Современное состояние гериатрической помощи, оказываемой сестринским персоналом при паллиативных и стационарных ее видах

Полный текст

В настоящее время тенденция демографического постарения населения всего земного шара – увеличение доли лиц старшей возрастной группы в общей численности населения – захватила весь мир практически, а еще совсем недавно это рассматривалось как некий феномен, который имел отношение лишь к развитым странам. По данным различных литературных источников, в 2000 г. эта часть населения достигла численности 590 млн. человек, а к 2025 г. вырастет до 1 млрд. человек (1/6 часть) [1, 2].

Начавшийся в Российской Федерации (РФ) рост темпов постарения населения повлек за собой потребность в глубоком исследовании различных факторов, которые тесно связанны с возрастными переменами и сопутствующими негативными изменениями в состоянии здоровья граждан. Для поиска инновационных векторов содействия между ведомствами, оказывающими помощь и поддержку пожилым людям и рациональных форм организации медицинской, социальной и других видов помощи необходима перестройка системы здравоохранения [3].

Увеличение доли граждан нетрудоспособного возраста до 27% в РФ по предварительным статистическим расчетам к 2025 г. приведет к необходимости расширения медико-социального обеспечения населения, и, как результат, к реструктуризации региональных систем здравоохранения. По прогнозным данным в последующие 50 лет число лиц пожилого и старческого возраста будет постоянно возрастать на фоне снижения числа лиц трудоспособного возраста [1, 4].

Если обратиться к данным Российского геронтологического научно-клинического центра, то, можно отметить, что более чем у 80% лиц старшей возрастной группы имеется хроническая полипатология. Согласно статистическим исследованиям, у одного пожилого пациента, в среднем, выявляется целый ряд самых разнообразных хронических заболеваний. Расходы на медицинскую помощь пациентам старше 60-ти лет значительно, почти в семикратном размере, превышают стоимость лечения лиц в возрасте до 60-ти лет. Также, в обществе, которое стареет безоговорочно значительно повышается медико-социальная значимость появления и развития когнитивных расстройств и деменции, синдрома мальнутриции, патологии костно-мышечной системы, что вызывает необходимость разработки целевых программ для решения этих актуальных проблем [1].

По опубликованным данным, значительно выражено постарение населения в европейской части России, что вызывает дальнейшее развитие не только геронтологии и гериатрии, как соответствующих научных направлений, но и гериатрической службы в целом [1].

Одной из важнейших целей гериатрической помощи, как специализированного долговременного медицинского и социального вида помощи пациентам 60-ти лет и старше, страдающим хроническими инвалидизирующими заболеваниями, с частичной или полной утратой способности к самообслуживанию, является продление активного долголетия и повышение качества жизни в пожилом и старческом возрасте. Поддержание и максимальное сохранение здоровья и способности к трудовой деятельности лиц старшей возрастной группы выступает основной задачей гериатрической помощи, что находится в полном соответствии с целым рядом нормативно-правовых документов, разработанных и принятых в различных министерствах и ведомствах РФ, ставящими целью увеличение продолжительности активной полноценной жизни людей, включая пожилых [1, 4, 5].

Приоритетную роль из основного списка нормативно-правовых документов, регламентирующих гериатрическую помощь на территории Российской Федерации, на сегодняшний день играет Приказ Минздрава России от 29.01.2016 года №38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия» (Порядок), в котором установлены правила организации и оказания медицинской при наличии старческой астении с целью сохранения или восстановления их способности к самообслуживанию, физической и функциональной активности, независимости от посторонней помощи в повседневной жизни.

В настоящий период времени современная наука «гериатрия» держит направление на оказание определенных видов медицинской и социальной помощи людям 60-ти лет и старше, поскольку у них присутствует не только хроническая патология, но и «общегериатрические синдромы» Среди них особое место занимает синдром мальнутриции или недостаточного питания. Потеря одного или многих питательных веществ, которые поступают в пищеварительную систему, вызванная неполным их всасыванием в тонком кишечнике – мальабсорбция (от лат. malus – плохой и absorbtio – поглощение). Риск его и опасность лежит в быстром приходе «старческого одряхления», при котором во много раз возрастает нуждаемость лиц старшей возрастной группы в постоянной помощи посторонних лиц. Старческая астения и другие гериатрические синдромы во многом являются следствием мальсорбции [6].

Ощущение пожилым человеком слабости и утомляемости, несвязанной с какой-либо нагрузкой и, которые могут возникнуть и в состоянии покоя, и могут не исчезнуть после отдыха, принято называть термином «астения». Для обозначения таких расстройств в существующий практической медицине пользуются, как правило, двумя основными определениями: «астенический синдром», который традиционно упоминается в отечественных литературных источниках и практике врачей-клиницистов, и «синдром хронической усталости» (Chronic Fatigue Syndrome, CFS). Этот синдром широко известен в англоязычной литературе в ближайшие два десятка лет. Мнение современных ученых и практических врачей об астеническом синдроме заключает в себе жалобы пациентов на общий упадок сил, быструю утомляемость, причем, при любом виде нагрузки, значительное снижение трудовой активности и работоспособности, сочетающиеся с целым рядом симптомов. Эмоциональная нестабильность пожилых людей, сопровождается ощущениями внутреннего напряжения и тревоги. Наблюдается быстрая смена настроения или его снижение и раздражительность у лиц старшего возраста, казалось бы абсолютно без какого-либо повода. У лиц старшей возрастной группы вышеуказанный синдром также может проявляться когнитивными расстройствами в виде нарушения внимания, рассеянности, ухудшения способности к запоминанию информации и другое. А также вегетативными нарушениями, проявляющимися головокружением, учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, повышенным потоотделением, повышенной интенсивностью дыхания, превышающей потребность пожилого человека в кислороде, диспепсические симптомы и другое. У пожилого человека астенический синдром может проявляться болевыми феноменами в виде миалгии, головных болей напряжения, кардиалгии, абдоминалгии, боли в спине и другое. Часто встречаются мотивационные и обменно-эндокринные расстройства, такие как: снижение полового влечения, изменение аппетита, снижение массы тела, повышение чувствительности к свету, звуку и другим раздражителям, а также у многих пожилых пациентов вышеуказанные симптомы сочетаются с нарушением сна [7].

В Порядке установлены правила организации деятельности гериатрического отделения (кабинета) медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных и в стационарных условиях; правила организации деятельности гериатрического центра с рекомендуемыми штатными нормативами и стандартами оснащения. Эффективный, доступный и комплексный характер медико-социальной помощи пациентам пожилого возраста должен помочь обеспечить развитие гериатрической службы. Ее развитие и совершенствование также и экономически выгодно, поскольку будет предохранять стационары, которые наиболее экономически затратны, от необоснованных повторных госпитализаций, частых вызовов скорой помощи и т.д. В свою очередь, это позволит провести оптимизацию диагностических и терапевтических процедур возраст-ассоциированных заболеваний (гериатрических синдромов – многофакторных состояний, формирующиеся в ответ на снижение функционирования многих органов и систем), а также позволит сделать актуальным термин «здоровое старение» [1, 2].

Население Воронежской области (ВО) на 01.01. 2019 года составило более 2 млн. 335 тысяч человек, 28% приходится на долю пожилых людей, поэтому развитие медико-социальной помощи лицам старших возрастных групп в регионе выступает как одна из актуальных задач.

В настоящее время в нашем регионе имеется целый ряд структурных и организационных условий для реализации пилотного проекта «Территория ЗАБОТА» по развитию геронтологической помощи. Основой ее реализации служит трехуровневая модель [8].

На Всероссийском совещании по вопросам развития гериатрической службы под председательством заместителя министра здравоохранения РФ Т.В. Яковлевой в октябре 2016 года в г. Самаре Воронежская область, наряду с пятью другими субъектами РФ: Белгородской, Волгоградской, Калужской, Самарской областями и республикой Башкортостан, была определена в качестве участника пилотного проекта «Территория ЗАБОТА». Для каждого из 6-ти регионов, участвующих в этом проекте, были разработаны свои дорожные карты.

Реализация проекта на территории ВО проходит по следующим этапам:

На I этапе (2017) была проделана работа по разработке и внедрению нормативно-правовых актов о создании трехуровневой модели оказания гериатрической помощи на территории ВО, определения порядков маршрутизации пациентов, разработки регламента межведомственного взаимодействия с органами социальной защиты. Шла системная работа, касающаяся вопросов, связанных с определением методики и способов оплаты медицинской помощи по профилю «гериатрия» в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Это оплата по клинико-статистическим группам в рамках действующей федеральной методики, а также обсуждение и решение вопросов по использованию повышающего коэффициента сложности лечения для лиц старшей возрастной группы.

Решалась проблема организации гериатрических кабинетов при поликлинических структурах 5 городских и 6 межрайонных медицинских центров (БУЗ ВО «ВГП №18», БУЗ ВО «ВГКП №7», БУЗ ВО «ВГКП №4», БУЗ ВО «ВГБ №4», БУЗ ВО «Павловская РБ»), развитие патронажной службы для населения старческого возраста (в 2018 г. организован гериатрический кабинет в БУЗ ВО «Семилукская РБ им. А.В. Гончарова»).

Принято решение по вопросу создания областного гериатрического центра на базе Павловского госпиталя ветеранов войн и городского – на базе городской больницы №4 при условии работы круглосуточного стационара для организации и оказания специализированной помощи. Координация работы кабинетов врачей-гериатров в поликлиниках, обеспечение ведения единого регистра пожилых людей с высоким риском и осуществление контроля за своевременным консультированием специалистов стационаров с использованием возможностей телемедицины стало возможным благодаря созданию организационно-методического центра во главе с главным внештатным специалистом департамента здравоохранения ВО по гериатрии.

Использование профильных кафедр ФГБОУ ВО Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко Минздрава России в качестве образовательных площадок с целью повышения квалификации врачей всех специальностей. Обучение и переподготовка специалистов системы здравоохранения среднего звена – медицинских сестер паллиативных отделений и отделений сестринского ухода, сотрудников кабинетов медицинской профилактики. А также, с целью методической поддержки – разработка соответствующих рекомендаций, указаний, алгоритмов, протоколов, процедур и т.п. документации.

Получение специализированной гериатрической помощи при достижении соответствующего возраста станет возможным лишь при повышении информированности населения о ней, что является одной из актуальных задач, требующих адекватного решения [9]. Продолжается развитие коммуникативных связей между различными ведомствами, такими как органы и учреждения здравоохранения и социальной защиты. Они принимают активное участие в организации и оказании различных видов помощи пожилым людям путем создания межведомственных структур, координации возможных пилотных проектов, среди которых можно указать ЭВКАЛИПТ. Это – исследование Минздрава России, посвященное эпидемиологическому исследованию распространенности гериатрических синдромов и возраст-ассоциированных заболеваний у пожилых людей в регионах РФ с разными климатическими, экономическими и демографическими характеристиками, в котором в настоящее время принимает активное участие и наш ВУЗ.

Кабинеты «памяти» и школы «памяти» создаются с целью оказания лечебно-консультативной помощи пациентам пожилого возраста с нарушениями памяти, а также динамического наблюдения за лицами старшей возрастной группы. В этих кабинетах проводятся консультации с родственниками больных и ухаживающими лицами, среди которых большая роль уделяется специально подготовленному сестринскому персоналу [10, 11].

С 2018 года начался II этап – этап внедрения пилотного проекта «Территория ЗАБОТА», на котором заработал механизм оплаты медицинской помощи по профилю «Гериатрия». В ВО установлен тариф на посещение врача-гериатра в поликлинике и коэффициент сложности курации для пожилых пациентов, госпитализированных в стационар. Также на указанном этапе детализированы вопросы, касающиеся маршрутизации пациентов пожилого возраста для обеспечения их гериатрической помощью с комплексным использованием как внутриведомственного, так и межведомственного взаимодействия. Проработано направление повышения профессиональной грамотности медицинских и социальных работников по вопросам гериатрии. Профессиональная переподготовка и повышение квалификации специалистов как с высшим, так и со средним медицинским образованием осуществляется не только на образовательных площадках Воронежской области (ФГБОУ ВО Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, БПОУ ВО Воронежский базовый медицинский колледж и БУЗ ВО ВОКБ №1), но и в других образовательных организациях (РНИМУ им. Н.И. Пирогова).

На III этапе (2019) – это этап системного анализа результатов реализации и совершенствование действия механизма пилотного проекта «Территория ЗАБОТА».

При формировании трёхуровневой системы оказания гериатрической помощи населению ВО, ее оказание на первом уровне обеспечивается помимо гериатрических кабинетов городских и межрайонных поликлиник, еще и врачами общей практики, терапевтами, сестринским персоналом в отделениях сестринского ухода с организацией социальной помощи [12-14].

На втором уровне специализированная помощь оказывается в гериатрическом отделении (30 коек) БУЗ ВО «ВГБ №4» и БУЗ ВО «Павловский госпиталь ветеранов войн», которые получили уже статус организаций гериатрического профиля. Создать, организованный на базе госпиталя областной геронтологический центр, позволили накопленный богатый опыт по организации и оказанию помощи пожилым людям и имеющаяся материальная база. Расширение возможности оказания специализированной медицинской помощи на 2-ом уровне позволили совершенствовать телемедицину. А также усилить контроль специалистов, обладающих широкими знаниями в области гериатрического направления, за стационарным лечением лиц старшей возрастной группы во всех медицинских организациях стационарного типа ВО.

Третий уровень оказания гериатрической консультативно-диагностической и стационарной медицинской помощи обеспечивают БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» и АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр». Эти медицинские организации имеют достаточный арсенал инновационных диагностических, лечебных и реабилитационных технологий для профилактики и борьбы с заболеваниями всех профилей.

На территории ВО продолжает свое активное развитие система организации и оказания сестринской помощи. С периода 2014-2015 гг. на базе стационарных медицинских организаций всех районных и некоторых городских больниц ВО было организовано 600 коек сестринского ухода. Эти койки были созданы в целях оказания поддерживающей терапии и временного пребывания лиц, которые испытывают потребность в медицинском и социальном уходе. Сестринские койки позволили повысить эффективность использования дорогостоящего коечного фонда стационарных условий пребывания и обеспечить доступность медицинской помощи социально незащищенным слоям населения, к которым относятся люди пожилого и старческого возраста. Процесс госпитализации пациентов данной возрастной группы на койки сестринского ухода заметно «разгрузил» специализированные отделения многопрофильных стационаров [8, 13].

Для оказания паллиативной помощи в ВО создана и активно работает 81 паллиативная койка. С первого полугодия 2016 года дополнительно была организована работа кабинетов паллиативной помощи в 4 районных больницах и 2 крупных городских поликлиниках, имеющих прикрепленное население более 20000 человек соответствующей возрастной группы [15].

В качестве примера одного из многочисленных направлений гериатрической помощи на территории ВО можно рассмотреть работу по оказанию паллиативной помощи и госпитализации по социальным и медицинским показаниям на койки сестринского ухода в Верхне-Хавской районной больнице (РБ).

Отделение коек сестринского ухода с паллиативными койками находится в районной больнице как самостоятельное отделение, которое было открыто Приказом главного врача еще в 2014 г. Вначале было открыто отделение сестринского ухода на 10 коек, которое с 01.02.2015 было расширено до 15 коек, а с 13.05.2015 в составе отделения стали выделять 5 паллиативных коек. Отделение оснащено в полном соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».

Кабинет по оказанию паллиативной медицинской помощи в поликлинике РБ начал свою работу с 2016 г. Анализ его работы по приему пациентов за 2016-2018 гг. выявил следующее: в 2016 г. кабинет посетил 141 пациент, за 2017 г. было принято 125 пациентов, за 2018 г. число принятых пациентов увеличилось практически в 2 раза и составило 240 пациентов. Это произошло благодаря повышению медицинской активности населения за счёт более широкой информированности его о работе кабинета паллиативной помощи.

Также в структуре РБ организован стационар на дому для онкологических больных, среди которых значительную долю составляют лица пожилого и старческого возраста. Изучение его работы за 2016-2018 гг. показало, что в 2016 г. было пролечено 114 пациентов, за 2017 г. в стационаре на дому получили помощь такое же количество пациентов, а в 2018 – 112 пациентов. В результате чего можно говорить о стабильности работы стационара на дому.

Систематически в соответствии с планом работы «школы ухода» и по обращениям родственников больных проводятся обучающие беседы и практические занятия с людьми, осуществляющими уход за онкобольными и больными с тяжелой соматической патологией. Аналогичная работа проводится при посещении больных на дому онкологом и врачом общей практики (ВОП). За изучаемый период работы в «школе ухода» за больными было обучено 765 пациентов и 510 их родственников.

За последние 3 года направлены и бюро медико-социальной экспертизы и освидетельствованы 2 человека, которые признаны инвалидами.

Исследование показало, что чаще всего у пожилых людей выявляются хронические неинфекционные заболевания, такие как: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, глаукома, последствия острого нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания различной степени и локализации.

Сравнительный анализ показателей работы коек сестринского ухода (койко-день) за период 2016-2018 гг. показал: среднегодовая занятость койки в 2016 составила 322,0; в 2017 г. этот показатель несколько снизился и составил 320,0; в 2018 г. вырос до 325,0; Средняя длительность пребывания на койке в 2016 г. составила 24,3 койко-дней; в 2017 г. это показатель снизился до 21,1; в 2018 г. наблюдается продолжение его снижения до 19,9. Изучение данных за 3 года по показателю «оборот койки» (койко-день) выявило: в 2016 г. он составил 14,5; затем наблюдается его увеличение: 2017 г. – 15,1; 2018 г. – 16,3. Летальность при этом составила: 2016 г. – 1,6%; 2017 г. – 1,8%; 2018 г. – 0,6%. Исходя из этого можно утверждать, что относительно низкие показатели оборота койки и летальность при относительно высоком показателе средней длительности пребывания могут свидетельствовать о недостаточной загруженности данных коек.

Рассматривая статистические данные за последние три года по основным категориям граждан, находящихся на лечении на койках сестринского ухода, можно отметить, что в 2016 г. лидирующие позиции занимают пациенты с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития – 52 пациента (29,7%). В 2017 г. на первое место выходят категория пациентов с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи (с низким реабилитационным потенциалом или его отсутствием), это – 86 пациентов (37,9%). А по данным 2018 г. – пациенты с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента, в т.ч. на фоне хронических неинфекционных заболеваний – 64 пациента (21,6%). На основании чего можно отметить факт развития и совершенствования стационарной сестринской помощи нуждающимся в ней пациентам. Стандарт ведения пациента, находящегося в отделении/койках сестринского ухода, на данный момент не утвержден. Больные, госпитализированные в сестринские отделения, могут согласно действующей нормативной базе получать лекарственные препараты по профилю основного заболевания (поддерживающая/симптоматическая терапия), либо их пребывание сопровождается только сестринским уходом [12, 14-16].

В настоящее время в ВО активно продолжается работа по разработке и реализации мероприятий по охране здоровья людей пожилого возраста. С 2019 г. департаментом здравоохранения совместно с департаментом социальной защиты будет начата реализация мероприятий по организации системы долговременного ухода (СДУ) для пожилых и инвалидов. Основной целью программы является внедрение передовых, инновационных подходов к организации помощи пожилым людям в социальных учреждениях всех типов и разработка СДУ за пожилыми людьми, которая включает в себя максимально продолжительное сопровождаемое пребывание пожилого человека дома. СДУ объединяет медицинскую и социальную сферы, формальный (профессиональный) и неформальный (семейный) уход, что расширяет возможности продвижения идей «качественного старения».

В заключение можно отметить, что реализация пилотного проекта «Территория ЗАБОТА» должна обеспечить эту деятельность на системной основе, что несомненно, в ближайшей перспективе положительно отразится на качестве и доступности медико-социальной помощи представителям старшей возрастной группы. Дальнейшее развитие и совершенствование этого направления деятельности позитивно скажется на увеличении продолжительность жизни и повышении ее качественной составляющей. А также, в свою очередь, позволит в достаточной степени обеспечить доступность медицинской помощи социально незащищенным категориям пожилых людей, планомерное системное развитие гериатрической помощи, оказываемой сестринским персоналом при паллиативных и стационарных ее видах.

Об авторах

Наталья Николаевна Чайкина

Автор, ответственный за переписку.
Email: chaikinavr@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-3369-0813
SPIN-код: 7174-1078

к.м.н., доц., доцент кафедры общественного здоровья, здравоохранения, гигиены и эпидемиологии

Список литературы

Дополнительные файлы