Риски тромбоза постоянного сосудистого доступа

Полный текст

До настоящего времени остается до конца неразрешенным вопрос причин осложнений постоянного сосудистого доступа (ПСД) у пациентов с технически верным исполнением оперативного вмешательства [1]. При формировании нативной артериовенозной фистулы (АВФ) продолжительность её работы составляет в среднем 3-5 лет и уменьшается в связи с развитием осложнений (тромбоз, стеноз, аневризма фистульной вены). Со временем процент пациентов с функционирующей АВФ уменьшается [2]. Самым частым осложнением со стороны ПСД, от 60 до 90% случаев, является тромбоз АВФ. В настоящее время разработан ряд правил использования ПСД, направленных на предотвращение таких осложнений, как тромбоз, кровотечение, инфекция постоянного сосудистого доступа, развитие аневризм фистульной вены. Однако, не разработано методов обнаружения изменений в фистульной вене, снижающих качество гемодиализа, до возникновения клинических проявлений, требующих, иногда экстренной, хирургической коррекции. Проведено множество исследований по изучению факторов, влияющих на риск возникновения тромбоза, таких как низкое сопротивление сосудистой стенки [3], продление антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов на диализе [4, 5], стенозов фистульной вены [6] и даже оценки влияния циркулирующих комплексов [7]. Тем не менее, остается большое количество не до конца изученных причин и механизмов возникновения осложнений ПСД, факторов, влияющих на частоту осложнений.

Цель – провести комплексный анализ факторов, влияющие на возникновение тромбоза постоянного сосудистого доступа, определить их значимость.

Материалы и методы

Прослежены результаты оперативного лечения 168 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) терминальной стадии. Из них 73 (43%) женщин и 95 (57%) мужчин. Средний возраст составил 56±14 лет. Прослежены результаты лечения пациентов в течение 1 года (с сентября 2016 по сентябрь 2017 гг.).

Формирование ПСД всем пациентам было произведено в нижней 1/3 предплечья недоминантой верхней конечности по модифицированной технике, предложенной M.J. Brescia и J.E. Cimino (1966): под местной анестезией из поперечного доступа в нижней трети предплечья с формированием анастомоза по типу конец головной вены в бок лучевой артерии с использованием микрохирургической техники общехирургическим и микрососудистым набором инструментов. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалось отчётливое систолодиастолическое дрожание анастомозированной вены.

По результатам наблюдения пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – у которых в течение 1 года гемодиализа не возникло тромбоза АВФ (n=126), 2 группа – у которых в течение первого года произошла дисфункция ПСД в следствие тромбоза (n=42).

У всех включенных в анализ пациентов оценивался анамнез основного заболевания, приведшего к терминальной стадии ХБП, сопутствующая патология, проводилось предоперационное обследование для определения локализации доступа в зависимости от состояния артериального и венозного русла в объеме ультразвукового исследования (УЗИ) аппаратом Philips Envisor C HD (Нидерланды) до и после проведения жгутовой пробы.

Были проанализированы: параметры исходного состояния пациентов до оперативного вмешательства (возраст, пол, основной диагноз, наличие гипертонической болезни (ГБ), сахарного диабета (СД), гипотензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), характеристики лучевой артерии и головной вены).

В пред- и послеоперационном периоде анализировались параметры общего анализа крови, биохимического анализа крови, образования аневризмы фистульной вены входе её использования, скоростные характеристики кровотока в фистуле, инфекции сосудистого доступа; в послеоперационном периоде: антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, антибиотикотерапия.

Статистическая обработка выполнена с помощью прграммы Statistica 12.0 (Stat Soft Inc., США), MedCalc 18.2.1 (Med Calc Software, Бельгия). Использовали базовые описательные статистики, сравнения групповых различий, расширенные статистические методы (в т.ч. рассчитывался относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ), элементы многомерной статистики. Был принят уровень статистической значимости – р<0,05.

Интерпретация значения ОР производилось следующим образом. Показатель относительного риска сравнивается с 1 (единицей) для того, чтобы определить характер связи фактора и исхода: если ОР был равен 1, делался вывод, что исследуемый фактор не влияет на вероятность исхода (отсутствие связи между фактором и исходом); при значениях >1 – фактор повышает частоту исходов (прямая связь); при значениях <1 – снижение вероятности исхода при воздействии фактора (обратная связь).

Кроме этого оценивались значения границ 95% доверительного интервала (ДИ). Если оба значения – и нижней, и верхней границы – находятся по одну сторону от 1, или, другими словами, ДИ не включает 1, то делался вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом с вероятностью ошибки p≤0,05.

Результаты и их обсуждение

В ходе анализа полученных данных было продемонстрировано увеличение количества осложнений в зависимости от времени функционирования ПСД, в связи с чем были проанализированы дынные пациентов в разные периоды наблюдения. В результате, пациенты были распределены на группы в зависимости от времени наступления тромбоза и, соответственно, увеличения количества наблюдений с данным осложнением [8, 9] с критической точкой – 6 и 12 месяцев (табл. 1, 2).

 

Таблица 1 Относительный риск и отношение шансов возникновения тромбоза  при определении критической точки в 6 месяцев функционирования

	Значение	ДИ -95%	ДИ +95%	Уровень значимости, р
ОР	4,75	2,06	10,93	0,0002
ОШ	5,77	2,35	14,17	0,0001

 

Таблица 2 Относительный риск и отношение шансов возникновения тромбоза  при определении критической точки в 12 месяцев функционирования

	Значение	ДИ -95%	ДИ +95%	Уровень значимости, р
ОР	1,20	0,24	5,89	0,0080
ОШ	1,63	1,22	2,17	0,0070

 

Для оценки возможных факторов риска возникновения тромбоза ПСД была выполнена процедура вычисления относительных рисков в различные критические промежутки, а именно до 6 и после 6 месяцев (табл. 3, 4).

 

Таблица 3 Относительные риски возникновения тромбоза  постоянного сосудистого доступа до 6 месяцев

Фактор	ОР	ДИ -95%	ДИ +95%	Уровень значимости, р
Атеросклероз	2,18	0,85	5,60	0,1000
Уровень мочевины до операции	0,90	0,51	1,60	0,7200
Скорость кровотока по фистуле	0,62	0,27	1,41	0,2500
Стенозы фистульной вены	3,75	0,59	23,66	0,1600
Сепсис	10,50	0,44	252,56	0,1500
Повторные операции	2,57	1,77	3,72	<0,0001
Количество повторных операций	0,24	0,09	0,66	0,0050
Причина повторной операции	0,18	0,03	1,23	0,0800
Длительность антикоагулянтной терапии	8,79	3,68	20,95	<0,0001
Коррекция антикоагулянтной терапии	5,06	2,56	10,02	<0,0001
Антибиотикотерапия	2,51	1,74	3,63	<0,0001
Уровень мочевины после  операции	1,47	0,60	3,57	0,4000

 

Таблица 4 Относительные риск возникновения тромбоза  постоянного сосудистого доступа от 6 до 12 месяцев

Фактор	ОР	ДИ -95%	ДИ +95%	Уровень значимости, р
Гипотензия	9,00	0,96	84,21	0,0541
Атеросклероз	3,07	1,23	7,67	0,0161
Диаметр фистульной вены	1,50	1,02	2,22	0,0418
Уровень мочевины до операции	0,85	0,48	1,48	0,5583
Повторные операции	2,87	1,97	4,18	<0,0001
Количество повторных операций	4,61	1,37	15,54	0,0137
Причина повторной операции	0,25	0,08	0,77	0,0155
Антиагрегантная терапия	1,39	0,57	3,387	0,4713
Антикоагулянтная терапия	2,95	0,19	46,037	0,4405
Длительность антикоагулянтной терапии	10,37	4,10	26,28	<0,0001
Коррекция антикоагулянтной терапии	5,90	2,86	12,19	<0,0001
Антибиотикотерапия	0,44	0,29	0,69	0,0003
Уровень мочевины после операции	1,39	0,57	3,39	0,4644

 

На основании полученных данных к факторам риска тромбоза ПСД в период до 6 месяцев были отнесены: повторные операции, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия. К факторам риска тромбоза ПСД в период от 6 до 12 месяцев были отнесены: атеросклероз, диаметр фистульной вены, повторные операции, количество повторных операций, причина повторной операции, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия.

Таким образом, проведенные процедуры вычисления факторов риска в двух критических периодах позволили определить набор учитываемых параметров, влияющих на возникновение тромбоза постоянного сосудистого доступа с высоким шансом своей реализации.

В мировой литературе большое внимание уделено поиску зависимости факта тромбоза от мутаций тромбофильных генов [10, 11], анализу типов кровотока при развитии стеноза [6], а также мониторингу внутрипросветного давления во время процедуры гемодиализа. Все они являются ресурсозатратными как в трудовом, так и в экономическом планее. В данном исследовании впервые произведен поиск взаимосвязей с тромбозом постоянного сосудистого доступа на основе рутинным методов диагностики.

Заключение

Основными исход-зависимыми факторами риска, способствующими возникновению тромбоза постоянного сосудистого доступа в течение первого года вне зависимости от анализируемого периода (до 6 мес. и после 6 мес.) являются: атеросклероз, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия, диаметр фистульной вены. повторные операции, количество повторных операций, причина повторной операции.

Реализация выделенных факторов риска, возможно, не является единственной причиной возникновения осложнений. Для более детального рассмотрения вероятности возникновения тромбоза постоянного сосудистого доступа в разные временные промежутки представляется целесообразным продолжение работы с применением многомерного математического моделирования.

Об авторах

Илья Николаевич Староверов

ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет  Минздрава России; ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница

Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9855-9467
SPIN-код: 8011-7176
ResearcherId: М-8174-2014

д.м.н., доцент, зав. кафедрой хирургии Института постдипломного образования, зав. отделением сосудистой хирургии

Россия, Ярославль; Ярославль

Никита Сергеевич Нощенко

ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет  Минздрава России; ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: noschenko.ns@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7770-4370
SPIN-код: 4755-6307
ResearcherId: A-7229-2019

аспирант кафедры хирургии Института постдипломного образования, врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии

Россия, Ярославль; Ярославль

Леонид Борисович Шубин

ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет  Минздрава России

Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4562-7731
SPIN-код: 8021-7289
ResearcherId: A-9339-2019

к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии

Россия, Ярославль

Список литературы

Дополнительные файлы