов были отмечены лишь осложнения оперативного доступа, причем только частота лимфореи была выше в группе СПШ. Стоит заметить, что доступы различались: при СПШ использовался надключичный доступ, а при СПТ ― перпендикулярно ключице вдоль наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, что могло повлиять на местные осложнения. Имелась тенденция к снижению проходимости и кардиоваскулярной смертности (смерть от инсульта и инфаркта миокарда) в группе СПШ по сравнению с группой СПТ в сроки наблюдения до 2-х лет, однако при наблюдении более 5 лет разницы получено не было. Авторы также указывают, что тромбозы реконструкций в отдаленном периоде встречались только в группе СПШ. Авторы делают вывод, что СПШ является менее предпочтительной методикой для реваскуляризации ПкА при её окклюзии.

Таким образом, для открытой реваскуляризации ПкА перспективой в лечении ВБН представляется использование конкретной операции сонно-подключичной транспозиции при окклюзии ПкА (табл. 1).

Что же касается эндоваскулярных методик (ТЛБАП или ТЛБАП со стентированием ПкА), то их число неуклонно растёт [27], но остаётся до конца не ясным, какая из этих техник является предпочтительной, хотя ТЛБАП со стентированием, как правило, рекомендуется при окклюзии ПкА, её расслоении и при значимом остаточном стенозе после баллонной ангиопластики [28].

Уже упомянутое исследование М. Schillinger, et al. показывает, что оперативное вмешательство на ПкА в объеме ТЛБАП является более эффективным методом купирования симптомов по сравнению с консервативной терапией в короткие сроки [19].

В отношении выбора ТЛБАП или ТЛБАП со стентированием, S. Chatterjee, et al. [29] проводили систематический обзор и мета-анализ, сравнивая эти методы (табл. 2). В анализ вошли 8 ретроспективных сравнительных исследований и 544 пациента. Авторы оценивали проходимость через 1 год и выявили, что она была значительно выше в группе ангиопластики со стентированием. S. Chatterjee, et al. полагают, что имплантация стента при реваскуляризации ПкА предпочтительней ангиопластики ПкА, однако такие результаты могут быть следствием первичного технического неуспеха, возможно, более характерного для ангиопластики, который включался авторами в оценку проходимости [29].

 

Таблица 2. Результаты сравнений эндоваскулярных методик на подключичной артерии

	Транслюминарная баллонная ангиопластика	Транслюминарная баллонная ангиопластика со стентированием	p
Мета-анализ S. Chatterjee, et al., 2013 [29]
Количество пациентов, n	307	237	–
Неблагоприятные события через 1 год, n	54	22	0,004
Систематический обзор A.T. Ahmed, et al., 2016 [30]
Количество пациентов, n	374	1352	–
Технический успех, %	86,9	92,8	0,007
Первичная проходимость до 2-х лет, %	89,9	88,7	0,794
Первичная проходимость более 2-х лет, %	79,6	76,9	0,729
Частота разрешения симптомов, %	73,0	82,2	0,327
Инсульт, %	2	2	0,742

Примечание: неблагоприятные события ― рестеноз, тромбоз и технический неуспех

 

Позднее A. T. Ahmed, et al. [30] также опубликовали результаты подобного мета-анализа 35 исследований (n = 1726), в которых применялись эти методики (табл. 2). Несравнительный и ретроспективный характер включенных в работу исследований, конечно, увеличивают вероятность искажений, что авторы подробно разъясняют. В результате степень технического успеха была выше в группе стентирования, но не было разницы в первичной проходимости как до 2-х лет, так и более 2-х лет. Частота разрешения симптомов и повторных вмешательств была сходной, как и 30-дневная частота инсульта. Число осложнений не отличалось. Авторы не делают однозначного вывода из своего исследования, однако, по нашему мнению, из результатов публикации следует необходимость имплантации стента только после технического неуспеха ангиопластики.

Систематический обзор и мета-анализ РКИ, в котором представлено сравнение ТЛБАП с ТЛБАП со стентированием ПкА, под эгидой Кокрейновской библиотеки проводили W. Iared, и др. [31]. Такие исследования не были обнаружены в результате систематического поиска. Авторы настаивают, что для получения однозначных неискаженных данных по этому вопросу, необходимо проведение РКИ, и мы разделяем с ними такую позицию.

Касаясь типа стентов для стентирования ПкА, необходимо заметить, что большинством рекомендуется использовать баллон-расширяемые стенты, а не саморасширяемые [32]. Указывается на преимущество первых в точном расположении при имплантации из-за большей радиальной силы, это предотвращает миграцию стента в аорту и к устьям ПзА и внутренней грудной артерии, что, в свою очередь, чревато окклюзией или эмболизацией последних [33]. Однако при протяженных поражениях предлагается использовать саморасширяемый стент [34], и в некоторых случаях исследователи склоняются к использованию последнего из-за необходимости в большей гибкости в первом сегменте ПкА, чем в радиальной силе [28]. Всё же, по данным исследования Y. Soga, et al. [35], различий в первичной проходимости между видами стентов получено не было. В этой же работе описывается возможность применения внутрисосудистого ультразвукового исследования, которое чаще использовалось при окклюзии ПкА и было связано с большей первичной проходимостью. Помимо этого, авторы рассматривают возможность использования покрытого стента, особенно при операции на окклюзии, для предотвращения разрыва артерии и смещения стента.

Таким образом, перспектива эндоваскулярного лечения этой патологии ― ТЛБАП с возможным (при остаточном стенозе или тяжелом поражении) стентированием (табл. 2), для которого могут быть применены как баллон-расширяемые, так и саморасширяемые стенты. Для увеличения безопасности вмешательства будут распространены методы внутрисосудистой визуализации, такие как внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Выбор эндоваскулярного или открытого методов лечения базируется как на анатомических особенностях поражения, таких как протяженность поражения, степень стеноза и вовлеченность в поражение ПзА, так и на личных предпочтениях хирурга. Во многих работах [36, 37] при окклюзии ПзА чаще склонны применять открытое оперативное вмешательство, хотя в других исследованиях [38, 39] показан успешный опыт эндоваскулярного лечения такого поражения.

Единственное проспективное нерандомизированное исследование по сравнению эндоваскулярного и открытого вмешательств при поражении ПкА провели К. Linni, и др. [28]. Авторы сравнивали СПТ (n = 34) и ТЛБАП со стентированием саморасширяющимся нитиноловым стентом (n = 40) при симптомном поражении ПкА (табл. 3). Пациенты были сходны по демографическим, клиническим и анатомическим показателям. Первичный технический неуспех в группе стентирования наблюдался в 12 случаях (30%), только при окклюзии ПкА. Всего в исследовании было реканализовано 13 окклюзий из 25, соответственно, степень успеха при окклюзии ПкА составила 52%. Все пациенты получали однокомпонентную антиагрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой, при этом в 5% случаев наблюдался ранний тромбоз стента. Встречались только местные осложнения, различия между группами не было. В пятилетнем периоде наблюдения проходимость значимо не отличалась. Авторы рассматривают стенотическое поражение для эндоваскулярного лечения, а окклюзионное ― для открытого.

 

Таблица 3. Результаты сравнений открытых и эндоваскулярных вмешательств

	Открытые вмешательства	Эндоваскулярные вмешательства	p
Проспективное исследование К. Linni, et al., 2008 [28]
Количество пациентов, n	34	40	–
Окклюзия подключичной артерии, %	63	74	0,33
Первичный технический неуспех, %	30	0	0,002
Пятилетняя проходимость, %	100	95	0,14
Мета-анализ G. C. Galyfos, et al., 2019 [13]
Количество пациентов, n	463	297	–
Окклюзия подключичной артерии, %	76	21	0,0001
1-летняя первичная проходимость, %	95	89	0,0003
3-летняя первичная проходимость, %	91	83	< 0,0001
5-летняя первичная проходимость, %	87	75	0,0004
Пятилетняя выживаемость, %	90	86	> 0,05
Пятилетняя выживаемость без симптомов, %	96	77	> 0,05

 

G. C. Galyfos, et al. [13] в систематическом обзоре сравнили оба вида вмешательства (табл. 3). В обзор вошли 7 исследований и 760 вмешательств. Из них СПТ применялось только в 16% случаях открытого вмешательства, и всего 17% эндоваскулярных вмешательств были выполнены при окклюзии ПкА. Отдельных данных по окклюзии ПкА не представлено. Первичная проходимость через 1, 3 и 5 лет была выше в группе открытого вмешательства, однако выживаемость без симптомов и общая пятилетняя выживаемость не отличались между группами. Как заявляют авторы, это противоречие может быть разрешено при условии диагностики и лечения рестенозов и реокклюзий, то есть применение вторичных вмешательств или развитие коллатерального кровообращения, до появления симптомов. G. C. Galyfos, et al. подчеркивают недостаточность данных для анализа первично-ассистированной или вторичной проходимости. Наконец, исследования не представляют результатов оперативных вмешательств для стенозов и окклюзий ПкА по отдельности, что затрудняет оценку исходов при различной степени поражения, хотя и окклюзии ПкА чаще подвергались открытым вмешательствам.

Так, не только представленные выше исследования (табл. 3), но и актуальные Клинические рекомендации [14] не отдают предпочтение какому-либо определенному методу хирургического лечения. Данных, оценивающих влияние того или иного вмешательства на проходимость ПзА, а значит на риск неврологических осложнений, нет.

Хирургическое лечение атеросклеротического поражения устья позвоночной артерии

В случае значимого, но асимптомного поражения ПзА имеются данные о низком риске возникновения инсульта [40], что, по мнению сообщества сосудистых хирургов, требует только консервативной терапии [16].

Достижением на сегодняшний день является применение в отношении симптомных стенозов ПзА мощной медикаментозной терапии, включающей в себя антиагрегантную, в т. ч. двойную, гиполипидемическую и антигипертензивную терапию. В дополнение к консервативной терапии разработаны и используются как отрытые, так и эндоваскулярные хирургические вмешательства. Однако у таких пациентов существуют трудности для определения показаний к хирургическому методу лечения [16].

Так, H. S. Markus, et al. [41] провели объединённый анализ данных 3-х РКИ по сравнению медикаментозного и эндоваскулярного лечения пациентов с первым проявлением симптомного стеноза ПзА. Результаты анализа показали, что разницы в исходах между стентированием и консервативной терапией не было. Это относится как к интракраниальному, так и к экстракраниальному поражению ПзА. Для понимания, есть ли польза от реваскуляризации ПзА в течении 2 недель после ишемического события, были изучены исходы у пациентов, у которых симптомы возникли в течении 14 дней после рандомизации. В этой подгруппе различий также получено не было. С целью определения эффекта от вмешательства у пациентов со стенозом экстракраниального сегмента ПзА авторы рекомендуют проведение больших РКИ.

Стоит отметить, что в настоящий момент предлагается использовать оперативное лечение для пациентов с рецидивом симптомов, несмотря на медикаментозную терапию [16, 32]. Тем не менее исследования, касающиеся этого вопроса, не проводились.

Для стентирования ПзА могут быть применены 2 вида стентов: голометалические и с лекарственным покрытием. Для сравнения результатов этого вмешательства в зависимости от вида стента V. H. Tank, et al. [42] выполнили мета-анализ ретроспективных исследований, посвященных этому вопросу. Авторы обнаружили, что использование стентов с лекарственным покрытием уменьшает риск возврата симптомов и риск рестеноза.

Соответственно, перспективой в эндоваскулярной хирургии симптомных стенозов ПзА станет тщательный отбор пациентов для эндоваскулярного вмешательства с оставлением его для пациентов с сохранившимися, несмотря на лекарственную терапию, симптомами и повсеместным применением стентов с лекарственным покрытием.

В открытой хирургии устьевого поражения ПзА существуют несколько видов операций: транспозиция ПзА в общую сонную артерию, эндартерэктомия из ПзА с реимплантацией в старое устье и чрезподключичная эндартерэктомия из ПзА. При этом выбор метода зачастую зависит от оператора, поскольку сведения об их сравнении ограничены.

Крупный опыт сравнения этих методов открытого оперативного вмешательства между собой и с эндоваскулярным лечением стенозов ПзА представили А. Н. Вачёв, и др. [43]. Пациенты с гемодинамически значимым стенозом ПзА, клинической картиной ВБН и отсутствием клинического улучшения на фоне консервативной терапии в течение 6 месяцев были разделены на группы открытого (n = 129) и эндоваскулярного (n = 65) вмешательств. Были выполнены транспозиция ПзА в общую сонную артерию (n = 67), эндартерэктомия из ПзА с реимплантацией в старое устье (n = 34), чрезподключичная эндартерэктомия из ПзА (n = 28) и стентирование ПзА (n = 65). Открытые вмешательства выполнялись только при сочетании стеноза ПзА с её извитостью. Стенты с лекарственным покрытием были имплантированы в 14 случаях. Разницы в частоте инсульта в ВББ в течение всего периода наблюдения не было. В группе открытых операций клиническое улучшение реже всего наблюдалось после чрезподключичной эндартерэктомии из ПзА как в раннем, так в отдаленном периодах наблюдения, при остальных сравнениях различий в клиническом улучшении не получено. Отмечается значимо большее количество рестенозов в сроки до 3 лет в группе стентирования. Авторы признают операции транспозиции ПзА в общую сонную и эндартерэктомию из ПзА с реимплантацией в старое устье операциями выбора у пациентов с поражением устья ПзА. Ограничением данного исследования является его ретроспективный характер, а также отсутствие сведений об осложнениях оперативных вмешательств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В перспективе хирургического лечения симптомного поражения подключичной артерии представляется выбор эндоваскулярного вмешательства при стенозе подключичной артерии. При её окклюзии же видится выбор в пользу открытой операции при длительной ожидаемой продолжительности жизни и противопоказаниях к эндоваскулярному лечению, а также при протяженном поражении в близости к устью позвоночной артерии или стенотическом поражении самой позвоночной артерии.

Перспективой открытых вмешательств при устьевом поражении позвоночной артерии представляется сохранение транспозиции позвоночной артерии в общую сонную и эндартерэктомия из позвоночной артерии с реимплантацией в старое устье для пациентов с симптомными стенозами в сочетании с извитостью при неэффективности консервативной терапии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарность. Авторы выражают признательность Н. И. Вердиханову, Д. В. Полянскому за конструктивную критику работы в процессе её написания.

Вклад авторов: Кондараки А. В. ― концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, финальное одобрение; Чупин А. В. ― концепция и дизайн исследования, редактирование, финальное одобрение; Алекян Б. Г. ― концепция и дизайн исследования, редактирование, финальное одобрение; Кульбак В. А. ― сбор и обработка материала, редактирование, финальное одобрение. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Об авторах

Артур Владимирович Кондараки

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А. В. Вишневского

Email: kondarakiarthur@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8009-4769
SPIN-код: 5434-7393
ResearcherId: ABD-3343-2021
Россия, Москва

Андрей Валерьевич Чупин

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А. В. Вишневского; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Email: achupin@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-5216-9970
SPIN-код: 7237-4582
Scopus Author ID: 6603104796
ResearcherId: ABD-5195-2021

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Баграт Гегамович Алекян

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: bagratalekyan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6509-566X
SPIN-код: 1544-2818
Scopus Author ID: 6603583917
ResearcherId: F-2662-2014

д.м.н., профессор, академик РАН

Россия, Москва; Москва

Владимир Алексеевич Кульбак

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А. В. Вишневского; Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова

Email: v_kulbak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6743-4012
SPIN-код: 1111-0538
Scopus Author ID: 36650978100
ResearcherId: ABD-3334-2021

к.м.н.

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы