Преимущества современных методов профилактики тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей после выполнения реконструктивных операций

Полный текст

Количество реконструктивных операций растет с каждым годом, разрабатываются новые, более сложные виды оперативных вмешательств. Однако, наиболее сложными остаются вопросы о причинах послеоперационных тромбозов в раннем послеоперационном периоде и о способах их профилактики. В определенной степени это связано с отсутствием простого и надежного способа оценки гемодинамических характеристик сосудистого русла, хотя, по мнению многих авторов, именно эти данные предопределяют исход реконструктивной операции [1-3].

По сей день актуальной и нерешенной проблемой современной сосудистой хирургии остается развитие тромботических реокклюзий в реконструируемых артериях, шунтах и протезах, что снижает результативность радикального вмешательства [4, 5]. По срокам возникновения реокклюзии принято разделять на ранние (формирующиеся в течение 3 мес. после хирургического вмешательства), отсроченные (от 3 мес. до 1,5 лет) и поздние (спустя ≥1,5 года после операции) [6]. По данным современной литературы, частота ранних послеоперационных тромбозов колеблется от 4 до 25%. При этом, реконструкции бедренно-подколенного сегмента в 10 раз чаще осложняются ранними тромбозами, чем операции на аортоподвздошном сегменте [6, 7]. Частота поздних реокклюзий бедренно-подколенного сегмента, по разным данным, варьируется от 22 до 60%. Если в основе развития поздней реокклюзии лежит прогрессирование атеросклероза, то причинами ранних тромботических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии принято считать погрешности хирургической техники (10% случаев), тромботическое состояние системы гемостаза (11%), снижение притока (16%) и нарушение оттока (40%) крови в зоне реконструкции [8].

Патогенез тромботических осложнений во многом зависит от исходного состояния гемостаза и гемореологии, а также от изменений, которые развиваются в этих системах после операции. R. Bedenis, A. Lethaby характеризуют исходное состояние у пациентов с облитерирующим атеросклерозом как тромбофилическое с нарушением текучести и суспензионной стабильности крови. После выполнения реконструктивных операций на артериях нижних конечностей (НК) эти изменения усугубляются, поэтому адекватная коррекция гемокоагуляционных и гемореологических сдвигов в раннем послеоперационном периоде является актуальной задачей современной ангиологии [9].

Цель – оценить и улучшить результаты реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом с критической ишемией нижних конечностей путём снижения частоты тромботических осложнений за счет усовершенствования диагностики факторов риска тромбозов на основании данных коагулограммы и теста «Тромбодинамика Т-2».

Материалы и методы

82 пациента, вошедшие в исследовании, были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 48 больных с выполненными реконструктивными операциями на артериях НК, которым проводилась антикоагулянтная терапия (АКТ) нефракционированным гепарином (НФГ) под контролем гемостазиограммы до оперативного лечения, через 6 ч и 6 сут после оперативного лечения и дополнительным контролем уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) за 30 мин. до введения НМФ.

Вторую группу составили 34 больных, которым выполнялись реконструктивные операции с подбором АКТ с помощью показателей гемостазиограммы и лабораторно-диагностической системы «Регистратор тромбодинамики Т-2» до оперативного лечения, через 6 ч и 6 сут после оперативного лечения и дополнительным контролем уровня АЧТВ за 30 мин до введения НФГ. Возраст пациентов колебался от 46 до 76 лет. Средний возраст составил 62,0±0,79 года. У 80 из 82 обследуемых пациентов отмечено наличие сопутствующих заболеваний, которые не оказывали влияния на развитие тромбозов в раннем и позднем послеоперационном периоде. Врожденные заболевания системы крови, поражения печени, селезенки, костного мозга являлись критерием исключения. Обе группы были сопоставимы и сравнимы по возрасту (p=0,93), полу (p=0,034) и сопутствующей патологии (для всех p>0,05).

Количество пациентов с поражением подвздошного сегмента в I исследуемой группе составило 75,00%, во II – 70,59% (p>0,05), бедренно-подколенного сегмента у пациентов Ι группы – 93,75%, во II – 85,29% (p>0,05). Таким образом, по характеру поражения сосудистого русла группы также были сопоставимы.

