Критерии формирования жировой дегенерации печени у лиц различных возрастных групп в отдаленном периоде после миниинвазивной холецистэктомии

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДСО — дисфункция сфинктера Одди

ЖДП — жировая дегенерация печени

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ИМТ — индекс массы тела

МРТ — магнитно-резонансная томография

МРХПГ — мaгнитнo-рeзoнaнсная хoлaнгиoпaнкреатoграфия

ПХЭС — постхолецистэктомический синдром

САД — систолическое артериальное давление

ХЭ — холецистэктомия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЧП — частота пульса

PDFF — proton density fat fraction (протонная плотность)

ВВЕДЕНИЕ

Распространение желчнокаменной болезни (ЖКБ) в последние десятилетия принимает катастрофические масштабы: на сегодняшний день этим заболеванием страдают около 20% взрослого населения. При этом женщины болеют в 5 раз чаще из-за нарушений эстрогенного фона в патогенезе камнеобразования [1]. Только в России ежегодно выполняется более 100 тыс. холецистэктомий (ХЭ). На современном этапе развития хирургического лечения ЖКБ широко применяются миниинвазивные лапароскопические методики, позволяющие существенно снизить травматичность операции и уменьшить реабилитационный период [2].

Даже использование новейших технологий в отдаленном периоде не всегда позволяет добиться полного исцеления. Более 40% прооперированных пациентов предъявляют жалобы на различные нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта, часто сопровождающиеся болью и дискомфортом, что существенно снижает качество жизни таких пациентов [3]. Симпатокомплекс расстройств пищеварительной системы, прямо связанный с проведенным оперативным вмешательством, получил собирательное название «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) [4].

Последствия ХЭ не всегда реализуются за счет биллиарного тракта. Приблизительно в 40% случаев отдаленных послеоперационных расстройств формируется жировая дегенерация печени (ЖДП), что обусловлено как общими этиологическими факторами, так и патогенетическими особенностями пассажа желчи при утрате желчного пузыря [5–7].

В патогенез ЖДП включается формирование инсулинорезистентности и нарушение экскреции холестерина, приводящее к увеличению инфильтрации гепатоцитов липидами [8–10]. Одним их ключевых звеньев патогенеза является дисфункция сфинктера Одди (ДСО), нарушающая пассаж и рециркуляцию желчи, что приводит к снижению бактерицидных свойств последней и избыточному бактериальному росту в кишечнике [11, 12]. Важное влияние на формирование ЖДП после ХЭ оказывает вегетативная нервная система, поэтому в прогнозировании послеоперационных исходов необходимо учитывать особенности вегетативной регуляции и возраст пациентов.

Цель — выявить прогностические критерии формирования жировой дегенерации печени в отдаленном периоде после холецистэктомии и научно обосновать их значимость.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для разработки прогностических критериев формирования ЖДП в отдаленном периоде после лапароскопической миниинвазивной ХЭ проанализированы клинические данные 330 пациентов (159 мужчин и 171 женщины), проходивших плановое хирургическое лечение.

Критерии исключения: наличие в предоперационном периоде грубой патологии систем пищеварения, дыхания и кровообращения, жировой дегенерации печени, цирроза печени, активного гепатита, сахарного диабета, алкоголизма и онкологических заболеваний.

При поступлении в стационар пациенты подписывали стандартную для медицинского учреждения форму Информированного согласия. Выполнен анализ результатов стандартных клинических процедур для данной категории пациентов на нашей клинической базе, никаких дополнительных вмешательств не проводилось, т. е. одобрения этического комитета не требовалось.

Включенные в анализ пациенты были разделены на три возрастные подгруппы: 1 подгруппа — от 45 до 59 лет; 2 подгруппа — от 60 до 74 лет; 3 подгруппа — старше 75 лет (табл. 1).

 

Таблица 1. Демографические показали анализируемой выборки пациентов, перенесших холецистэктомию

Пол	Возрастные подгруппы
	Первая	Вторая	Третья
	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет
Мужчины	50	68	41
Женщины	67	70	39

 

Через год после операции по результатам инструментального исследования, включавшего эластографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ), обследуемые были разделены на две группы — группа пациентов с признаками жирового гепатоза и лица, у которых через год после вмешательства не наблюдалось жировых изменений печени.

Разделение на группы в зависимости от выраженности эхографических признаков формирования ЖДП проводили по методу С. С. Бацкова, включающего оценку увеличения печени, визуализацию печёночных вен, измерение дистального затухания звука, верификацию гиперэхогенности паренхимы, фиксацию диафрагмального контура, определение ангиоархитектоники печёночных вен, установление степени расширения диаметра воротной вены и спленомегалии (табл. 2).

 

Таблица 2. Степень жировой дегенерации печени по С. С. Бацкову через 1 год после холецистэктомии в возрастных группах мужчин и женщин, n

Степень	Первая группа	Вторая группа	Третья группа
	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет
Мужчины
I степень	21	22	15
II степень	5	8	4
III степень	–	2	–
IV степень	–	–	–
Женщины
I степень	27	25	18
II степень	4	9	2
III степень	–	–	1
IV степень	–	–	–

 

Результаты уточняли с помощью количественной оценки жирового гепатоза путем измерения концентрации жира, определяемого по протонной плотности (англ.: proton density fat fraction, PDFF). Вычисление PDFF осуществлялось делением показателей количества протонов жира в печени на общее количество протонов печени (табл. 3). Для оценки степени ЖДП с помощью определения протонной плотности МРТ использовали шкалу D. E. Kleiner, et al. [13–15] (табл. 4).

 

Таблица 3. Используемые критерии оценки степени жировой дегенерации печени [13–15]

Степень	Состояние	% концентрации жира
0	Отсутствие жирового гепатоза	≤ 5
1	Жировой гепатоз легкой степени	от 5 до 33
2	Умеренный жировой гепатоз	от 33 до 66
3	Жировой гепатоз тяжелой степени	> 66

 

Таблица 4. Результаты инструментальных исследований через год после холецистэктомии, M ± σ

Параметры	Контроль			Жировая дегенерация печени
	Первая группа	Вторая группа	Третья группа	Первая группа	Вторая группа	Третья группа
	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет
Мужчины
Эластография, кПа	5,8 ± 1,3	6,2 ± 0,9	6,1 ± 1,1	8,7 ± 1,4*	9,3 ± 0,7*	9,6 ± 0,5*
МРТ печени, % жира	2,2 ± 1,8	4,1 ± 1,5	3,6 ± 2,1	17,6 ± 3,8	21,3 ± 7,3	25,4 ± 6,2
Женщины
Эластография, кПа	5,4 ± 0,9	6,1 ± 1,2	6,3 ± 0,7	8,3 ± 1,5*	9,7 ± 0,8*	9,5 ± 1,1*
МРТ печени, % жира	2,5 ± 1,6	3,2 ± 1,3	3,1 ± 1,8	12,5 ± 5,2*	24,6 ± 8,2*	26,3 ± 7,2*

Примечание: МРТ — магнитно-резонансная томография; * — к контрольной группе, p < 0,001

 

По всем показателям инструментальных методик определялись статистически значимые различия степени инфильтрации печени жиром, позволившие диагностировать ЖДП и разделить группы по ее наличию (табл. 5). ЖДП различной степени после ХЭ определялась у 77 из 159 наблюдаемых мужчин, и у 86 из 171женщины.

 

Таблица 5. Распределение анализируемой выборки пациентов в зависимости от наличия жировой дегенерации печени через год после холецистэктомии, n

Пол	Контроль, n = 167			Жировая дегенерация печени, n = 163
	Первая группа	Вторая группа	Третья группа	Первая группа	Вторая группа	Третья группа
	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет
Мужчины	24	36	22	26	32	19
Женщины	31	36	18	31	34	21

 

Далее проводили оценку антропометрических данных, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) в кг/м². Определяли гемодинамические показатели:

- частоту пульса (ЧП) пальпаторно в проекции лучевой артерии;

- артериальное давление (АД, в т. ч. систолическое (САД) и диастолическое (ДАД)) измеряли по методу Короткова;

- вегетативный индекс (индекс Кердо) рассчитывали по формуле:

индекс Кердо = (1 — ДАД / Пульс) × 100,

где: IKerdo — вегетативный индекс, ДАД — диастолическое давление.

Ваготония — преобладание парасиматического тонуса — определялась при значении индекса Кердо > (-1,6); амфотония — уравновешенность симпатического и парасимпатического тонуса — определялась при значении индекса от (-1,5) до +1,5; симпатикотония определялась при значении индекса > (+1,6).

Для ультразвуковой оценки холедоха и эластографии печени использовали сканер Vivid S60 (General Electric, США) с конвексным датчиком 3–5 МНz. Исследование для оценки ДСО проводили в утренние часы, второе обследование проводили после холецистэктомии (во время второго обследования желчегонные средства не использовали [7]).

Данные о диаметре холедоха, полученные с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), уточняли мaгнитнoрeзoнaнсной хoлaнгиoпaнкреатo- графией (МРХПГ). Определение степени ЖДП и МРХПГ [16, 17] проводили с помощью томографа Magnetom Aera 1,5T (Siemens, Германия). Определение количественного и качественного состава пристеночной микробиоты кишечника осуществляли на хроматомасс-спектрометре с тройным квадруполем Shimadzu LCMS 8030 (Shimadzu, Япония).

Статистический анализ результатов был выполнен в пакете прикладных лицензионных программ Office 2010 (Microsoft, США), Statistica for Windows 10.0 (Microsoft, США). Характер распределения переменных определялся с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Полученные результаты указывали на нормальное распределение, что послужило основанием для использования параметрических методов статистики для последующего анализа данных. Результаты представлены в виде М — среднего арифметического и σ — стандартного отклонения. Для сравнения между группами использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Различий в антропометрических показателях между группой ЖДП и группой контроля выявлено не было (табл. 6).

 

Таблица 6. Показатели антропометрических данных в анализируемой выборке пациентов, M ± σ

Параметры	Контроль			Жировая дегенерация печени
	Первая группа	Вторая группа	Третья группа	Первая группа	Вторая группа	Третья группа
	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет
Мужчины
Возраст, лет	53,2 ± 3,8	66,8 ± 3,7	76,7 ± 1,5	52,4 ± 4,6	66,7 ± 4,5	77,2 ± 1,5
Вес, кг	85,4 ± 11,2	95,7 ± 7,3	72,4 ± 6,4	92,8 ± 16,8	103,4 ± 11,1*	81,0 ± 11,6*
Рост, см	177,6 ± 5,8	176,6 ± 6,5	174,5 ± 4,9	177,7 ± 7,1	178,4 ± 6,7	175,5 ± 6,7
ИМТ, кг/м2	27,4 ± 2,5	28,9 ± 1,6	23,4 ± 1,5	29,3 ± 4,6	33,1 ± 1,2*	27,3 ± 1,9*
Женщины
Возраст, лет	50,2 ± 3,7	66,5 ± 3,7	80,1 ± 2,6	50,0 ± 3,9	65,6 ± 4,0	79,0 ± 2,5
Вес, кг	78,6 ± 11,5	84,7 ± 10,3	64,2 ± 12,6	85,6 ± 13,2	90,9 ± 11,1*	69,8 ± 15,4*
Рост, см	167,2 ± 8,5	165,8 ± 8,1	161,5 ± 7,3	166,3 ± 9,3	166,1 ± 7,6	161,1 ± 8,2
ИМТ, кг/м2	28,9 ± 1,7	29,3 ± 1,3	24,2 ± 1,2	30,2 ± 2,3	32,8 ± 1,8*	26,8 ± 1,3*

Примечание: ИМТ — индекс массы тела; * — к контрольной группе, p < 0,001

 

При этом зарегистрированы более высокие показатели ИМТ и веса пациентов (как мужчин, так и женщин) во второй и третьей возрастных подгруппах, страдающих ЖДП, по сравнению с пациентами контрольной группы аналогичного возраста. Таким образом, взаимосвязь формирования жировой дегенерации печени с повышенной массой тела определялось у прооперированных по поводу ЖКБ пациентов в более старшем возрасте.

Частота пульса как у мужчин, так и женщин в большинстве случаев возрастала с увеличением возраста, а в первой возрастной группе у пациентов с формирующейся ЖДП — более существенно, чем в группе контроля (табл. 7). Через год после ХЭ значимых изменений частоты пульса не выявлено. САД в более старшем возрасте, за редким исключением, было выше, чем в первой возрастной группе и практически не менялось за год после ХЭ. ДАД изменялось без какой-либо видимой закономерности. У мужчин через год после ХЭ отмечались более высокие показатели ДАД в первой и третьей подгруппах относительно контрольной группы, а во второй возрастной подгруппе, наоборот, более низкие, чем в первой. У женщин при оценке ДАД перед операцией во второй возрастной подгруппе пациентов, у которых впоследствии развилась ЖДП, показатели были ниже. Через год после ХЭ наблюдались разнонаправленные изменения относительно контрольной группы, во второй подгруппе они уменьшились, а в третьей увеличились.

 

Таблица 7. Показатели гемодинамики и вегетативного статуса у пациентов различного возраста, перенесших холецистэктомию, в зависимости от формирования жировой дегенерации печени, M ± σ

Параметры

Перед холецистэктомией

Через год после холецистэктомии

Контроль

Жировая дегенерация печени

Контроль

Жировая дегенерация печени

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

Мужчины

ЧП

72,1 ± 3,5

76,3 ± 3,6#

78,5 ± 2,7#

77,1 ± 2,2*

77,6 ± 5,2

79,6 ± 2,4#

73,2 ± 2,8

77,1 ± 3,2#

76,5 ± 1,3#

78,3 ± 3,7*

76,5 ± 4,1

78,3 ± 4,6*

САД

127,3 ± 2,4

135,2 ± 5,4#

141,4 ± 5,1#

127,1 ± 4,7

141,7 ± 11,3#*

147,4 ± 7,2#*

124,7 ± 2,7

135,6 ± 7,3#

139,2 ± 5,7#

142,6 ± 8,1&*

137,5 ± 7,9&

139,4 ± 8,1&

ДАД

75,7 ± 4,3

77,4 ± 3,3

76,5 ± 2,2

74,3 ± 3,1

75,2 ± 4,8

78,2 ± 3,7#

73,3 ± 3,2

75,8 ± 2,8

73,4 ± 3,5

82,1 ± 3,1*&

74,4 ± 3,6#

77,2 ± 7,2#*

Вегетативный индекс

-4,9 ± 1,2

-1,4 ± 0,5#

2,6 ± 1,3#

3,8 ± 0,7*

3,1 ± 0,7*

1,4 ± 0,7*#

-1,6 ± 0,5&

1,7 ± 1,4#

3,9 ± 1,5#&

4,8 ± 1,3*&

2,8 ± 0,7*#

1,5 ± 0,4*#

Женщины

ЧП

74,3 ± 3,2

75,4± 4,1

77,6 ± 3,1#

77,2 ± 3,2*

76,3 ± 2,3

77,4 ± 5,2

71,2 ± 2,4&

75,4 ± 3,2#

74,5 ± 2,9#

78,4 ± 4,2*

74,3 ± 3,9

76,4 ± 5,1

САД

125,2 ± 3,5

129,1 ± 2,6#

131,3 ± 5,4#

127,3 ± 4,2

141,5 ± 8,6*#

147,5 ± 6,4*#

122,3 ± 3,5

125,5 ± 8,7

129,6 ± 8,5*#

140,3 ± 7,5&

139,7 ± 12,1*

137,5 ± 7,8&*

ДАД

76,7 ± 3,6

77,3 ± 3,1

76,7 ± 4,1

74,5 ± 3,7

73,6 ± 5,1*

76,1 ± 2,7

74,5 ± 2,1

77,2 ± 4,1

71,3 ± 2,8#&

75,3 ± 2,9

72,5 ± 3,8*

77,6 ± 5,7*

Вегетативный индекс

-3,2 ± 1,7

-2,5 ± 1,2#

1,2 ± 1,4#

3,5 ± 1,4*

2,4 ± 1,9*#

1,7 ± 1,4#

-4,6 ± 3,1&

-2,4 ± 1,5#

4,3 ± 1,7#

4,0 ± 1,5*

2,4 ± 1,2*#

-1,6 ± 0,8*#

Примечание: ДАД — диастолическое артериальное давление, САД — систолическое артериальное давление, ЧП — частота пульса; * — к контрольной группе, p < 0,001; ^# — к аналогичной первой возрастной подгруппе, p < 0,001; ^& — к периоду, предшествующему холецистэктомии, p < 0,001

 

При оценке вегетативного статуса обращает на себя внимание, что у лиц первой возрастной группы обеих полов с развившейся ЖДП превалировал симпатический статус до и после ХЭ, а в контрольной группе того же возраста преобладала ваготония (табл. 7 и 8). В более старшем возрасте во второй и третьей подгруппах у больных ЖДП определялась как амфотония, так и неярко выраженная симпатикотония.

 

Таблица 8. Количество пациентов с жировой дегенерацией печени в зависимости от возраста, пола и вегетативного статуса, n (%)

Вегетативный статус	Контроль			Жировая дегенерация печени
	Первая группа	Вторая группа	Третья группа	Первая группа	Вторая группа	Третья группа
	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет	45–59 лет	60–74 года	старше 75 лет
Мужчины
Симпатикотоники	5 (21)	8 (23)	11 (50)	19 (72)	20 (61)	4 (21)
Ваготоники	15 (63)	5 (12)	3 (15)	3 (12)	8 (26)	5 (26)
Амфотоники	3 (16)	23 (65)	8 (35)	4 (16)	4 (13)	10 (53)
Женщины
Симпатикотоники	5 (15)	6 (16)	10 (54)	19 (62)	16 (47)	6 (28)
Ваготоники	18 (58)	17 (48)	4 (23)	5 (15)	7 (21)	4 (19)
Амфотоники	8 (27)	13 (36)	4 (23)	7 (23)	11 (32)	11 (53)

 

Распределение пациентов в зависимости от вегетативного статуса показало, что среди мужчин со сформировавшейся через год ЖДП в первой возрастной группе определялось 72% симпатикотоников, во второй — 61%, а в третьей только — 21%. Среди женщин с ЖДП в первой группе определялось 62% с симпатикотонией, во второй — 47%, а в третьей — 28%. При этом в группах без развившейся ЖДП среди мужчин и женщин более молодого возраста первой возрастной подгруппы превалировали лица с ваготонией. Таким образом, наблюдается связь формирования ЖДП с вегетативным статусом, до 60 лет образование ЖДП после ХЭ связано с превалированием симпатического тонуса, с увеличением возраста эта связь уменьшается и после 75 лет вегетативный статус не оказывает влияния на формирование этого заболевания.

Признаки дисфункции сфинктера Одди, которую оценивали по увеличению ширины холедоха, проявлялись в большей степени у пациентов с развившейся через год после операции ЖДП. Результаты ширины холедоха, полученные с помощью УЗИ и МРХПГ по степени расширения и направленности полностью совпадали. В группах с ЖДП как у мужчин, так и у женщин показатели ширины холедоха были выше относительно лиц группы контроля. Также в этих группах показатели изменились по отношению к предоперационному периоду. У лиц до 60 лет с ЖДП диаметр холедоха был больше относительно более старших лиц этой же группы. В более старших группах без ЖДП определялось увеличение ширины холедоха относительно первой возрастной подгруппы и в отношении предоперационного периода (табл. 9).

 

Таблица 9. Диаметр (M ± σ, мм) холедоха после холецистэктомии в зависимости от формирования жировой дегенерации печени

Метод исследования

Перед холецистэктомией

Через год после холецистэктомии

Контроль

Жировая дегенерация печени

Контроль

Жировая дегенерация печени

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

Мужчины

УЗИ

5,2 ± 0,7

4,6 ± 0,5#

4,8 ± 0,6

5,5 ± 1,1

4,9 ± 1,2

5,3 ± 0,8

4,8 ± 0,6

5,6 ± 1,5#&

5,4 ± 1,3#&

9,4 ± 1,7*&

8,1 ± 1,1*#&

7,3 ± 1,4*#&

МРХПГ

7,2 ± 0,7

6,7 ± 0,5#

7,1 ± 1,4

7,6 ± 0,6

7,1 ± 0,8

7,3 ± 0,9

6,7 ± 0,7

7,2 ± 1,2#&

7,3 ± 0,9&

12,1 ± 1,4*&

10,2 ± 1,2*#&

9,3 ± 1,2*#&

Женщины

УЗИ

5,3 ± 0,6

4,5 ± 0,7#

4,7 ± 0,3

5,7 ± 0,9

5,1 ± 1,1

5,7 ± 1,2

4,9 ± 0,7

4,8 ± 1,2#

5,4 ± 1,3#&

8,5 ± 1,3*&

7,6 ± 1,6*#&

7,3 ± 1,2*#&

МРХПГ

7,5 ± 0,3

7,1 ± 0,4#

7,2 ± 1,1

7,8 ± 1,2

7,3 ± 0,7

7,5 ± 0,6

7,2 ± 1,2

7,3 ± 1,1#

7,5 ± 0,7#&

11,3 ± 1,6*&

9,5 ± 1,8*#&

9,1 ± 1,2*#&

Примечание: МРХПГ — мaгнитнo-рeзoнaнсная хoлaнгиoпaнкреатoграфия, УЗИ — ультразвуковое исследование; * — к контрольной группе, p < 0,001; ^# — к аналогичной первой возрастной подгруппе, p < 0,001; ^& — к периоду, предшествующему холецистэктомии, p < 0,001

 

У пациентов с ЖДП в первой возрастной подгруппе как среди мужчин, так и среди женщин определялись соответственно 76% и 71% человек с признаками ДСО, в то время как во второй возрастной подгруппе признаки ДСО определялись у 55% мужчин и 52% женщин, а в третьей подгруппе у 47% и 42% соответственно.

С помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии определяли в крови микробные маркеры, характеризующие количественный состав микробиома пристеночного слоя кишечника пациентов с развившейся ЖДП и пациентов без жировых изменений в печени. Так как между показателями у мужчин и женщин каких-либо существенных изменений в зависимости от пола выявлено не было, мы объединили эти группы. Изменения количества пристеночной микрофлоры у лиц с формированием ЖДП к контрольной группе зарегистрированы только через год после ХЭ (табл. 10), т. е. когда присутствовали явные признаки ЖДП. Перед ХЭ у всех пациентов в среднем наблюдалось существенное превалирование эсенциальной микрофлоры над условно патогенной, а также анаэробной над аэробной. В то же время через год после вмешательства в группе с ЖДП условно патогенная микрофлора превалировала над эссенциальной, а аэробная — над анаэробной. Обращает на себя внимание изменение распределения облигатной микрофлоры после ХЭ: через год количество содержания лактобактерий в пристеночном слое кишечника превалировало над количеством содержания бифидобактерий, а концентрация эубактерий существенно снизилась. Также у этих больных существенно выросли концентрации грибов и вирусов. Стоит отметить снижение облигатной микрофлоры и повышение условно патогенной, в т.ч. и за счет аэробной, у лиц более старшего возраста по отношению к более молодым.

 

Таблица 10. Показатели микробных маркеров пристеночного микробиома кишечника в зависимости от формирования жировой дегенерации печени, M ± σ

Микро- организмы

Перед холецистэктомией

Через год после холецистэктомии

Контроль

Жировая дегенерация печени

Контроль

Жировая дегенерация печени

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

Первая группа

Вторая группа

Третья группа

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

45–59 лет

60–74 года

старше 75 лет

Облигатные анаэробы

Bifidobacterium

3292 ± 576

3156 ± 876

2563 ± 753#

3524 ± 1152

2667 ± 782#

2745 ± 893#

2530 ± 682&

2672 ± 738&

2276 ± 497#

1247 ± 528*&

1352 ± 631*&

1545 ± 752*#&

Eubacterium / Cl. Coocoides

9530 ± 1876

8231 ± 1572

7835 ± 1254

8635 ± 1618

8152 ± 1156

7529 ± 931#

8686 ± 952

7634 ± 857#

6670 ± 783&#

1958 ± 892*&

2841 ± 934*#&

2887 ± 1232*#&

Propioni-bacterium / Cl. Subterm

21924 ± 852

2195 ± 743

2284 ± 816

3164 ± 925

2263 ± 749#

2428 ± 673#

2478 ± 426

1844 ± 382##

1941 ± 375#

1246 ± 562*&

1683 ± 421*

1537 ± 397*#

Lactobacillus

2429 ± 1142

2662 ± 1271

2161 ± 928

2776 ± 1558

2844 ± 925

2531 ± 847#

2721 ± 659&

2532 ± 752

2308 ± 689#

1476 ± 246*&

1754 ± 584*#&

1868± 483*#&

Условно патогенные

Анаэробы

Bacteroides fragilis

271 ± 21

325 ± 34#

292 ± 62

256 ± 31

273 ± 43

281 ± 35

323 ± 52

448 ± 49

554 ± 53#

1089 ± 217*&

562 ± 72*&#

647 ± 84*&#

Fusobacterium / Haemophylus

131 ± 29

157 ± 21

141 ± 32*

142 ± 18

156 ± 24#

153 ± 22

161 ± 18

216 ± 23#

267 ± 28#

244 ± 26*&

193 ± 21*&#

221 ± 28*&

Eubacterium

24 ± 3

28 ± 12

25 ± 8

26 ± 9

28 ± 11

39 ± 13#

29 ± 11

38 ± 8#

47 ± 5#

28 ± 13*

30 ± 17*

34 ± 15*#

Peptostrepto- coccus anaero-bius (Гр. 1)

257 ± 36

308 ± 29#

277 ± 64

268 ± 42

289 ± 32

328 ± 28#

316 ± 33

425 ± 41#

526 ± 71#

976 ± 92*&

646 ± 81*&#

742 ± 78#*

Clostridium perfringens

956 ± 87

1147 ± 127

1032 ± 135#

882 ± 93

839 ± 94

952 ± 118#

1175 ± 174

1582 ± 231#

1648 ± 232#

936 ± 173*&

1251 ± 23*&#

1138 ± 198*&

Enterobacteria- cae (E. coli)

72 ± 9

86 ± 11

77 ± 14

69 ± 16

74 ± 12

77 ± 8

87 ± 13

118 ± 24#

146 ± 35#

73 ± 15

63 ± 14*&#

72 ± 12*

Bacillus cereus

139 ± 12

166 ± 19

150 ± 23

154 ± 25

167 ± 17

172 ± 19

170 ± 23

229 ± 36#

285 ± 31#

314 ± 26*&

219 ± 23*&#

251 ± 34*&##

Ruminicoccus

134 ± 14

160 ± 17

144 ± 32

342 ± 38

276 ± 29

293 ± 34

164 ± 27

220 ± 28#

273 ± 28#

1503 ± 134*&

499 ± 46*&#

574 ± 62*&#

Аэробы

Enterococcus

143 ± 16

153 ± 23

165 ± 27

171 ± 21

169 ± 24

158 ± 26

175 ± 21

211 ± 19#

313 ± 37#

1661 ± 518*&

5079 ± 1256*&#

5840 ± 1438*&#

Staphylococcus intermedius

256 ± 31

273 ± 36

291 ± 31#

239 ± 37

254 ± 35

237 ± 48

314 ± 39

376 ± 54#

552 ± 62#

1267 ± 568*&

1269 ± 382*&#

1459 ± 285*&#

Bacillus megaterium

2372 ± 242

2538 ± 251

2762 ± 416#

2287 ± 324

2612 ± 653#

2458 ± 821

2917 ± 962

3502 ± 749#

5247 ± 675#

3521 ± 482*&

4308 ± 671*&#

4954 ± 538*&#

Nocardia

273 ± 54

292 ± 37

314 ± 32#

258 ± 28

341 ± 35#

317 ± 34#

335 ± 45

402 ± 38

596 ± 63#

1326 ± 71*

548 ± 52*&#

630 ± 67*&#

Mycobacterium / Candida

152 ± 46

231 ± 28

352 ± 31#

187 ± 21

265 ± 24#

479 ± 56#

639 ± 83

724 ± 93

756 ± 81

1089 ± 148*&

659 ± 73*&#

756 ± 85*&#

Примечание: * — к контрольной группе, p < 0,001; # — к аналогичной первой возрастной подгруппе, p < 0,001; & — к периоду, предшествующему холецистэктомии, p < 0,001

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка антропометрических данных позволила определить взаимосвязь повышения ИМТ с формированием ЖДП в отдаленном периоде после ХЭ, что более характерно для старших возрастных групп, мужчин и женщин после 60 лет. Мы разделяем мнение ряда авторов, что это связано с нарушениями регуляции липидного и углеводного обменов, которые в более старшем возрасте быстрее приводят к формированию стойкой инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. При этом нарушение равновесия потребления и утилизации липидов приводит к увеличению их поступления в печень, где за счет снижения процессов окисления в митохондриях и синтеза липопротеинов очень низкой плотности, что характерно для более старшего возраста, осуществляется их кумуляция в гепатоцитах. Меньшее количество пациентов после 75 лет с ожирением 1 и более степени объясняется просто: в большинстве случаев лица с подобной патологией редко доживают до такого возраста [18–20]. Результаты исследования, раскрывающие возрастные особенности формирования и течения ЖКБ, перекликаются с данными, представленными рядом исследователей, свидетельствующими о нивелировании различий в количестве страдающих холелитиазом среди мужчин и женщин после 60 лет, при этом до 45 лет эта разница существенна, больных женщин в 7 раз больше чем мужчин, а уже в возрасте от 45 до 60 лет только в 2 раза [1, 21, 22].

При анализе гемодинамических показателей и вегетативного статуса обращает на себя внимание большее количество симпатикотоников среди лиц с ЖДП первой возрастной подгруппы. Известно, что у лиц пожилого и старческого возраста при общем снижении вегетативного тонуса происходит превалирование симпатической регуляции. При этом за счет возрастной дегенерации адренергических синапсов уровень влияния вегетативной регуляции на физиологические системы снижается [23]. В то же время у лиц моложе 60 лет вегетативная регуляция оказывает существенное влияние на физиологические системы и органы. Формирование инсулинрезистентности приводит к превалированию симпатической регуляции, которая способствует спазмам сфинктера Одди. [7, 24]. ДСО (как недостаточность, так и спазм) приводит к нарушениям пассажа желчи, что, в свою очередь, вызывает нарушения состава пристеночного микробиома кишечника. При спазме сфинктера Одди нарушается регулярность поступления желчных кислот, это приводит к изменению физиологической циркуляции желчи и снижению ее бактерицидных свойств, которые вызывают избыточный микробный рост в основном условно патогенной микрофлоры, угнетающей эссенциальные микроорганизмы [25, 26]. Так как в более старшем возрасте симпатическое влияние, вызывающее спазм сфинктера Одди, нивелируется, эта закономерность в большей степени характерна для лиц, не достигших шестидесяти лет [12, 27–29].

Принимая во внимание отличающиеся механизмы формирования ЖДП в различных возрастных группах, можно дифференцировать терапевтическую тактику в зависимости от превалирования вегетативных или метаболических нарушений, что должно повысить эффективность лечения.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе жировой дегенерации печени, развившейся в отдалённом периоде (1 год) после холецистэктомии, выявляются возрастные различия: в старшей группе вегетативная регуляция оказывает меньшее влияние, а повышение массы тела большее, чем у лиц более молодого возраста.
2. В возрасте до 60 лет превалирование симпатической регуляции вегетативной нервной системы связано с дисфункцией сфинктера Одди, за счет чего ускоряется процесс формирования жировой дегенерации печени.
3. В отдаленном периоде после холецистэктомии у лиц с развившейся в течение года жировой дегенерацией печени определялись значимые изменения микробных маркеров пристеночного микробиома кишечника, заключавшиеся в превалировании патогенной микрофлоры над эссенциальной, а аэробной над анаэробной и увеличении концентрации грибов и вирусов.
4. Через год после холецистэктомии у пациентов старше 60 лет наблюдалось снижение облигатной микрофлоры и пролиферация условно-патогенной, в том числе и за счет аэробной.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Амбарцумян А. Р. — концепция и дизайн исследования, написание текста; Чумак Б. А. — обработка материала, написание текста; Дерягина Л. Е. — концепция и дизайн исследования, общее руководство, редактирование текста; Бацков С. С. — дизайн исследования и редактирование текста; Пятибрат Е. Д. — концепция и редактирование текста. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. This study was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declares no conflicts of interests.

Contribution of the authors: A. R. Ambartsumyan — concept and design of the study, writing the text; B. A. Chumak — processing of the material, writing the text; L. E. Deryagina — study concept and design, general guidance, text editing; S. S. Batskov — study design and text editing; E. D. Pyatibrat — concept and text editing. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Александр Рафаелович Амбарцумян

Страховое общество газовой промышленности

Email: ambartsumyan_al@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9689-6929
SPIN-код: 5403-8181

MD

Россия, Санкт-Петербург

Борис Анатольевич Чумак

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: borchum07@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5310-0812
SPIN-код: 1973-6961

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Лариса Евгеньевна Дерягина

Московский университет Министерства внутренних дел Российской Федерации имени В. Я. Кикотя

Автор, ответственный за переписку.
Email: lderyagina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5522-5950
SPIN-код: 6606-6628

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Сергей Сергеевич Бацков

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова

Email: rokotyanskaya.ea@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8196-3831
SPIN-код: 8914-2094

д.м.н. профессор

Россия, Санкт-Петербург

Елена Дмитриевна Пятибрат

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: a5brat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4070-5374
SPIN-код: 9463-7160

д.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы