Риски тромбоза постоянного сосудистого доступа
- Авторы: Староверов И.Н.1,2, Нощенко Н.С.1,2, Шубин Л.Б.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России
- ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница
- Выпуск: Том 27, № 2 (2019)
- Страницы: 203-208
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 28.06.2019
- Статья опубликована: 02.07.2019
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/14540
- DOI: https://doi.org/10.23888/PAVLOVJ2019272203-208
- ID: 14540
Цитировать
Аннотация
Цель. Выявить факторы, влияющие на возникновение тромбоза постоянного сосудистого доступа (ПСД), определить их значимость.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 168 пациентов с нативной артериовенозной радиоцефальной фистулой. Прослежены результаты лечения в течение 1 года. Пациенты разделены на 2 группы: 1 группа – пациенты, у которых в течение 1 года гемодиализа не возникло тромбоза артериовенозной фистулы, 2 группа – пациенты, у которых в течение 1 года произошла дисфункция постоянного сосудистого доступа вследствие тромбоза.
Результаты. На основании полученных данных к факторам риска тромбоза ПСД в период до 6 месяцев были отнесены: повторные операции, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия. К факторам риска тромбоза ПСД в период от 6 до 12 месяцев были отнесены: атеросклероз, диаметр фистульной вены, повторные операции, количество повторных операций, причина повторной операции, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия.
Заключение. Реализация выделенных факторов риска не является единственной причиной возникновения осложнений. Для более детального рассмотрения вероятности возникновения тромбоза постоянного сосудистого доступа в разные временные промежутки целесообразно применение многомерного математического моделирования.
Полный текст
До настоящего времени остается до конца неразрешенным вопрос причин осложнений постоянного сосудистого доступа (ПСД) у пациентов с технически верным исполнением оперативного вмешательства [1]. При формировании нативной артериовенозной фистулы (АВФ) продолжительность её работы составляет в среднем 3-5 лет и уменьшается в связи с развитием осложнений (тромбоз, стеноз, аневризма фистульной вены). Со временем процент пациентов с функционирующей АВФ уменьшается [2]. Самым частым осложнением со стороны ПСД, от 60 до 90% случаев, является тромбоз АВФ. В настоящее время разработан ряд правил использования ПСД, направленных на предотвращение таких осложнений, как тромбоз, кровотечение, инфекция постоянного сосудистого доступа, развитие аневризм фистульной вены. Однако, не разработано методов обнаружения изменений в фистульной вене, снижающих качество гемодиализа, до возникновения клинических проявлений, требующих, иногда экстренной, хирургической коррекции. Проведено множество исследований по изучению факторов, влияющих на риск возникновения тромбоза, таких как низкое сопротивление сосудистой стенки [3], продление антиагрегантной и антикоагулянтной терапии у пациентов на диализе [4, 5], стенозов фистульной вены [6] и даже оценки влияния циркулирующих комплексов [7]. Тем не менее, остается большое количество не до конца изученных причин и механизмов возникновения осложнений ПСД, факторов, влияющих на частоту осложнений.
Цель – провести комплексный анализ факторов, влияющие на возникновение тромбоза постоянного сосудистого доступа, определить их значимость.
Материалы и методы
Прослежены результаты оперативного лечения 168 пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) терминальной стадии. Из них 73 (43%) женщин и 95 (57%) мужчин. Средний возраст составил 56±14 лет. Прослежены результаты лечения пациентов в течение 1 года (с сентября 2016 по сентябрь 2017 гг.).
Формирование ПСД всем пациентам было произведено в нижней 1/3 предплечья недоминантой верхней конечности по модифицированной технике, предложенной M.J. Brescia и J.E. Cimino (1966): под местной анестезией из поперечного доступа в нижней трети предплечья с формированием анастомоза по типу конец головной вены в бок лучевой артерии с использованием микрохирургической техники общехирургическим и микрососудистым набором инструментов. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечалось отчётливое систолодиастолическое дрожание анастомозированной вены.
По результатам наблюдения пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – у которых в течение 1 года гемодиализа не возникло тромбоза АВФ (n=126), 2 группа – у которых в течение первого года произошла дисфункция ПСД в следствие тромбоза (n=42).
У всех включенных в анализ пациентов оценивался анамнез основного заболевания, приведшего к терминальной стадии ХБП, сопутствующая патология, проводилось предоперационное обследование для определения локализации доступа в зависимости от состояния артериального и венозного русла в объеме ультразвукового исследования (УЗИ) аппаратом Philips Envisor C HD (Нидерланды) до и после проведения жгутовой пробы.
Были проанализированы: параметры исходного состояния пациентов до оперативного вмешательства (возраст, пол, основной диагноз, наличие гипертонической болезни (ГБ), сахарного диабета (СД), гипотензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), характеристики лучевой артерии и головной вены).
В пред- и послеоперационном периоде анализировались параметры общего анализа крови, биохимического анализа крови, образования аневризмы фистульной вены входе её использования, скоростные характеристики кровотока в фистуле, инфекции сосудистого доступа; в послеоперационном периоде: антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, антибиотикотерапия.
Статистическая обработка выполнена с помощью прграммы Statistica 12.0 (Stat Soft Inc., США), MedCalc 18.2.1 (Med Calc Software, Бельгия). Использовали базовые описательные статистики, сравнения групповых различий, расширенные статистические методы (в т.ч. рассчитывался относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ), элементы многомерной статистики. Был принят уровень статистической значимости – р<0,05.
Интерпретация значения ОР производилось следующим образом. Показатель относительного риска сравнивается с 1 (единицей) для того, чтобы определить характер связи фактора и исхода: если ОР был равен 1, делался вывод, что исследуемый фактор не влияет на вероятность исхода (отсутствие связи между фактором и исходом); при значениях >1 – фактор повышает частоту исходов (прямая связь); при значениях <1 – снижение вероятности исхода при воздействии фактора (обратная связь).
Кроме этого оценивались значения границ 95% доверительного интервала (ДИ). Если оба значения – и нижней, и верхней границы – находятся по одну сторону от 1, или, другими словами, ДИ не включает 1, то делался вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом с вероятностью ошибки p≤0,05.
Результаты и их обсуждение
В ходе анализа полученных данных было продемонстрировано увеличение количества осложнений в зависимости от времени функционирования ПСД, в связи с чем были проанализированы дынные пациентов в разные периоды наблюдения. В результате, пациенты были распределены на группы в зависимости от времени наступления тромбоза и, соответственно, увеличения количества наблюдений с данным осложнением [8, 9] с критической точкой – 6 и 12 месяцев (табл. 1, 2).
Таблица 1 Относительный риск и отношение шансов возникновения тромбоза при определении критической точки в 6 месяцев функционирования
| Значение | ДИ -95% | ДИ +95% | Уровень значимости, р |
ОР | 4,75 | 2,06 | 10,93 | 0,0002 |
ОШ | 5,77 | 2,35 | 14,17 | 0,0001 |
Таблица 2 Относительный риск и отношение шансов возникновения тромбоза при определении критической точки в 12 месяцев функционирования
| Значение | ДИ -95% | ДИ +95% | Уровень значимости, р |
ОР | 1,20 | 0,24 | 5,89 | 0,0080 |
ОШ | 1,63 | 1,22 | 2,17 | 0,0070 |
Для оценки возможных факторов риска возникновения тромбоза ПСД была выполнена процедура вычисления относительных рисков в различные критические промежутки, а именно до 6 и после 6 месяцев (табл. 3, 4).
Таблица 3 Относительные риски возникновения тромбоза постоянного сосудистого доступа до 6 месяцев
Фактор | ОР | ДИ -95% | ДИ +95% | Уровень значимости, р |
Атеросклероз | 2,18 | 0,85 | 5,60 | 0,1000 |
Уровень мочевины до операции | 0,90 | 0,51 | 1,60 | 0,7200 |
Скорость кровотока по фистуле | 0,62 | 0,27 | 1,41 | 0,2500 |
Стенозы фистульной вены | 3,75 | 0,59 | 23,66 | 0,1600 |
Сепсис | 10,50 | 0,44 | 252,56 | 0,1500 |
Повторные операции | 2,57 | 1,77 | 3,72 | <0,0001 |
Количество повторных операций | 0,24 | 0,09 | 0,66 | 0,0050 |
Причина повторной операции | 0,18 | 0,03 | 1,23 | 0,0800 |
Длительность антикоагулянтной терапии | 8,79 | 3,68 | 20,95 | <0,0001 |
Коррекция антикоагулянтной терапии | 5,06 | 2,56 | 10,02 | <0,0001 |
Антибиотикотерапия | 2,51 | 1,74 | 3,63 | <0,0001 |
Уровень мочевины после операции | 1,47 | 0,60 | 3,57 | 0,4000 |
Таблица 4 Относительные риск возникновения тромбоза постоянного сосудистого доступа от 6 до 12 месяцев
Фактор | ОР | ДИ -95% | ДИ +95% | Уровень значимости, р |
Гипотензия | 9,00 | 0,96 | 84,21 | 0,0541 |
Атеросклероз | 3,07 | 1,23 | 7,67 | 0,0161 |
Диаметр фистульной вены | 1,50 | 1,02 | 2,22 | 0,0418 |
Уровень мочевины до операции | 0,85 | 0,48 | 1,48 | 0,5583 |
Повторные операции | 2,87 | 1,97 | 4,18 | <0,0001 |
Количество повторных операций | 4,61 | 1,37 | 15,54 | 0,0137 |
Причина повторной операции | 0,25 | 0,08 | 0,77 | 0,0155 |
Антиагрегантная терапия | 1,39 | 0,57 | 3,387 | 0,4713 |
Антикоагулянтная терапия | 2,95 | 0,19 | 46,037 | 0,4405 |
Длительность антикоагулянтной терапии | 10,37 | 4,10 | 26,28 | <0,0001 |
Коррекция антикоагулянтной терапии | 5,90 | 2,86 | 12,19 | <0,0001 |
Антибиотикотерапия | 0,44 | 0,29 | 0,69 | 0,0003 |
Уровень мочевины после операции | 1,39 | 0,57 | 3,39 | 0,4644 |
На основании полученных данных к факторам риска тромбоза ПСД в период до 6 месяцев были отнесены: повторные операции, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия. К факторам риска тромбоза ПСД в период от 6 до 12 месяцев были отнесены: атеросклероз, диаметр фистульной вены, повторные операции, количество повторных операций, причина повторной операции, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия.
Таким образом, проведенные процедуры вычисления факторов риска в двух критических периодах позволили определить набор учитываемых параметров, влияющих на возникновение тромбоза постоянного сосудистого доступа с высоким шансом своей реализации.
В мировой литературе большое внимание уделено поиску зависимости факта тромбоза от мутаций тромбофильных генов [10, 11], анализу типов кровотока при развитии стеноза [6], а также мониторингу внутрипросветного давления во время процедуры гемодиализа. Все они являются ресурсозатратными как в трудовом, так и в экономическом планее. В данном исследовании впервые произведен поиск взаимосвязей с тромбозом постоянного сосудистого доступа на основе рутинным методов диагностики.
Заключение
Основными исход-зависимыми факторами риска, способствующими возникновению тромбоза постоянного сосудистого доступа в течение первого года вне зависимости от анализируемого периода (до 6 мес. и после 6 мес.) являются: атеросклероз, длительность антикоагулянтной терапии, коррекция антикоагулянтной терапии, антибиотикотерапия, диаметр фистульной вены. повторные операции, количество повторных операций, причина повторной операции.
Реализация выделенных факторов риска, возможно, не является единственной причиной возникновения осложнений. Для более детального рассмотрения вероятности возникновения тромбоза постоянного сосудистого доступа в разные временные промежутки представляется целесообразным продолжение работы с применением многомерного математического моделирования.
Об авторах
Илья Николаевич Староверов
ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России; ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница
Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-9855-9467
SPIN-код: 8011-7176
ResearcherId: М-8174-2014
д.м.н., доцент, зав. кафедрой хирургии Института постдипломного образования, зав. отделением сосудистой хирургии
Россия, Ярославль; ЯрославльНикита Сергеевич Нощенко
ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России; ГБУЗ ЯО Областная клиническая больница
Автор, ответственный за переписку.
Email: noschenko.ns@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7770-4370
SPIN-код: 4755-6307
ResearcherId: A-7229-2019
аспирант кафедры хирургии Института постдипломного образования, врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии
Россия, Ярославль; ЯрославльЛеонид Борисович Шубин
ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России
Email: vestnik@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4562-7731
SPIN-код: 8021-7289
ResearcherId: A-9339-2019
к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии
Россия, ЯрославльСписок литературы
- Bashar K., Adeel Z., Elsheikh S., et al. Predictive Parameters of Arteriovenous Fistula Functional Maturation in a Population of Patients with End-stage Renal Disease // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2016. Vol. 52, №6. P. 76. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.08.045
- Soheilipour M., Shahidi S. Comparison of vascular access use in hemodialysis patients in Isfahan in 2003 and 2013 // Indian Journal of Nephrology. 2015. Vol. 25, №1. P. 16. doi: 10.4103/0971-4065. 134656
- Smith G., Barnes R., Fagan M., et al. The Impact of Vein Mechanical Compliance on Arteriovenous Fistula Outcomes // Annals of Vascular Surgery. 2016. №32. P. 9-14. doi: 10.1016/j.avsg.2015.11.002
- Yeh C., Huang, T., Wang, Y., et al. Effects of Antiplatelet Medication on Arteriovenous Fistula Patency After Surgical Thrombectomy // Current Vascular Pharmacology. 2016. Vol. 14, №4. P. 353-359. doi: 10.2174/1570161114666160229115844
- Tanner N., Da Silva A. Medical adjuvant treatment to increase patency of arteriovenous fistulae and grafts // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. Vol. 16, №7. P. 34. doi: 10.1002/14651858. CD002786.pub3
- King, D., Paulson, W., Al-Qaisi, M., et al. Volume Blood Flow, Static Pressure Ratio and Venous Conductance in Native Arterio-venous Fistulae: Three Surveillance Methods Compared // The Journal of Vascular Access. 2015. Vol. 16, №3. P. 211-217. doi: 10.5301/jva.5000324
- Morton S., Rodríguez A., Morris D., et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Circulating Biomarkers Associated with Failure of Arteriovenous Fistulae for Haemodialysis // PLOS ONE. 2016. Vol. 11, №7. P. e0159963. doi: 10.1371/journal. pone.0159963
- Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера; 2002.
- Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H. Clinical Epidemiology: The Essentials. Williams & Wilkins; 1996.
- Fekih-Mrissa N., Sayeh A., Baffoun A., et al. Association Between Thrombophilic Gene Mutations and the Risk of Vascular Access Thrombosis in Hemodialysis Patients // Therapuetic Apheresis and Dialysis. 2016. Vol. 20, №2. P. 107-111. doi:10. 1111/1744-9987.12379
- Калинин Р.Е., Егоров А.А., Сучков И.А., и др. Влияние генетических полиморфизмов на функционирование постоянного сосудистого доступа у пациентов, находящихся на диализе // Ангиология и сосудистая хирургия. 2019. Т. 25, №1. С. 40-44. doi: 10.33529/angio2019105
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)