В обеих исследуемых группах преобладала 4 стадия хронической ишемии НК с гангренозно-некротическими изменениями на голени и стопе: 75,0% в первой группе и 76,5% – во второй (p>0,05). Реваскуляризирующие операции на артериях НК выполнены всем пациентам, вошедшим в исследование. Среди выполненных реконструктивных вмешательств большинство составили бедренно-подко-ленные шунтирования – 66,68 и 76,47% (p>0,05) в I и II группах соответственно. Таким образом, по виду и количеству выполненных реконструктивных операций группы были также сопоставимы.

Выполнение некрэктомий, либо малой ампутации проводилось как одновременно с реваскуляризацией – 22 пациентам, так и в отсроченном послеоперационном периоде (через 7 дней) – 23 пациентам. 17 пациентам не понадобилось выполнение некрэктомии, а трофические язвы у них регенерировали после выполнения реконструктивной операции. Все выполненные некрэктомии были произведены в пределах жизнеспособных тканей. Ампутации пальцев и дистальных отделов стопы выполнены с сохранением опорно-двигательной способности конечности.

Уровни поражения определяли по данным ультразвукового исследования и рентгенконтрастной ангиографии, поражение микроциркуляторного русла – лазердопплерфлоуметрии. Наряду с общим и биохимическим анализами крови, пациентам обеих групп исследовали систему гемостаза до оперативного лечения, через 6 ч и через 6 сут после оперативного лечения, определяя тромбиновое время (ТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), АЧТВ, антитромбин III (ATIII), международное нормализованное отношение (МНО) и фибриноген. Пациентам 2 группы наряду с вышеперечисленными методами исследования выполнялся тест «Тромбодинамика Т-2». Уровень АЧТВ в обеих исследуемых группах определялся до 30 мин до введения НФГ.

Методика исследования обсуждена и утверждена на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол №1346 от 19.05.2016). Все пациенты группы дополнительного вмешательства (2-ой) подписывали информированное согласие на проводимую методику исследования.

Для статистической обработки нами использовался пакет прикладных программ Statistica 6.1 и электронных таблиц Excel 2007 для статистической обработки полученных данных на персональном компьютере типа IBM PC/AT. Для сравнения связанных групп ис-пользовали критерий Стъюдента при возможности его применения, в ином случае при-менялся критерий Вилкоксона. Для сравнения бинарных данных использовались точ-ный критерий Фишера. Использовались общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001. Для изучения связи изучаемых признаков использовали коэффициент корреляции по Пирсону (r) или Спирмену с оценкой силы связи.

Результаты и их обсуждение

Всем пациентам обеих групп во время оперативного лечения проводились инфузии НФГ в дозировке 5000 МЕ в/в до наложения зажима на сосуды. В послеоперационном периоде – в виде внутривенной непрерывной инфузии. Первоначальная доза в обеих группах составила от 1000 до 2000 ЕД/ч.

Через 6 ч после оперативного лече-ния, статистически значимых различий по уровню ТВ, АЧТВ, АТΙΙΙ и фибриногена в обеих группах не получено (табл. 1).

 

Таблица 1 Сравнение показателей коагулограммы больных  1-ой и 2-ой исследуемых групп через 6 ч после операции

Показатели	Группа сравнения (1-ая группа), n=48		Основная группа (2-ая группа), n=32		p
	Среднее (M)	Стандартное отклонение (s)	Среднее (M)	Стандартное  отклонение (s)
ТВ, с	15,50	2,74	16,14	2,01	0,40
РФМК, мг/100мл	2,00	1,70	0,65	0,92	<0,001
АЧТВ, сек	44,46	11,26	44,29	12,20	0,86
ATIII, %	98,81	19,74	99,68	17,30	0,84
МНО	1,05	0,17	1,44	0,40	<0,001
Фибриноген, г/л	2,85	1,01	2,61	0,65	0,57

 

В течение 6 сут после оперативного лечения статистически значимые различия были только в показателях АЧТВ, что послужило поводом к использованию более чувствительных методов выявления рисков тромбообразования в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).

Подбор дозы гепарина, основываясь на тесте «Тромбодинамика Т-2» выявил в процессе оперативного лечения необходимость увеличения дозы гепарина у 13 из 34 пациентов (38,%) по таким показателям как: скорость роста сгустка (35,05 мкм/ мин), время задержки роста сгустка (0,61 мин), начальная скорость роста сгустка (57,56 мкм/мин), плотность сгустка (33377 УЕ) и размер фибринового сгустка (1263,7 мкм). Таким образом, все показатели теста «Тромбодинамика Т-2» оказались более чувствительными в определении состояния гиперкоагуляции и позволяли обоснованно выделять пациентов, нуждавшихся в увеличении дозы гепарина через 6 ч после оперативного лечения. А через 6 суток после проведенной реконструктивной операции также достоверно свидетельствовали о гиперкоагуляции. Таким образом, суточная доза гепарина во второй группе достигала 40000 ЕД, а в первой группе не превышала 30000 ЕД в сутки (табл. 3).

 

Таблица 2 Сравнение показателей коагулограммы больных  1-й и 2-й исследуемых групп через 6 сут после операции

Показатели	Группа сравнения (1-ая группа), n=48		Основная группа (2-ая группа), n=32		p
	Среднее (M)	Стандартное отклонение (s)	Среднее (M)	Стандартное  отклонение (s)
ТВ, с	15,29	3,11	17,10	1,95	0,0029
РФМК, мг/100мл	1,65	2,07	0,62	1,35	0,020
АЧТВ, сек	37,87	7,34	47,61	10,82	<0,001
ATIII, %	97,50	14,40	106,12	14,22	0,0066
МНО	1,42	0,42	1,67	0,46	0,0095
Фибриноген, г/л	2,82	1,04	2,20	0,48	0,0020

 

Таблица 3 Динамика показателей лабораторно-диагностической системы  «Регистратор тромбодинамики Т-2» у больных 2-й группы через 6 ч  после операции без коррекции антикоагулянтной терапии и при ее проведении

Показатели	Исходные  показатели, n=34	Пациенты, не нуждавшиеся  в коррекции терапии (n=3)		Пациенты, нуждавшиеся  в коррекции терапии (n=31)		p
		Среднее (M)	Стандартное  отклонение (s)	Среднее (M)	Стандартное  отклонение (s)
ТВ, с	11,80	17,72	0,84	12,83	0,21	0,0047
РФМК, мг/100мл	3,97	0,26	0,73	3,33	0,58	0,0057
АЧТВ, сек	26,33	51,19	4,52	21,67	2,52	<0,0047
ATIII, %	68,82	109,29	10,94	77,33	3,06	0,0047
МНО	0,98	1,76	0,40	1,02	0,07	0,0098
Фибриноген, г/л	4,34	2,09	0,36	3,10	0,10	0,0075

Примечание: p – значимость различий показателей пациентов 2-ой группы с наличием и отсутствием необходимости коррекции АКТ

 

Через 1 месяц после оперативного лечения количество непроходимых шунтов в 1-й группе составило 11 (22,92%), во 2-й исследуемой группе тромбоз отмечен у 1 пациента (2,94%, p=0,005). Через 6 месяцев после выполненной реконструктивной операции статистически значимых различий между двумя группами по проходимости шунтов не выявлено: количество тромбозов у пациентов 1-й группы составило 9 (19,15%), 2-й – 5 (14,71%, p>0,05).

Отдаленные результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные, согласно шкале А.В. Покровского.

Так, в течение 6 месяцев после оперативного лечения отмечалось превалирование хороших результатов у пациентов 2-й группы – 97,12% по сравнению с 76,18%  в 1-й группе (p=0,001). Незначительное  количество (до 3,16%) удовлетворительных во 2-й группе по сравнению с 19,24% – в  1-й. При этом неудовлетворительные результаты во 2-ой исследуемой группе отсутствовали, в то время как в первой 6%.

Через один год после реваскуляризации отмечается преобладание хороших и удовлетворительных результатов при достоверно меньшем количестве неудовлетворительных результатов во 2-й исследуемой группе (2,95% по сравнению с 10,41% – во 2-й исследуемой группе, p=0,005).

Тромбоз шунта в течение первого месяца после операции отмечен только у 1 пациента (2,94%) 2-й группы и у 11 – в 1-й (22,90%, p=0,005). Ампутации в течение всего срока наблюдения выполнены пяти (10,42%) пациентам 1-й группы и одному (2,92%) пациенту – 2-й группы.

Клиническая картина результатов оперативного лечения подтверждалась данными инструментальных методов исследования. Так, после оперативного вмешательства наблюдалось достоверное увеличение показателей линейной скорости кровотока на уровне передней большеберцовой артерии во 2-й группе. Это можно объяснить меньшим количеством тромботических осложнений в послеоперационном периоде у больных при подборе дозы АКТ на основании данных теста «Тромбодинамика Т-2». У пациентов 2-й группы средний показатель линейной скорости кровотока (ЛСК) на уровне передней большеберцовой артерии (ПББА) был достоверно выше, т.к. у данной группы пациентов количество тромбозов реконструированного русла было меньше 14,71% по сравнению с 16,79% соответственно.

Прирост показателей лазердопплерфлоуметрии чаще наблюдался во 2-й исследуемой группе, однако достоверных различий этих показателей в целом между группами не выявлено: в 1-й исследуемой группе среднее значение показателя ЛДФ составило 75,96±34,35, а во 2-й группе данный показатель был 89,68±28,96 (p=0,0089).

Выполнение повторных оперативных вмешательств в течение 1 года потребовалось 19 (39,58%) пациентам 1-й исследуемой группы и 6 (17,65%) пациентам 2-й группы, при этом одному больному 1-й исследуемой группы потребовалось двукратное восстановление кровотока.

Таким образом, пациентам, перенесшим реконструктивные оперативные вмешательства на артериях НК, более адекватным методом подбора и контроля дозы АКТ является выполнение высокочувствительных методов исследования свертывающей системы крови, таких как «Регистратор тромбодинамики Т-2». Cнижение частоты тромботических осложнений выявлено в группе пациентов, которым наряду с гемостазиограммой проводился контроль свертывающей системы крови с помощью теста «Тромбодинамика Т-2» (22,92% против 2,94% соответственно, p-0,001). В результате, сочетание данных коагулограммы и теста «Тромбодинимика Т-2» дает возможность более обоснованно выявлять необходимость коррекции гепаринотерапии для предотвращения развития тромбозов реконструированного русла у пациентов с критической ишемией НК.

Выводы

1. Подбор дозы гепарина после выполнения реконструктивных операций у пациентов с критической ишемии только по показателям гемостезиограммы неэффективен у 39,58% пациентов (при этом у 19 из 48 пациентов 1 исследуемой группы определенная исходно доза гепарина оказалась недостаточной, что потребовало коррекции антикоагулянтной терапии, однако у 11 больных данная корректировка оказалась неэффективной и привела к тромбозам в раннем послеоперационном периоде).
2. У больных 1-й группы наблюдения в раннем послеоперационном периоде отмечено 11 тромбозов (22,9%), при этом, статистически значимыми для наступления тромботических осложнений оказались такие показатели гемостазиограммы как: тромбиновое время, РФМК, АЧТВ, антитромбин III и фибриноген. При использовании для подбора дозы гепарина показатели теста «Тромбодинамика Т-2» отмечен лишь один тромбоз (2,9%) в раннем послеоперационном периоде.

Динамика показателей теста «Тромбодинамика Т-2» в процессе подбора дозы гепарина подтверждает большую эффективность этой методики в выборе адекватных доз антикоагулянтных препаратов для профилактики послеоперационных тромбозов шунтов.

Об авторах

Иван Иванович Кательницкий

ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет

Email: katelnizkji@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9913-740X
SPIN-код: 1301-6207
ResearcherId: P-5936-2016

д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургических болезней №1

Россия, Ростов-на-Дону

Игорь Иванович Кательницкий

ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет

Email: katelnizkji@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3745-9064
SPIN-код: 3583-6234
ResearcherId: P-4046-2016

д.м.н., доц., профессор кафедры хирургических болезней №1

Россия, Ростов-на-Дону

Екатерина Сергеевна Ливадняя

ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: livadnyaya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1148-1044
SPIN-код: 2252-5492
ResearcherId: G-9409-2019

к.м.н., ассистент кафедры хирургических болезней №1

Россия, Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы