Основные факторы риска и их влияние на распространение двойной инфекции вич/туберкулез

Полный текст

Основными причинами неблагоприятной ситуации по туберкулезу (ТБ) во всех странах являются развитие пандемии ВИЧ-инфекции и распространение ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [1-6]. Комплекс социально-экономических факторов, влияющих на эпидемический процесс инфекционных заболеваний, включая ТБ и ВИЧ-инфекцию, также изучен достаточно основательно [7-10]. Потребление наркотических веществ является одной из основных  причин распространения ВИЧ-инфекции [11, 12]. В настоящее время в нашей стране всё большее значение приобретает гетеросексуальный путь распространения ВИЧ-инфекции, представляя угрозу генерализации эпидемического процесса, выходящего за пределы маргинальных групп населения [13]. Актуальность распространения ТБ, ВИЧ-инфекции и их сочетания в пенитенциарной системе, которая замыкает в себя почти всех представителей маргинальных групп не вызывает возражений [14, 15].

Демографические показатели страны, экономика и система здравоохранения, включая медицинскую помощь по социально значимым заболеваниям, неминуемо взаимосвязаны [16]. Пандемия ВИЧ-инфекции по влиянию на народонаселение сродни с мировыми войнами – более чем за 30 лет она унесла 35-40 млн жизней в мире [17].

Уровень экономического развития страны в целом определяет её социальную политику, включая систему здравоохранения [18]. Зарубежные исследователи для изучения влияния экономики на здравоохранение используют комплекс критериев: показатель рыночных отношений в стране, баланс между потреблением и производством, монетизированный доход, уровень безработицы и пр. [19]. Е.Н. Богданова с соавт. для оценки благосостояния пациентов с ТБ внесли понятие о региональном прожиточном минимуме [20]. По мнению Н.В. Мехоношиной с соавт., на заболеваемость ВИЧ-инфекцией влияют среднедушевой денежный доход населения, миграционный прирост и количество медицинских специалистов [21].

На сегодня медико-экономическим аспектам и управлению ресурсами здравоохранения уделяется большое внимание [22]. Сохранение напряженности ситуации по ТБ в субъектах РФ связано с неудовлетворительным состоянием материально-технической базы и обеспечения людскими ресурсами фтизиатрической службы [23, 24].

Повышение эффективности фтизиатрических мер среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), требует знаний о закономерностях развития эпидемического процесса, факторах риска, их мониторинга и мониторинга предпринимаемых мер [2].

В связи с этим, целью настоящего исследования является комплексная оценка влияния факторов риска на распространение двойной инфекции ВИЧ/туберкулез на примере Северо-Западного Федерального Округа (СЗФО) РФ. 

Материалы и методы

Методы исследования включали эпидемиологический, социологический и демографический анализ, ранжирование, корреляционную и экспертную оценку. Основой эпидемиологического анализа стали отчетные формы Росстата: №61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», №33 «Сведения о больных туберкулезом», №8 «Сведения о больных активным туберкулезом», №4 «Сведения о контингентах лиц, обследованных на ВИЧ-инфекцию», №30 «Сведения о медицинской организации», и отчетные формы пенитенциарного сектора: №Туб-4 «Отчет о больных туберкулезом» и ФСИН-6 «Сведения о социально-значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы». Социологические и демографические показатели регионов были получены из сайта федеральной государственной статистики [25].

Ранговая оценка субъектов Северо-запада по факторам, влияющими на ситуацию по сочетанной инфекции ВИЧ/ туберкулез проводилась с использованием блоков с однородной усредненной информацией, с минимальным значением – единица. Меньшая сумма набранных баллов соответствовала лучшей эпидемической ситуации в регионе и наоборот, при высокой сумме баллов, обстановка на территории считалась напряженной. Такой же подход был применен ко всем другим (экономическим, социально-демографическим и т.д.) факторам. Полученная информация была разделена на три блока: эпидемиологический, социально-демографический и экономический.

Ранговая принадлежность региона по эпидемиологическому фактору оценивалась по темпам прироста показателей заболеваемости, распространенности (пораженности) и смертности пациентов с ТБ, ВИЧ-инфекцией и с их сочетанием за обзорный период, включая пенитенциарный сектор и пути передачи ВИЧ-инфекции, где определяющим была выбрана доля инфицированных лиц гетеросексуальным путем. При изучении смертности от ТБ ЛЖВ и влияния эпидемической ситуации в пенитенциарном секторе на обстановку в целом ранговая принадлежность территории оценивалась выражением суммарной доли показателя от целого. Ненецкий Автономный Округ (НАО) по некоторым характеристикам не вошел в анализ из-за приобретения самостоятельности в более позднем, чем начало исследования, периоде. По причине административного объединения мест лишений свободы (МЛС) Санкт-Петербурга (СПб) и Ленинградской области (Лен) эпидемиологический анализ в пенитенциарной системе этих регионах проводился суммарно. 

Ранговая принадлежность по социально-демографическому фактору оценивался по данным естественного прироста населения за 2017 г.

Экономический блок отражал рейтинг региона по объему валового продукта в расчете на душу населения, среднедушевые ежемесячные доходы и уровень безработицы. К экономическому блоку были отнесены материально-технические и людские ресурсы (врачи) фтизиатрической службы территорий СЗФО, которые содержали информацию об: износе основных фондов (зданий, оборудований, автотранспорта), оснащенности современным оборудованием и количестве бактериологических лабораторий, укомплектованности, коэффициенте совместительства и количестве врачей-фтизиатров на 10 000 населения. Ранговая принадлежность региона по перечисленным критериям оценивалась по данным 2015-2017 гг. По социально-демографическому и экономическому блокам представлены только конечные ранговые места регионов из-за ограничения объема публикуемой статьи.

Результаты и их обсуждение

Эпидемиологический блок. Согласно выраженности темпов прироста показателей заболеваемости и распространенности ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией и доли пациентов, умерших от ТБ среди всех умерших лиц с ВИЧ-инфекцией и с ВИЧ/ туберкулезом, в СЗФО первое ранговое место занимает НАО, где за обзорный период не было выявлено ни одного случая сочетанной инфекции (табл. 1). Второе и третье место принадлежит Вологодской (Вол) и Калининградской (Кал) областям, свидетельствуя о более благополучной эпидемической ситуации в этих регионах. При этом Калининградская область стала единственным регионом, где темп прироста заболеваемости ВИЧ/ТБ был отрицательным  (-58,2%) за обзорный период. Четвертое место отведено Мурманской области (Мурм); 5-е место разделено между Новгородской (Нов) и Псковской (Псков) областями, 6-е место – между Санкт-Петербургом и республикой Коми (Коми). На последних трех ранговых местах, с седьмого по девятое, находятся Ленинградская область, республика Карелия (Кар) и Архангельская область (Арх), отражая напряженность эпидемической ситуации по сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в регионах.

Таблица 1 Ранговое место регионов Северо-Запада России по основным эпидемиологическим показателям по сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез  (на 100 тыс. населения и %, форма №61)

Примечание: *– данные за 2008 г.

Темпы прироста основных показателей по ТБ (табл. 2) во всех регионах СЗФО имеют отрицательное значение, выражая общую тенденцию улучшения ситуации в стране, кроме НАО, где темп прироста распространенности ТБ стал положительным (95,0%).

Таблица 2 Ранговое место регионов Северо-запада России по основным  эпидемиологическим показателям по туберкулезу и ВИЧ-инфекции  (на 100 тыс. населения и %, формы №8, 33, 61, 4)

Примечание:**– данные за 2009 г.

По сумме баллов, определяющих степень распространения ТБ первые три ранговые места занимают Калининградская, Архангельская и Вологодская области, с 4-го по 7-е места: республики Карелия и Коми, Мурманская и Псковская области. Санкт-Петербург находится на 8-м месте, Новгородская область и НАО разделили 9-е место, на последнем месте расположилась Ленинградская область.

Темпы прироста основных показателей по ВИЧ-инфекции в субъектах с высокой кумуляцией случаев заболевания (Санкт-Петербург, Ленинградская и Калининградская области) снижаются или замедляются. При этом Калининградская область является единственным регионом, где отмечен отрицательный темп прироста показателя смертности от ВИЧ-инфекции (-62,6%).

По сумме баллов ранговых мест территорий, определенных по темпам прироста показателей заболеваемости, пораженности населения ВИЧ-инфекцией, смертности от ВИЧ-инфекции и степени превалирования гетеросексуального пути распространения ВИЧ, определяющих уровень развития эпидемического процесса по ВИЧ-инфекции первые два ранговые места, несмотря на высокую кумуляцию ВИЧ-позитивной популяции, занимают Санкт-Петербург и Ленинградская область, на третьем месте находится Калининградская область. Мурманская и Вологодская области разделили 4-е место, пятое место также разделено между республикой Коми и НАО, с 6-го по 8-е место принадлежит республике Карелия, Новгородской и Архангельской областям, на последнем девятом месте находится Псковская область.

