Результаты лечения синдрома Бурхаве

Полный текст

Спонтанный разрыв пищевода известен довольно давно. Впервые его описал в 1724 г. голландский врач и анатом Hermann Boerhaave, поэтому в литературе это заболевание известно как синдром Бурхаве (СБ) [1]. Его пациентом был 50-летний голландский гранд-адмирал барон Janvan Wassenaer, который умер в 1723 г. через один час после самопроизвольно развившейся рвоты, что и привело к перфорации пищевода. Прижизненно впервые диагноз СБ был установлен V. Myers (1858); в 1947 г. N.W. Frink впервые описал случай выздоровления пациента с СБ после дренирования плевральной полости; в том же году N.R. Barrett выполнил первую успешную операцию по устранению дефекта пищевода при СБ [2].

В настоящее время СБ остается одним из наиболее опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта с высокой летальностью. Заболевание встречается крайне редко – с частотой не более 7,4 на 10 млн. человек в год [3]. Среди всех повреждений пищевода СБ составляет от 2 до 12% [4]. К 1998 г. в мировой литературе было описано всего около 300 случаев СБ [5]. В Нидерландах с 2003 по 2005 гг. зарегистрировано лишь 10 случаев спонтанного разрыва пищевода [6]. Среди пациентов специализированных отделений торакальной хирургии больные с СБ составляют не более 0,25% [5].

В патогенезе перфорации пищевода при СБ ведущую роль играет баррогенная травма, вызванная внезапным повышением внутрипросветного давления в дистальном отделе пищевода, чаще на фоне рвоты, реже кашля, смеха. Кроме этого, немаловажную роль играет дискоординация и нарушение моторной функции верхнего пищеводного сфинктера и спазм голосовой щели. Поэтому, в литературе нередко при описании спонтанного разрыва пищевода используют термины «банкетный пищевод», «банкетная травма» и др., что отражает частое развитие заболевания на фоне попытки искусственно сдержать приступ рвоты [7].

Цель исследования – провести анализ качества диагностики и результатов лечения пациентов со спонтанным разрывом пищевода.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни и результатов лечения 10 пациентов с СБ, находившихся на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии ГБУ РО Областная клиническая больница (ГБУ РО ОКБ, Рязань, Россия) в период с 2007 по 2018 гг.

Критерием включения в исследование являлось наличие у пациента спонтанного разрыва пищевода. Критерии исключения: ятрогенные повреждения пищевода при эндоскопическом исследовании, перфорация на фоне опухоли, постожоговой рубцовой стриктуры пищевода, травматические разрывы пищевода при ранениях и закрытой травме грудной клетки.

Обработка результатов проводилась методами вариационной статистики с помощью программы Microsoft Excel 2010. Для каждой серии определяли среднюю и стандартную ошибку средней. Статистическую значимость различий сравниваемых величин оценивали с помощью парного критерия t Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

По данным литературы, СБ чаще всего наблюдается у взрослых (85-90%) с преобладанием мужчин (2:1-5:1) [10]. Средний возраст пациентов – 50-70 лет, заболевание чаще развивается на фоне употребления алкоголя. Однако, этот синдром описан и у новорожденных и у лиц старше 90 лет [10]. По полученным нами данным, средний возраст больных составил 57,10±4,65 лет (минимальный – 27 лет, максимальный – 79 лет), что совпадает с данными литературы, однако соотношение мужчин и женщин составило 9:1.

Согласно литературным источникам, манифестация заболевания характеризуется появлением боли, одышки и шока, сопровождается сильной рвотой. Боль интенсивная с локализацией в эпигастральной области, нередко иррадиирует в спину, левое плечо, левую половину грудной клетки и часто усиливается после еды. Еще один важный симптом – одышка, обусловленная появлением плеврита или гидропневмоторакса при нарушении целостности медиастинальной плевры. Классически клинические проявления характеризуются так называемой триадой Маклера: рвота, сильная боль в груди и эмфизема мягких тканей в области яремной вырезки грудины. Некоторые авторы полагают, что спонтанный разрыв пищевода следует рассматривать как проявление синдрома Маллори-Вейса IV стадии [8].

В 6 из 10 проанализированных нами случаев развитие заболевания началось с возникновения интенсивной боли в грудной клетке, межлопаточной области. В 3 случаях больные предъявляли жалобы на боль в эпигастрии и обследовались с подозрением на перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки в хирургическом стационаре. У одного пациента имела место выраженная одышка, что было обусловлено нарушением целостности медиастинальной плевры с развитием напряженного гидропневмоторакса. Во всех случаях появлению симптомов предшествовал один или несколько эпизодов рвоты. У 4 больных многократная рвота возникла на фоне употребления алкоголя. Клиника желудочно-кишечного кровотечения (рвота цвета «кофейной гущи» и мелена) наблюдалась у 2 больных.

Сроки поступления в стационар варьировали от 8 ч до 9 сут. Четверо пациентов были переведены из других лечебных учреждений, из них 3 из центральных районных больниц Рязанской области. Все указанные больные доставлены в специализированное отделение торакальной хирургии в поздние сроки от начала заболевания, в среднем через 109,3±42,3 ч. Остальные пациенты (n=6) доставлены из дома бригадой скорой медицинской помощи в более ранние сроки, в среднем через 28,2±16,15 ч от начала заболевания.

В диагностике повреждений пищевода ведущими являются рентгенологические методы исследования. Стандартная рентгенография грудной клетки в прямой и латеральной проекциях позволяет выявить лишь неспецифические признаки, такие как левосторонний гидроторакс либо гидропневмоторакс, эмфизему средостения. Кроме того, у 10% больных рентгенограмма грудной клетки может оказаться нормальной [10]. Прием пациентом водорастворимого контрастного вещества с одновременной эзофагографией является информативным методом и в большинстве случаев позволяет выявить локализацию дефекта пищевода и поступление контраста в средостение или плевральную полость. Сульфат бария не рекомендуется использовать в качестве контрастного вещества у пациентов с подозрением на СБ. Однако, следует учитывать, что более чем у 20% больных со спонтанным разрывом пищевода при рентгеноконтрастном исследовании пищевода могут наблюдаться ложноотрицательные результаты [10]. В этом случае при обоснованном подозрении на СБ исследование должно быть проведено повторно через 3-4 ч [10]. Высокоинформативным современным методом диагностики перфорации пищевода является рентгеновская компьютерная томография (РКТ) [10]. При ее проведении до введения контраста может определяться периэзофагеальное скопление газа в средостении, указывающее на перфорацию пищевода. Постконтрастное исследование показывает утолщение стенок пищевода в месте перфорации и прямое поступление контраста за его контуры в средостение. В настоящее время существуют разногласия относительно целесообразности использования фиброэзофагогастроскопии (ФГС) в диагностике СБ, т.к. при проведении ФГС возрастает вероятность дополнительного нагнетания воздуха через перфорационное отверстие в средостение и увеличение дефекта в размерах [10].

В проанализированных нами случаях СБ объем обследования был следующий. Эзофагография с приемом пациентом водорастворимого контрастного вещества использована в 6 случаях, у 9 больных проведена РКТ грудной клетки (во всех случаях – с дополнительным контрастированием пищевода). ФГС выполнена 4 пациентам, во всех случаях – до госпитализации в специализированное отделение. При выполнении ФГС во всех случаях был визуализирован дефект пищевода.

К сожалению, в силу редкости заболевания и низкой осведомленности медицинского персонала диагностические ошибки широко распространены. Так, по данным J.P. De Schipper, et al. (2008), cамым частым неправильным диагнозом является перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, за которой следует инфаркт миокарда, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты и т.д. [6].

Данную тенденцию подтверждают и результаты нашего анализа: при первичном обращении за медицинской помощью у шести наблюдаемых пациентов был установлен ошибочный диагноз. Трем пациентам изначально лечение проводилось по поводу острого панкреатита, двум из них выполнена диагностическая лапароскопия.

Большинство авторов считает необходимым проведение оперативных вмешательств при СБ [3-6, 8-10, 12, 13]. Однако, окончательный выбор консервативной или хирургической тактики ведения пациента в большинстве случаев бывает обусловлен давностью перфорации пищевода. Если диагноз установлен в первые 24 ч с момента перфорации, показано ушивание разрыва пищевода, которое дополняют фундопликацией либо иным укреплением линии швов. Однако, по-прежнему наблюдается высокий процент (30-90%) несостоятельности швов, наложенных на разорванный пищевод [7]. Резекция или экстирпация пищевода первично выполняется крайне редко, не позднее 12 ч от начала заболевания, при протяженных дефектах его стенки, чаще при гидравлическом разрыве пищевода на фоне его опухолевого или рубцового перерождения, расширении просвета при ахалазии кардии. Подобные вмешательства травматичны и сопряжены с высокой летальностью (29-60%) в раннем послеоперационном периоде. В последние годы внедряются эндоскопические методы в лечении СБ: установка саморасширяющихся пищеводных стентов, закрытие дефекта пищевода с помощью эндоклипс, эндоскопическая вакуумная терапия [11].

В нашем исследовании в зависимости от сроков проведенного оперативного вмешательства все пациенты с СБ ретроспективно были разделены на 2 группы: раннее вмешательство (до 24 ч, выполнено у 4 больных) и позднее (в сроки более 48 ч, 5 больных). Один пациент ранее был оперирован в другом лечебном учреждении (ушивание разрыва пищевода и дренирование плевральной полости, установлен назоинте-
стинальный зонд); у нас он лечился только консервативно, дополнительное оперативное вмешательство не проводилось.

Ввиду редкости описываемой патологии и ее поздней диагностики считаем целесообразным привести более подробно оперативную тактику и ее осложнения в каждом из анализируемых случаев (табл. 1).

Согласно классическому описанию СБ V.J. Derbes, et al. (1955), чаще всего (85-90%) спонтанный разрыв пищевода локализуется в дистальном его отделе, по левой заднебоковой стенке, что связывают с особенностями анатомического строения этого отдела пищевода и слабостью его мышечной стенки. В большинстве случаев имеет место линейный разрыв, протяженность которого варьирует в широких пределах (от 1-2 см до 4-6 см и более). При этом, в литературе встречаются и единичные описания поперечных разрывов пищевода при СБ [1]. Полученные нами результаты совпадают с литературными данными: у 9 из 10 больных разрыв пищевода был линейным и локализовался по левой боковой стенке, лишь у одного пациента перфорационное отверстие располагалось по правой заднебоковой стенке; средняя протяженность дефекта стенки пищевода составила 30,2±8,8 мм (максимальная – 80 мм, минимальная – 6 мм).

При определении тактики ведения пациентов с СБ в нашей клинике использован персонализированный подход согласно алгоритму, представленному на рисунке 1.

Необходимо отметить, что попытки ушивания дефекта пищевода были предприняты у 7 из 9 оперированных больных вне зависимости от давности начала заболевания. Однако, у всех пациентов второй группы, оперированных в поздние сроки, в дальнейшем швы оказались несостоятельны. В 3-х из 4-х случаях (т.е. в 75%) несостоятельность швов в отсроченном послеоперационном периоде выявлена и у пациентов, перенесших оперативные вмешательства в срок до 24 ч.

 

Таблица 1 Особенности выполненного в ГБУ РО ОКБ в 2017-2018 гг. хирургического лечения пациентов с СБ (n=10)

Время от клинической манифестации до операции, ч	Вид оперативного вмешательства	Послеоперационные осложнения
44	Лапаротомия, диафрагмотомия, ушивание перфорации пищевода, дренирование средостения, еюностомия. Дренирование левой плевральной полости.	Гнойный медиастинит, абсцесс средостения, эмпиема плевры слева, СПОН, ишемический инсульт.
24	Торакотомия слева, ушивание разрыва пищевода, дренирование плевральной полости.	2-х сторонняя пневмония, гнойный медиастинит, эмпиема плевры слева.
231	Дренирование левой плевральной полости.	Абсцессы средостения, эмпиема плевры слева, бронхоплевральный свищ.
24	Торакотомия слева, ушивание перфорации пищевода.	-
20	Лапаротомия, диафрагмотомия, ушивание перфорации пищевода, дренирование средостения, еюностомия. Дренирование левой плевральной полости.	Гнойный медиастинит. Эмпиема плевры. Двухсторонний плеврит. СПОН. Декомпенсированный пилоростеноз.
54	Лапаротомия, диафрагмотомия, ушивание перфорации пищевода, дренирование средостения, еюностомия.	Гнойный медиастинит, двухсторонний плеврит.
24	Лапаротомия, диафрагмотомия, ушивание перфорации пищевода, фундопликация, дренирование средостения, еюностомия. Дренирование левой плевральной полости.	Абсцесс средостения, медиастинит, эмпиема плевры слева. Двухсторонняя пневмония.
-	Оперирован ранее в другом лечебном учреждении.	-
96	Лапаротомия, диафрагмотомия, ушивание дефекта пищевода, фундопликация, дренирование средостения. Гастростомия по Витцелю.	Медиастинит, двухсторонний плеврит, двухсторонняя пневмония. Эмпиема плевры слева. СПОН.
128	Лапаротомия, дренирование средостения, еюностомия. Дренирование левой плевральной полости.	Фибрилляция предсердий. СПОН. Эмпиема плевры слева. Гнойный медиастинит.

Примечание: СПОН – синдром полиорганной недостаточности

 

Рис. 1. Алгоритм лечения синдрома Бурхаве Адаптировано из: De Schipper J.P., et al. [6]

 

 

При поступлении пациента с СБ в поздние сроки (>48 ч), с наличием гнойных осложнений, ушивание дефекта пищевода не всегда возможно и оправдано. В этом случае проводят хирургические вмешательства направленные на адекватное дренирование средостения (при гнойном медиастините) и плевральной полости, выключение пищевода с формированием эзофагостомы, наложением питающей энтеростомы [6, 8, 10].

Согласно результатам нашего анализа, средний срок послеоперационного пребывания в стационаре составил 54,7±12,1 койко-дня (минимальный – 12; максимальный – 117 койко-дней). При этом, статистически значимой связи между длительностью послеоперационного стационарного лечения и сроками, прошедшими от начала заболевания, выявлено не было (R=0,45, p>0,05). У подавляющего большинства больных (n=8) послеоперационный период протекал тяжело, требовал проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения и сопровождался развитием гнойно-некротических осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.

По данным А.Ф. Черноусова, и др. (2000), послеоперационная летальность в группе пациентов с СБ варьирует от 25 до 85% и зависит от времени прошедшего с момента перфорации стенки пищевода. Если оперативное вмешательство не предпринято в первые 24 ч, риск летального исхода превышает 50% [8]. В нашем исследовании в послеоперационном периоде умер один пациент (т.е. послеоперационная летальность – 10%). Летальный исход наступил на 27 сут после хирургического вмешательства, причиной явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность и ишемический инсульт головного мозга.

Заключение

Ретроспективный анализ 10 историй болезни пациентов с синдромом Бурхаве, находившихся на стационарном лечении в отделении торакальной хирургии ГБУ РО Областная клиническая больница (Рязань) в 2007-2018 гг. наглядно продемонстрировал, что качество диагностики этого грозного заболевания остается неудовлетворительным – в силу редкости данной патологии большинство специалистов первичного звена, в т.ч. и хирургов, плохо знакомы с этиопатогенезом и особенностями клинической картины синдрома Бурхаве. При оказании первичной медицинской помощи количество диагностических и тактических ошибок достигает 60%.

Результаты хирургического лечения напрямую зависят от времени, прошедшего с момента перфорации, и развития гнойных осложнения. Даже при выполнении оперативного вмешательства в срок до 24 ч с момента перфорации несостоятельность шва пищевода может достигать 75%.

Таким образом, успешность лечения синдрома Бурхаве определяется ранней диагностикой, своевременной госпитализацией в специализированный стационар и проведением адекватного оперативного вмешательства.

Об авторах

Алексей Владимирович Михеев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: almiheev77@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6936-1451
SPIN-код: 7573-0479
ResearcherId: W-8712-2018

д.м.н., доцент, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Сергей Николаевич Трушев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: almiheev77@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0470-6345
SPIN-код: 4679-3870
ResearcherId: X-9102-2018

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы