Травма паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных

Полный текст

Однозначные механизмы травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных в литературе практически отсутствуют [1-4]. Для новорожденных характерно двухмоментное течение травмы: подкапсулярная гематома и разрыв капсулы. Первый этап протекает скрытно.

Большое значение в патогенезе травм у новорожденных (Гераскин А.В. с соавт., 2008; Знаменская Т.К., 2012) придают гипоксии и гипоксическим кровоизлияниям, тогда как Г.А. Баиров (1973) и Ю.Ф. Исаков (2009) – механическим воздействиям во время родов (ручным пособиям), т.к. к сожалению, многие факторы родовспоможения порой скрываются [2-3, 5-6]. Это определяет трудности диагностики травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных. Однако внедрение в клиническую практику современных лучевых методов значительно улучшает диагностику многих видов патологий, в т.ч. травмы органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Клиническая картина повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства характеризуется симптомами кровотечения вплоть до геморрагического шока. Как правило, на 3-4 сутки после родов развивается клиника кровотечения. Ребенок становится бледным, вялым, повышается температура до 38,5°C, одышка, беспокойство. Анемия развивается не всегда.

При пальпации живота и поясничной области определяется хорошо пальпируемая опухоль разной величины. Живот вздут. Иногда кровотечение из травмированного надпочечника (гематома) опускается в мошонку. На УЗИ и рентгенограммах подтверждается диагноз разрыва органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Лабораторные данные малоинформативны.

Цель работы – представить и провести анализ клинических наблюдений травмы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (надпочечников, печени, селезенки) у новорожденных.

В клинике детской хирургии за последние 10 лет мы наблюдали 7 детей с повреждениями надпочечников, еще троих – с травмой печени и одного – с разрывом селезенки. Повреждений желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника, почек, мочевого пузыря зарегистрировано не было.

Из 7 новорожденных (мальчиков – 3) с травмой надпочечника у 3-х травма была правосторонняя, у 2-х – левосторонняя и еще у 2-х – двусторонняя. Консервативное лечение (переливание крови, плазмы, гемостатическая терапия)  получили 4 новорожденных, в т.ч. при двухсторонних повреждениях. Трое детей были прооперированы. Приводим наше наблюдение.

Мальчик, 3750 г, к концу 2-го родового периода применено легкое выдавливание. Ребенок родился 12.08.2015 живым, розовым, кричала громко. 28 часов спустя появилась бледность кожных покровов, рвота, стала заторможенной. Живот резко вздут, справа в подреберье пальпируется большое опухолевидное неподвижное образование без четких границ.

В роддом вызван консультант – детский хирург. Состояние ребенка тяжелое, шок, бледен, с легким цианозом лица. Артериальное давление (АД) – 40/0 мм рт. ст., пульс – 190 уд./мин. Дыхание прослушивается с обеих сторон. Живот мягкий, вздут. Рвота. В правом подреберье и поясничной области пальпируется неподвижное опухолевидное образование 6,0х4,5 см. В правой половине мошонки – гематома. Общий анализ крови: гемоглобин – 70 г/л, эритроциты – 2,6х10¹²/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости выявлен большой инфильтрат в области правого надпочечника и почки.

После предоперационной подготовки произведена люмботомия справа. В области правого надпочечника и паранефральной клетчатки определяется огромная (6,0х5,5х4,3 см) гематома. Правая почка интактна. Гематома частично удалена, наложены гемостатические швы, подведен резиново-марлевый тампон. Тяжелое послеоперационное течение, тампон удален на 10-е сутки. Исход – выздоровление.

 

В литературе частота разрывов печени у новорожденных представлена единичными наблюдениями [5, 7, 8]. Чаще новорожденные с разрывами печени погибают еще на этапах эвакуации [6, 9-12]. Основная причина повреждения печени – тяжелые роды с ручным пособием. Также разрывы печени могут возникать вследствие реанимационных мероприятий, асфиксии, которая поддерживает подкапсульные кровотечения. Повреждениям подвергаются как недоношенные, так и переношенные новорожденные.

Опасными являются небольшие разрывы печени, при которых гематомы увеличиваются медленно, а анемия едва заметна до момента разрыва капсулы. Только после разрыва капсулы печени наступает истинная катастрофа [3, 10, 13, 14].

У 3-х новорожденных, которые наблюдались нами, имелись повреждения правой доли печени. Двое детей погибли без операции. Приводим наблюдение.

Мальчик К., 3,5 кг, родился 03.08.2012 спонтанными родами в головном предлежании. Кефалогематома. Состояние после родов нормальное. На 4-й день состояние ухудшилось, ребенок заметно стал вялым, очень бледным, погиб в машине скорой помощи при транспортировке в хирургическое отделение.

На вскрытии – разрыв правой доли и капсулы печени. В брюшной полости до 200 мл жидкой крови.

Один новорожденный с разрывом печени выздоровел. Приводим наблюдение.

Мальчик, 4,3 кг, родился 03.12.2014 с помощью ручного родовспоможения. После родов ребенок розовый, дышит самостоятельно. На 2-е сут появилась вялость, быстро развилась бледность кожных покровов. Через 42 часа после родов переведен в отделение детской хирургии в тяжелом состоянии: бледный, стонущий, с черепно-мозговой симптоматикой. Общий анализ крови: эритроциты – 2,3х10^12/л, гемоглобин – 70 г/л. Показатели свертывающей системы крови в норме. Пульс почти не прощупывается, АД – 30/0 мм рт. ст. Живот вздут, справа притупление перкуторного звука от реберной дуги до паховой области. Обнаружена огромная гематома в правой половине мошонки. На УЗИ органов брюшной полости диагностирован подкапсульный разрыв правой доли печени.

После предоперационной подготовки под интубационным наркозом (5.12.2014) произведена срединная лапаротомия. На боковой поверхности правой доли печени найден разрыв паренхимы 6,0х1,0х0,5 см. Капсула печени разорвана, в брюшной полости около 250 мл жидкой крови. Рана печени и капсулы ушита. Во время операции перелито 200,0 мл крови. Тяжелое послеоперационное течение. Выздоровление.

 

Травматический разрыв селезенки у новорожденных встречается крайне редко, также как и разрыв печени протекает в два этапа. По мнению В. Тошовски (1987), разрыв селезенки связан с травмой, имевшей место при родах, а также гипоксией в родах [11]. Приводим наше наблюдение.

Мальчик, 4,2 кг, родился 29.10.2014. Ребенок от 3-й беременности, роды в 40 недель через естественные пути, с обвитием пуповины. Использовалось выдавливание. Оценка по шкале Апгар – 7-8 баллов. Состояние на момент рождения удовлетворительное. Ухудшение состояния отмечается со 2-х сут: кожные покровы бледные, тахикардия, цианоз, АД – 40/0 мм рт. ст., пульс – 180 уд./мин. Живот вздут, мягкий, перкуторно – притупление в отлогих местах. На УЗИ органов брюшной полости – подкапсульный разрыв селезенки. В общем анализе крови – анемия (эритроциты – 2,2х10¹²/л, гемоглобин – 70 г/л).

С диагнозом разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок III степени, после предоперационной подготовки взят в операционную. На операции выявлен разрыв паренхимы селезенки в области ворот и у верхнего полюса, разрыв капсулы. В брюшной полости около 150 мл крови. На 2-й день после операции и стабилизации гемодинамических показателей переведен в реанимационное отделение областного центра. В отделении интенсивной терапии новорожденных ребенок в течение 5 сут находился на аппарате искусственной вентиляции легких. После нормализации показателей гемодинамики, уменьшения потребности в респираторной поддержке, ребенок был экстубирован. Проводилась антибактериальная терапия, поддержка симпатомиметиками до выведения из шока. Т.к. явления пареза кишечника были маловыраженными и имелись перспективы для начала энтеральной нагрузки, проводилось лишь частичное парентеральное питание. После полной стабилизации функций младенец был переведен на дальнейший этап выхаживания. Выписан 14.11.2014 с выздоровлением. В общем анализе крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 3,5х10¹²/л.

 

Таким образом, повреждения надпочечников в виду обильного кровоснабжения сопровождаются массивным кровотечением в околопочечную клетчатку с перфорацией оболочки надпочечника и возможным попаданием крови в брюшную полость. Причины повреждения надпочечника связаны с родовой травмой, асфиксией, применением разного рода травматизирующих оживительных попыток. Правый надпочечник повреждается чаще, что объясняется сдавлением надпочечника между ребрами и печенью, а также тем, что венозная кровь из правого надпочечника вытекает в более широкую, чем слева, правую v. renalis, поэтому источник кровотечения справа более мощный.

Повреждения печени у новорожденных встречается реже, чем повреждения надпочечников. Чаще травмы печени протекают в виде двухмоментных кровотечений. Правая доля печени повреждается чаще левой. Ребенок рождается здоровым, как правило, после ручного родовспоможения. Затем, через 3-4 суток, наступает резкое ухудшение состояния с коллапсом, бледностью кожных покровов, одышкой, рвотой, тахикардией, падением АД. Живот у новорожденного вздут, иногда можно выявить притупление перкуторного звука в правой половине живота. В анализах крови – анемия.

Повреждения селезенки у новорожденных бывают чрезвычайно редко, т.к. орган более мобилен по сравнению с печенью.

Лечение травм надпочечников предпочтительно консервативное, однако у 50% новорожденных с травмой надпочечников проводится оперативное вмешательство. Травмы печени и селезенки всегда требуют хирургического лечения.

Заключение

Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных встречаются очень редко. Чаще повреждается надпочечник, реже – печень и селезенка. Диагноз травмы паренхиматозного органа у новорожденных – повод для экстренного перевода ребенка в хирургический стационар.

Об авторах

Анатолий Егорович Соловьев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: beerzombie@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8785-3628
SPIN-код: 1503-4023
ResearcherId: Р-5597-2018

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Елена Евгеньевна Шатская

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: beerzombie@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-3414-8153
SPIN-код: 5077-4965
ResearcherId: E-8506-2019

д.м.н., доцент кафедры детских болезней с курсом госпитальной педиатрии

Россия, 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

Список литературы

Дополнительные файлы