По итоговой сумме баллов, выражающей степень распространения ТБ и ВИЧ-инфекции как отдельных эпидемиологических факторов, влияющих на развитие синдемии ВИЧ/ТБ, первые три ранговые места занимают Калининградская область, Санкт-Петербург и Вологодская область. На 4-м месте находится Архангельская область, на 5-м месте – Ленинградская и Мурманская области. С шестого по восьмое место последовательно принадлежит республикам Коми, Карелия и НАО. Последние два места (девятое и десятое) отведены Новгородской и Псковской областям.

В пенитенциарной системе СЗФО ВИЧ-инфекция наиболее часто выявляется в пяти регионах (табл. 3): Санкт-Петербурге совместно с Ленинградской областью (34,4%), республике Коми (24,5%), Мурманской (23,4%) и Архангельской (20,1%) областях, наименьшая - в Калининградской области (10,3%).

Туберкулез чаще всего выявляется в пенитенциарных учреждениях республики Коми (20,3%), Санкт-Петербурга совместно с Ленинградской областью (17,2%) и Архангельской области (16,9%), менее всего – в пенитенциарном секторе Калининградской области (6,5%).

В Псковской (42,1%) и Архангельской (40,2%) областях более 2/5, в республиках Карелия (35,2%) и Коми (32,6%) – более 1/3 части ВИЧ-позитивного контингента пребывают в исправительных учреждениях. Также высока доля пребывающих в МЛС ВИЧ-позитивных лиц в Мурманской (26,2%) и Вологодской (24,0%) областях. Меньше всего ВИЧ-позитивные люди пребывают в пенитенциарных учреждениях Калининградской области (8,5%), Санкт-Петербурга совместно с Ленинградской областью (8,8%) и Новгородской области (11,0%).

В Архангельской (22,2%), Новгородской (20,8%) областях и республике Коми (20,5%) почти каждый четвертый случай смерти от туберкулеза регистрируется в исправительных учреждениях. В Псковской (3,0%), Калининградской (3,1%) и Мурманской (5,8%) областях летальные исходя от ТБ в МЛС встречаются значительно реже, нежели на других территориях.

В целом, доля сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в пенитенциарном секторе наиболее высока в трех регионах Северо-запада: Архангельской области, республике Коми и Вологодской области. В Архангельской области 60,9% впервые выявленных и 59,9% всех случаев ВИЧ/ТБ регистрируется в МЛС, республике Коми соответственно – 56,1 и 93,9%, Вологодской области – 53,8 и 45,7% случаев. Наименьшая роль пенитенциарного сектора в структуре заболеваемости и распространенности ВИЧ/ТБ отмечена в Калининградской области (9,7 и 11,5% соответственно). В Новгородской области (14,9%) и республике Карелия (15,5%) при низкой доле новых случаев ВИЧ/ТБ в МЛС, частота распространенности сочетанной инфекции составила соответственно 34,9 и 84,5%, что объясняется наличием противотуберкулезных организаций в пенитенциарном секторе этих регионов.

Таблица 3 Ранговое место регионов Северо-Запада России по степени влияния пенитенциарного сектора на общую эпидемическую ситуацию по туберкулезу, ВИЧ-инфекции и их сочетанию за период 2007-2017 гг. (%, формы ТУБ-4, ФСИН-6 и №8, 33, 61)

При обобщенной ранжированной оценке роли пенитенциарного сектора наименьшее воздействие исправительных учреждений на общую ситуацию по ВИЧ-инфекции, ТБ и их сочетанию отмечено в Калининградской области (11) – первое ранговое место, на втором месте – Новгородская область (28), на третьем – Санкт-Петербург совместно с Ленинградской областью (29), на четвертом – Мурманская область (31), пятом – Псковская область (34) и шестом – Вологодская область (36). На последних трех ранговых местах расположились республика Карелия (40), Архангельская область (49) и республика Коми (54).

По обобщенной оценке экономических и социально-демографических факторов наиболее благополучными регионами Северо-запада являются Санкт-Петербург, НАО и республика Коми, занявшие первые три ранговые места (табл. 4). Четвертое место принадлежит Мурманской области, 5-е место разделено между Архангельской и Ленинградской областями. Шестое место отведено Вологодской области, 7-е – Калининградской области. Наименее благополучными в экономическом и социально-демографическом развитии являются Новгородская область, республика Карелия и Псковская область, занявшие последние три места (8-10 места).

Таблица 4 Ранговое место регионов Северо-Запада России по экономическому,  социально-демографическому и материально-техническому и кадровому обеспечению фтизиатрической службы (ранговые места)

По сумме баллов, полученных при оценке состояния материально-технической базы и обеспеченности людскими ресурсами фтизиатрической службы, наиболее благоприятным регионом является Ленинградская область, занявшая 1-е ранговое место, далее – Санкт-Петербург, НАО и республика Коми, разделившие 2-е место, на 3-м месте – Мурманская область. С 4-го по 6-е места принадлежат последовательно Новгородской области, республике Карелия и Архангельской области. Седьмое место разделено между Псковской и Вологодской областями. Наиболее низкие материально-техническое оснащенность и обеспеченность людскими ресурсами фтизиатрической службы отмечены в Калининградской области, занявшей восьмое место.

По итоговым баллам выраженности комплекса экономических, социально-демографических факторов, состояния материально-технической базы и обеспеченности фтизиатрической службы людскими ресурсами первые три ранговые места принадлежат Санкт-Петербургу (18), НАО (23) и республике Коми (27), отражая экономическое благополучие этих регионов. Ленинградская (32) и Мурманская (32) области с равным уровнем оцениваемых критериев, занимают четвертое место.

Наиболее неблагоприятные социально-демографические и экономические условия, а также наиболее низкую оснащенность материально-технической базы и обеспеченность людскими ресурсами фтизиатрической службы на Северо-западе России имеют республика Карелия (53) и Псковская область (58), занявшие последние (девятое и десятое) ранговые места. В остальных регионах различия в сумме баллов изучаемых факторов незначительны, что свидетельствует о равнозначном уровне экономических ресурсов регионов, в том числе и во фтизиатрической службе.

В ходе исследования методом много-факторного дисперсионного анализа установлена взаимозависимость между оцениваемыми параметрами, состоящих из суммы баллов эпидемиологических, экономических, социально-демографических факто-ров и уровня материально-технического и людского обеспечения фтизиатрической службы территорий СЗФО (табл. 5).

Таблица 5 Значение и структура комплекса факторов, потенциально влияющих  на распространение сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез на Северо-Западе России 

Статистическая значимость взаимосвязи комплекса перечисленных факторов и уровня распространения сочетания ВИЧ/ туберкулез показана на рисунке 1 с табличным отображением математических значений, выражающих статистическую значимость результатов.

Рис. 1. Корреляционная связь между оцениваемыми факторами с табличным отображением коэффициента Спирмена и значений p

Из рисунка видно, что эпидемиологический фактор в целом (0,722, p<0,012) и экономическое/социально-демографическое развитие региона (0,828, p<0,002) являются определяющими в комплексе оцениваемых факторов, влияющих на распространение ВИЧ/ТБ в СЗФО. В свою очередь, определяющим параметром эпидемиологического фактора в целом является ситуация по ВИЧ-инфекции как моноинфекции (0,856, p<0,001).

Наблюдается статистически значимая зависимость между распространением сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ и эпидемиологическим фактором в целом (0,627, p<0,039) и развитием эпидемии ВИЧ-инфекции, как монозаболевания в частности (0,731, p<0,011). Распространение ТБ не играет существенной роли в комплексе эпидемиологических факторов (0,332, p>0,319) и не вносит статистически значимую лепту в эпидемическую обстановку по ВИЧ/ТБ в целом в регионах Северо-запада (0,127, p>0,710).

Пенитенциарная система также не имеет статистически значимой связи с распространением сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез (0,233, p>0,490). Однако, с МЛС достоверно связано распространение ТБ как моноинфекции (0,619, p<0,042) и материально-техническая оснащенность фтизиатрической службы (-0,792, p<0,004).

Материально-техническое оснащение и обеспеченность кадровыми ресурсами фтизиатрической службы не являются значимыми в комплексе изучаемых факторов (0,371, p>0,261). Иначе говоря, они не оказывают какое-либо влияние на распространение сочетанной инфекции ВИЧ/ТБ в регионах СЗФО. 

Заключение

Ведущая роль в распространении двойной инфекции ВИЧ/туберкулез в регионах Северо-Западного Федерального Округа принадлежит эпидемиологическому фактору, обусловленным распространением ВИЧ-инфекции. Пенитенциарный сектор влияет преимущественно на общее распространение ТБ как моноинфекции.

Для улучшения эпидемической ситуации по коинфекции ВИЧ/туберкулез необходимо усиление мер борьбы с распространением ВИЧ-инфекции, особенно в пенитенциарной системе и укрепление материально-технических и людских ресурсов фтизиатрической службы.

Об авторах

Зинаида Моисеевна Загдын

Автор, ответственный за переписку.
Email: dinmetyan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1149-5400
SPIN-код: 9897-9186
ResearcherId: C-2558-2014

к.м.н., старший научный сотрудник научно-методического отдела

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Корреляционная связь между оцениваемыми факторами с табличным отображением коэффициента Спирмена и значений p

Скачать (132KB)

Метаданные