Комплексная оценка степени тяжести ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом приеме

Полный текст

В настоящее время наблюдается повсеместный рост заболеваемости, инвалидизации и смертности от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [1, 2].

ХОБЛ является многокомпонентным заболеванием, поэтому структурные и функциональные изменения происходят не только в легких, но и в других органах, поэтому оценка степени тяжести течения ХОБЛ, основанная на спирометрических показателях, не является достаточной в условиях современной клинической практики. В частности, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) плохо коррелирует с симптомами заболевания, такими как одышка, непереносимость физической нагрузки, а также качеством жизни пациента. Показано, что симптомы заболевания более тесно связаны с качеством жизни пациента, чем обструкция дыхательных путей [3, 4].

В пересмотре GOLD 2014 г. была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных с ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по результатам шкалы одышки mMRC (англ. – Modified Medical Research Council) и теста CAT (англ. – COPD Assessment Test) [5]. Эта классификация позволяет распределить пациентов на 4 группы: группа A (меньше симптомов, низкий риск обострений), группа В (больше симптомов, низкий риск обострений), группа С (меньше симптомов, высокий риск обострений) и группа D (больше симптомов, высокий риск обострений). Комплексное этапное обследование позволяет выявить степень обструкционных нарушений, а также сформировать группы низкого и высокого риска больных ХОБЛ [6-8].

Цель работы – анализ возможности и целесообразности комплексной оценки клинического состояния пациентов с ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом приеме в условиях небольшой территориальной городской поликлиники.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе ГБУ РО Поликлиника №12 г. Рязани (численность обслуживаемого взрослого населения – 7177 человек) с октября 2012 по декабрь 2014 г. На момент начала исследования в поликлинике состояло на диспансерном учете по поводу ХОБЛ 19 человек.

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России (2011). Критериями включения пациентов являлись:

1. Подписание письменного информированного согласия на участие в исследовании и достаточная комплаентность пациента;
2. Наличие хронических респираторных симптомов (ключевыми симптомами для постановки диагноза являлись: хронический кашель, хроническая продукция мокроты, одышка);
3. Наличие отклонений от нормы показателей функции внешнего дыхания (ФВД): форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), ОФВ1, индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), – и результатов рентгенографии органов грудной клетки;
4. Действие факторов риска в анамнезе.

Критерии исключения:

1. Отсутствия четких признаков ХОБЛ у пациента;
2. Наличие других тяжелых заболеваний (хронической сердечной недостаточности, онкологических, анемии, специфических легочных поражений – саркоидоза, туберкулеза и т.д.).
3. Психологические и социальные причины, препятствующие выполнению программы исследования.

Исследование проводили с использованием стандартизированных индивидуальных карт. При сборе анамнеза оценивали наследственную отягощенность, наличие неблагоприятных факторов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания, кашлевой анамнез, фазу заболевания, наличие специфической медикаментозной терапии.

На первом этапе проводилось скрининговое эпидемиологическое исследование (анкетирование), второй этап включал скрининговую спирографию, выполненную среди лиц с респираторными симптомами или факторами риска ХОБЛ, на третьем этапе сформированы группы наблюдения: A, B, C, D (рис. 1) и проведена оценка степени тяжести ХОБЛ согласно современной классификации (GOLD 2014).

 

Рис. 1. Дизайн исследования

 

Степень тяжести ХОБЛ оценивалась по общепринятой классификации (основанной на постбронходилатационном ОФВ1) и современной классификации ХОБЛ (A, B, C, D): GOLD1 – лёгкая: ОФВ1 > 80% от должных величин; GOLD2 – средней тяжести: 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин; GOLD3 – тяжёлая: 30% < ОФВ1 <50% от должных величин; GOLD4 – крайне тяжёлая: ОФВ1 < 30% от должных величин. Помимо показателя ОФВ1, отражающего степень обструктивных нарушений, степень тяжести ХОБЛ оценивалась на основании частоты обострений, шкалы mMRS, опросника CAT.

В результате, из обратившихся за медицинской помощью с хроническими респираторными симптомами (кашель, одышка), сформирована группа наблюдения (n=150, возраст 19-81 лет, средний возраст 56,1±2,3 лет). Средняя продолжительность ХОБЛ составляла 12,5 лет (от 1 года до 58 лет). Коморбидная сердечно-сосудистая патология (гипертоническая болезнь, ИБС) присутствовала у 72,7% исследуемой выборки больных.

Информационно-аналитическую базу данных по результатам исследования формировали при помощи пакета компьютерных программ Microsoft Office 2007. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерных программ Excel (Microsoft, 2007), STATISTICA 6,0 (StatSoft Inc., США, 2001), SPSS 13.0 for Windows.

Результаты и их обсуждение

Все включенные в исследование пациенты когда-либо курили (индекс пачек-лет составил 24,5±0,93), 19,3% работали в условиях пылевого загрязнения более года.

Оценка встречаемости респираторных симптомов осуществлялась с использованием опросника CAT, который пациенты заполняли дважды. Жалобу на постоянный кашель указали все обследованные как при первичном анкетировании, так и при повторном. Выделение мокроты указали 24,6% больных в 2012 г. и 35,1% – в 2014 г., одышку – 35,2% и 51,2% соответственно. При этом, наши данные согласуются с результатами других работ. Так, высокая распространённость респираторных симптомов была зарегистрирована С.Н. Котляровым (2011): кашель – у 20,2% обратившихся за медицинской помощью, одышка – 36,6%; как минимум один хронический респираторный симптом – у 41,0%, два и более – у 29,2% [6].

1 стадия ХОБЛ зарегистрирована в нашем исследовании у 28 пациентов (18,7%), 2-ая – у 65 (43,3%), 3-я – у 45 (30,0%), 4-ая стадия – у 12 (8,0%). Важно отметить, что из всех 150 пациентов, у которых была верифицирована ХОБЛ, лишь 10 знали о своем диагнозе, при этом у 6 была III и IV стадия заболевания. Большинство больных (73,3%) относились к среднетяжелой стадии ХОБЛ.

В таблице 3 представлена сравнительная характеристика больных ХОБЛ на разных стадиях заболевания.

 

Таблица 1 Основные спирометрические показатели в исследуемой выборке в зависимости от стадии ХОБЛ

Показатель	I стадия (n=28)	II стадия (n=65)	III стадия (n=45)	IV стадия (n=12)
ФЖЕЛ, л/сек	3,34±0,42	3,24±0,49	2,20±0,61	1,82±0,29
ОФВ1, л/сек	2,60±0,32	2,06±0,32	1,10±0,21*	0,73±0,09*
% от нормы	89,04±1,50	66,10±0,83	40,10±1,60	25,00±2,53
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	67,80±2,16	62,60±2,67	54,20±2,89	44,60±4,30

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с ХОБЛ I стадии

 

Из 150 больных 88 (58,7%) имели мало симптомов заболевания (mMRS-0-1, CAT<10 баллов), 62 (41,3%) – много симптомов (mMRS-0-1, CAT≥ 10 баллов).

Обострения ХОБЛ определялись по использованию антибиотиков, системных глюкокортикостероидов (ГКС) и госпитализации пациентов. Частыми считались обострения более 2 раз в год. Количество обострений ХОБЛ увеличивалось в весенний и осенний период и составляло в среднем от 1 до 8 в год. Выявлено увеличение частоты обострений по мере усиления тяжести заболевания (p<0,05). Так, для ХОБЛ I стадии частота обострений составила в среднем 1,3 случаев в год, для II стадии – 1,9, для III и IV стадий – 2,4 и 3,5 соответственно.

Среди сопутствующей патологии наиболее часто регистрировались: ИБС (53,2%), артериальная гипертония (74,3%), хронический гастродуоденит (34,5%). В 31,3% случаев отмечалось сочетание 2-х и более хронических заболеваний.

 В зависимости от степени ограничения скорости воздушного потока и симптомов заболевания (по результатам mMRC), истории обострений, больные были распределены на следующие группы по GOLD: группа А – 59 пациентов (39,3%), группа B – 30 (20,0%), группа C – 29 (19,0%) и группа D – 32 (21,7%).

Никаких существенных демографических различий между группами с точки зрения возраста, пола и статуса курения отмечено не было (р>0,05). Распространенность коморбидных состояний была сопоставима с таковой при разделении больных по стадиям ХОБЛ, за исключением ИБС, которая чаще встречалась, по результатам нашего анализа, у пациентов в группах B и D. Процент больных с избыточным весом и ожирением был выше в группе В.

Большинство пациентов без обострений относились к группе A (45,4%), в то время как (25,9%) пациентов были отнесены в группы C и D на основании тяжести ограничения воздушного потока.

По шкале mMRS 58,3% пациентов имели балл равный 0-1 и 41,7% имели балл ≥2. По результатам mMRS результат ≥2 был зафиксирован у 22,7% пациентов, не получавших никакого лечения, у 35,4% пациентов, получавших терапию M-холинолитиками, у 35,6% пациентов, получавших ингаляционные ГКС и бета-2-агонисты длительного действия, и у 50,2% пациентов, получавших сочетанную терапию ингаляционными ГКС, бета-2-адреномиметиками и М-холинолитиками. Вместе с тем, было выявлено, что при II и III стадиях ХОБЛ, а не только у больных с IV стадией, встречались случаи очень выраженной одышки, и наоборот, среди пациентов с III и IV стадиями были такие, у которых одышка оценивалась в один балл.

Среди пациентов, заполнивших анкету, средний результат по анкете CAT был 17,1 в общей популяции ХОБЛ. CAT≥10 был зарегестрирован у 66,7% пациентов, не получавших лечения, у 74,5% пациентов на монотерапии М-холинолитиками, у 74,4% пациентов, получавших ингаляционные ГКС и бета-2-агонисты длительного действия, и у 81,9% пациентов, получавших сочетанную терапию ингаляционными ГКС, бета-2-адреномиметиками и М-холинолитиками.

В целом, необходимо отметить, что из 150 больных только 35 получали бронхолитическую терапию: короткодействующие бета-2-агонисты – 15 пациентов, М-холинолитики в сочетании с бета-2-агонистами – 20 пациентов. Кроме того, 90,5% обследованных указали на то, что в период ухудшения течения заболевания занимаются самолечением. С этой целью наиболее часто применялись нестероидные противовоспалительные средства (42,2%) и муколитики (15,3%). Антибиотикотерапия в период обострений ХОБЛ проводится у 13,2 % пациентов.

Выводы

1. Проведенный анализ продемонстрировал возможность и удобство использования стратификации пациентов с ХОБЛ по степени тяжести заболевания (согласно GOLD 2014) с целью индивидуализации дальнейшего ведения таких пациентов.
2. Выявлена высокая распространённость респираторных симптомов: кашель был у 100% пациентов, выделение мок-роты у 35,2%, одышка у 51,2%.

Среди пациентов, обратившихся в муниципальную поликлинику г. Рязани c хроническими респираторными симптомами (n=150) у всех была подтверждена ХОБЛ, при этом 2 из каждых 5 пациентов были отнесены к группе А по классификации GOLD 2014, тогда как группы B, C и В были относительно равновеликими – включили по 1 из каждых 5 пациентов.

Об авторах

Алексей Александрович Низов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: anna.vyunova@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7531-9102
SPIN-код: 2939-8193
ResearcherId: M-7081-2018

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Анна Николаевна Ермачкова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; ГБУ РО Поликлиника №12

Email: anna.vyunova@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2770-3414
SPIN-код: 7073-2120
ResearcherId: D-7935-2018

аспирант кафедры внутренних болезней; врач терапевт

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9; Рязань

Владимир Николаевич Абросимов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: Kosyakov_alex@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7011-4765
SPIN-код: 3212-4620
ResearcherId: X-2649-2018

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФДПО с курсом медико-социальной экспертизы

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Ирина Борисовна Пономарёва

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: Kosyakov_alex@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0273-4388
SPIN-код: 3984-1944
ResearcherId: D-6849-2018

к.м.н., ассистент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО с курсом медико-социальной экспертизы

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы