Лазеротерапия в комплексном лечении пациентов с лимфедемой нижних конечностей

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЛОК — внутривенное лазерное освечивание крови

НК — нижние конечности

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ВВЕДЕНИЕ

Лимфедема является распространенным, сложным и недооцененным заболеванием человека [1]. По данным центра лимфедемы в Стенфорде, до 200 тыс. случаев лимфедемы диагностируется ежегодно, во всем мире ею страдают до 90 млн человек, а в совокупности с хронической венозной недостаточностью их число возрастает до 300 млн человек [2]. Наиболее часто эта патология встречается у женщин (80–90%) и лиц молодого возраста.

В последнее десятилетие наблюдается значительный рост понимания патогенеза и подходов к проблеме лечения лимфедемы. Появляются значительные успехи в экспериментальных исследованиях, диагностике и кли- нических методах ее лечения. Это прогресс, достигнутый в области генетики, лимфатической визуализации и лимфатической хирургии. Изучаются новые молекулярные идеи патогенеза лимфедемы, а также их связь с будущей молекулярной [3] и клеточной терапией [4].

Лимфатическая система является одной из самых сложных систем организма. Она выполняет 3 основные функции: сохранение баланса жидкости, питательная (всасывание жира) и защитная. Лимфатические сосуды возвращают капиллярный ультрафильтрат и выделившиеся белки плазмы из большинства тканей обратно в кровоток. Следовательно, отвечают за поддержание гомеостаза объема ткани (и плазмы). Нарушение оттока лимфы приводит к периферическим отекам (лимфедеме) и может иметь серьезные последствия для сердечно-сосудистых заболеваний (особенно артериальной гипертензии и атеросклероза), инфекций и иммунного статуса, рака и ожирения — четырех основных проблем здравоохранения в XXI в. [5].

Профилактические хирургические методы, биопсия сигнальных лимфатических узлов, микрохирургический профилактический подход к лечению лимфедемы, снижают заболеваемость, но не всегда приносят желаемый результат [6, 7]. Лимфедема — хроническое заболевание, которое требует сочетания хирургического и консервативного лечения (комбинированной терапии). Стандартизация стадирования лимфедемы, ключевых показателей исхода и количественных данных будет иметь решающее значение для установления лучших методов ее диагностики и лечения [8, 9].

В перечень консервативного лечения можно отнести физиотерапевтическое воздействие, которому способствует комплексная противоотечная физиотерапия [10, 11]. В настоящее время широко применяются такие методы как: пневматическая компрессия, синусоидальные моделированные токи, электрофорез с ферментами (лидазой, ронидазой, трипсином), радиочастотная стимуляция сократительной способности лимфангиона, баротерапия (камера в камере), гравитационная терапия, а также низкоинтенсивная внутривенная лазеротерапия [12, 13]. В комплексном лечении пациентов с патологическими отеками нижних конечностей (НК) используются сочетания одновременного ручного массажа, электромеханического лимфатического массажа и эластической компрессии [14].

Однако, задача повышения эффективности лечения пациентов с лимфатическими отеками НК остается актуальной. Применение методов физиотерапевтического воздействия, в первую очередь с использованием ВЛОК, влияющего на различные звенья патогенеза лимфедемы, обеспечивают активацию сократительной способности лимфангиона, воздействуют на фибринолитическую активность и микроциркуляторное русло, что позволяет получить необходимый лечебный эффект и свидетельствует о перспективности этого направления.

Цель — оценка эффективности применения внутривенного лазерного освечивания крови для уменьшения лимфедемного объема на нижних конечностях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе клиники госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета в 2020–2022 гг. проведено комплексное консервативное лечение, включающее компрессионную терапию III класса компрессии, фармакотерапию и ВЛОК. Лимфодренажный массаж не использовался. От каждого пациента было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании до выполнения медицинских вмешательств. Исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (Протокол № 212 от 11.11.2020).

Для осуществления терапевтического освечивания крови использовался аппарат Матрикс-ВЛОК (Лазермедсервис, Россия) у 60 пациентов (из них 7 мужчин (11,7%)), средний возраст составил 45,3 + 1,6 лет, индекс массы тела от 23,4 до 36,8 (28,8 ± 3,3) кг/м².

Критерии включения: возраст старше 18 лет; подтвержденный диагноз лимфедемы НК, добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ пациента от участия на любом этапе лечения; наличие сахарного диабета любого типа, клинически значимой артериальной патологии НК, нарушений целостности кожных покровов воспалительного генеза, отека венозного или сердечно-сосудистого генеза, беременности, почечной патологии, тромботических осложнений.

Предпосылками к лимфедеме явились операции с последующим использованием лучевой терапии на регионарные лимфатические узлы или их удаление — у 7 (23,1%) человек, травмы и переломы — у 3 (5,8%), для женщин — беременность и роды, гинекологические заболевания — у 2 (3,8%) пациенток. Наибольшее число страдающих вторичными лимфатическими отеками НК были пациенты, перенесшие рожистое воспаление НК — 35 (67,3%). Степень лимфедемы НК зависела от формы и кратности рожистого воспаления. Также была зарегистрирована неустановленная причина лимфатического отека (n = 5; 9,6%).

Пациенты были разделены на 2 группы по основному признаку (заболеванию). Первая группа — 8 человек (первичная лимфедема, установленная на основании анамнеза и данных генетического анализа), представлена пациентами только с III стадией заболевания, продолжительность которого составляла 24,4 ± 8,2 года. Вторая группа — 52 (вторичная лимфедема НК, табл. 1), наблюдалась у 5 пациентов с I стадией заболевания, II — у 29 и III — у 18 человек, средний срок заболевания — 15,2 ± 7,1 год.

Таблица 1. Причины возникновения вторичной лимфедемы у пациентов второй группы (n = 52), n (%)

До включения в исследование пациенты обеих групп не получали регулярного стандартизированного патогенетического лечения, применяя только отдельные его составляющие, в виду отсутствия квалифицированных рекомендаций на амбулаторном уровне и низкой приверженности к лечению.

В комплекс лечебных мероприятий включали медикаментозное лечение. Консервативная терапия подбиралась индивидуально для каждого пациента и зависела от стадии лимфедемы НК с обязательным учетом соматического состояния. Перечень лекарственных препаратов для всех пациентов входили: средства, улучшающие реологические свойства крови; оказывающие метаболический, нейропротективный и микроциркуляторный эффекты; дезагреганты; бензопироны; нестероидные противовоспалительные; антигистаминные препараты, также лечебная гимнастика и обязательная эластическая компрессия III класса. Иммунокорректоры, аутоультрафиолетовое облучение крови и антибактериальные средства назначались по показаниям. У пациентов с первичной лимфедемой НК лечение было направлено на возможное усиление пассивного лимфооттока, а для пациентов с вторичной лимфедемой — на стимуляцию моторики сохраненных лифангионов. Всем пациентам групп сравнения назначалась ВЛОК по схеме.

ВЛОК применялось с длиной волны 632 нм, мощностью от 3 до 15 мВт, с частотой импульсов от 80 до 2000 Гц, длительностью процедуры от 5 до 15 мин., с курсовой (до 10 раз), ежедневной или интервальной нагрузкой (через 1 день). Процедура выполнялась стерильными световодами, соединяющимися с разъемом аппарата, с контролем мощности и цифровой индикации процедуры.

Исследование включало:

• сбор анамнеза;
• осмотр пациента лимфологом;
• измерение периметра конечности на фиксированных уровнях;
• цветовое допплеровское картирование (ЦДК) сосудов НК (аппараты Aloka SSD 1700, Япония и Logic 7, США)»;
• общеклинический и биохимический анализ крови;
• электрокоагулографию (самопишущий коагулограф переносного типа Н-334 (Эталон, Россия);
• проведение резорбтивной пробы МАК-Клюра и Олдрича;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи, мягких тканей и лимфатических узлов пораженной конечности (Aloka SSD 1700, Япония и Logic 7, США)»;
• тепловизионное исследование в динамике на компьютерном термографе ИРТИС-2000 МЕ (Иртис, Россия);
• динамику регресса заболевания — оценка лимфедемного отека на 12 сут после ВЛОК;
• изучение исхода заболевания — оценка клинических проявлений на 14 сут (окончание стационарного лечения) и на амбулаторном осмотре через 1 мес.

Период наблюдения составил 14,0 ± 2,4 дня стационарного лечения и дальнейшие осмотры согласно программе исследования.

Для контроля эффективности лечения пациентов применяли следующие методы исследований. Использовали электрокоагулографию (как метод экспресс- диагностики функционального состояния системы гемостаза), измерение периметров конечностей на ранее установленных уровнях (стопа, голень на трех стандартных уровнях, бедро на трех аналогичных уровнях). Для определения состояния венозного оттока выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование с ЦДК венозных стволов в режиме реального времени с определением их геометрии, проходимости, аномалии развития, скорости и направления кровотока. Проводили УЗИ мягких тканей для изучения состояния кожи, подкожно жировой клетчатки голеней (в средней и нижней трети), паховых лимфатических узлов (линейных размеров и структурной композиции) [15, 16]. Микроциркуляторное русло НК изучалось методом термографии конечности или ее части с регистрацией отделов гипертермии, расчетом их площади в пикселах, контрастированием в нужном градиентном диапазоне с созданием диаграмм и динамическим анализом. Экспериментальным путем установлено соотношение количества пикселов на 1 см² — 22,73 [17]. Тепловизионное исследование осуществлялось при температуре воздуха в помещении 23,0 ± 1,0°С, скорости движения воздуха не более 0,25 м/с, относительной влажности 50−75%, в утренние часы. Контролем достоверности полученных результатов служило «черное тело» с постоянной температурой 33,0°С. Обследование проводилось в положении больного стоя, расстояние от аппарата до пациента 1,5−2,0 м, в зависимости от области исследования. Резорбтивная возможность лимфооттока из пораженной конечности определялась гидрофильной пробой Мак–Клюра и Олдрича.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием параметрических критериев Стьюдента и рангового корреляционного анализа Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В комплексном лечении лимфедемы НК с использованием ВЛОК все пациенты отмечали субъективно положительный эффект, характеризующийся уменьшением чувства тяжести и распирания в измененной конечности. При использовании ВЛОК побочных эффектов общего или местного характера выявлено не было. При измерении периметра пораженной конечности на стандартных уровнях до и сразу после сеанса лазеротерапии положительной динамики не обнаруживалось, но уменьшение периметра стопы, нижней трети и средней трети голени на 1,6 ± 0,32 см отмечалось после четырех сеансов у пациентов 2 группы в начальных стадиях (I–II) лимфедемы. Периметры пораженной конечности на аналогичных уровнях в конце курса комплексного лечения статистически сократились (с 48,7 ± 5,3 см до 41,4 ± 0,9 см), на 14,8 ± 0,7% у пациентов с анатомически сохраненным лимфатическим коллектором и статистически не значимо на 5,2 ± 0,8% у пациентов в III стадии вторичной лимфедемы НК с его значимыми трансформациями. Все вышеперечисленные изменения у пациентов 1 группы зарегистрированы не были.

По данным УЗИ мягких тканей конечности, осуществленных у 18 пациентов после четвертого и заключительного сеансов ВЛОК обнаружено снижение эхогенности подкожной клетчатки на уровне стопы и дистальной части медиальной поверхности голени. Наблюдалось уменьшение протяженности и величины межлимфатических пространств в подкожно- жировой клетчатке. При изучении структуры наружного пахового лимфатического узла из нижней группы паракортикальный слой уменьшался, медуллярный слой увеличивался статистически значимо (p < 0,05) и лоцировался в центральной части без гипоэхогенных и гиперэхогенных включений, при этом линейные размеры лимфоузла оставались прежними (табл. 2).

Таблица 2. Изменения размеров и структуры лимфатических узлов у пациентов второй группы под действием низкоинтенсивного лазерного облучения крови, M ± σ

Примечания: ВЛОК — внутривенное лазерное освечивание крови; * — по сравнению с показателями лимфатических узлов до ВЛОК, p < 0,05, t = 2,101

Все перечисленные проявления наблюдались только у пациентов 2 группы в I и II стадии вторичной лимфедемы НК. По результатам УЗИ в III стадии лимфедемы уменьшение толщины мягких тканей выявлено лишь у четырех пациентов, что характеризуется нарастающей фиброзной перестройкой, хотя лимфатические лакуны, расположенные между участками склерозированных тканей, изменяли свои размеры и форму.

По данным электрокоагулографии, проведенной у всех пациентов, получавших ВЛОК до, после четырех сеансов и в конце курса лечения, прослеживалась статистически значимая (р < 0,001) тенденция к гипокоагуляции с формированием рыхлого сгустка с ранней ретракцией (табл. 3).

Таблица 3. Состояние гемостаза у пациентов вторичной лимфедемой нижних конечностей (вторая группа, n = 52), M ± σ

Примечание: * — относительно исходных показателей гемостаза у пациентов, р < 0,001, t = 3,48

Используя ранговый корреляционный анализ Спирмена нами установлена прямая, тесная взаимосвязь между изменениями в свертывающей системе крови (фибринолитической активностью) и периметром на уровне нижней и средней трети голени у пациентов 2 группы в I–II стадии заболевания. Искомый коэффициент равен 0,96 с критическим значением критерия Спирмена 0,573 (p < 0,005). Значимого эффекта в 1 группе пациентов не выявлено.

С высоким уровнем объективизации получены изменения количественных показателей состояния инфракрасного излучения патологически измененной конечности: слева паховая область — 39,02 ± 0,17°С, подколенная область — 37,86 ± 0,13°С, справа соответственно 37,93 ± 0,16°С и 38,96 ± 0,19°С. Термо- асимметрия характеризовалась особенностями расположения сосудистых стволов и иннервацией конечности (табл. 4).

Таблица 4. Изменение термопрофиля в проекции паховых лимфоузлов и площади гипертермии в дистальной части голени в процессе лечения ВЛОК у пациентов вторичной лимфедемой нижних конечностей (вторая группа, n = 52), M ± σ

Примечания: ВЛОК — внутривенное лазерное освечивание крови; * — увеличение площади гипертермии у пациентов 2 группы после ВЛОК, р < 0,001; t = 3,488

При оценке показателей термографии НК установлено повышение уровня инфракрасного излучения только во 2 группе. Зарегистрировано увеличение (р < 0,001) площади гипертермии в дистальной части голеней и по внутренней поверхности бедер, что характеризуется улучшением микроциркуляции (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример: термограммы нижних конечностей пациентки С., 58 лет, с вторичной лимфедемой III стадии до (А) и после (Б) комплексного лечения

По результатам пробы Мак-Клюра и Олдрича только после окончания ВЛОК зарегистрировано статистически значимое замедление рассасывания кожной папулы в дистальной части голени с 27,13 ± 2,77 мин. до 35,72 ± 3,11 мин. (р < 0,05) при I стадии заболевания. Во II стадии и незначительно в III стадии вторичной лимфедемы НК наблюдалось слабое увеличение времени рассасывания кожной папулы, что все же свидетельствовало об уменьшении лимфедемного отека и улучшении резорбционно-транспортной функции лимфатического коллектора пораженной конечности и функциональной активности лимфангиона. В 1 группе данных закономерностей не выявлено.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основная направленность лечения вторичной и первичной лимфедемы — консервативная терапия. Назначаются: гимнастика в воде с положительным эффектом, особенно в краткосрочной перспективе [18], иглоукалывание на здоровой конечности при лимфедеме верхней конечности [19], применение ортопедических стелек, восстановление подвижности стопы и голеностопного сустава [20]. В комплексное лечение необходимо включать следующие методы: механические (лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, контроль массы тела), физические (амплипульс, электрофорез, электростимуляция, пневмокомпрессия, баротерапия, ультрафиолетовое облучение крови) и фармакологические (препараты, способствующие улучшению лимфотока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, профилактике рецидивов рожистого воспаления, улучшению венозного оттока, коррекции воспалительных и трофических изменений тканей) [9], а также последовательный ручной лимфодренаж, кинезиотейпирование, лечебную гимнастику в тренажерном зале [20].

Доказано, что лазерное излучение стимулирует лимфогенез, восстанавливает лимфатический дренаж за счет усиления моторики лимфатических сосудов и снижения образования интерстициальной жидкости, благоприятно воздействуя на эндотелиальную дисфункцию кровеносных сосудов. Отмечены дополнительные эффекты лазерного воздействия — редукция фиброза и склероза лимфедематозных тканей за счет протективных эффектов фибробластов, а также стимуляция иммунитета за счет активации макрофагов [13]. В нашем исследовании применялись механические и фармакологические методы в совокупности с ВЛОК.

Комплексную терапию пациентов с лимфатическими отеками конечностей, по нашему мнению, целесообразно сочетать с ВЛОК. Эффективность ВЛОК объясняется воздействием на скорость агрегации тромбоцитов, временем достижения плотного сгустка и степенью дезагрегации кровяного сгустка, т. е. восстановлению агрегационной способности тромбоцитов, что имеет прямую взаимосвязь с вязкостью лимфы, ее текучестью и подтверждается тесной, прямой ранговой корреляционной взаимосвязью Спирмена (р < 0,005). ВЛОК стимулирует микроциркуляцию (что подтверждается тепловизионным исследованием), функцию лимфатического насоса на уровне капилляров и работоспособность сохраненных лимфангионов, что влияет на «дегидратацию» интерстициальной ткани, снижая выраженность дистрофической трансформации (подтверждается положительной гидрофильной пробой). Установлено, эффективность гидрофильной пробы имеет прямо пропорциональную зависимость от выраженности склеротических изменений в мягких тканях и стадии лимфедемы. Метод ВЛОК способствует повышению результативности комплексного лечения пациентов со вторичной лимфедемой НК, особенно в начальных стадиях заболевания при сохраненной функции лимфангиона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Низкоинтенсивное лазерное освечивание крови целесообразно применять у пациентов I–II стадии вторичной лимфедемы с функционально сохраненными лимфатическими сосудами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Яровенко Г. В. ― концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание текста; Каторкин С. Е. — концепция и дизайн исследования, редактирование. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. This study was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors: G. V. Yarovenko ― concept and design of study, statistical processing, writing the text; S. E. Katorkin ― concept and design of study, editing. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Галина Викторовна Яровенко

Email: yarovenko_galina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5043-7193
SPIN-код: 6154-6168
ResearcherId: GXF-8219-2022

доктор медицинских наук

Сергей Евгеньевич Каторкин

Автор, ответственный за переписку.
Email: katorkinse@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7473-6692
SPIN-код: 7259-3894
ResearcherId: A-7606-2016

доктор медицинских наук, профессор

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Клинический пример: термограммы нижних конечностей пациентки С., 58 лет, с вторичной лимфедемой III стадии до (А) и после (Б) комплексного лечения

Скачать (93KB)

Метаданные