Торакобедренное бифуркационное шунтирование с использованием робототехники

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА — бедренная артерия

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НК — нижняя конечность

ВВЕДЕНИЕ

Атеросклеротические поражения брюшной части аорты и периферических артерий — наиболее распространенная патология сердечно-сосудистой системы. Эпидемиологические многоцентровые исследования, проведенные в конце XX в. — начале XXI в., показывают, что в общей популяции экономически развитых стран распространенность периферического атеросклероза достаточно высока и составляет 3–10%, а среди лиц старше 70 лет достигает 15–20% [1].

Аортобифеморальное шунтирование остается «золотым стандартом» лечения пациентов с тяжелым атеросклеротическим заболеванием или полной окклюзией инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий. В случаях тотального кальциноза брюшной части аорты, а также спаечного процесса в полости живота, при тромбозе и инфекции предшествующих реконструкций инфраренальной аорты и других внутрибрюшных патологий, не позволяющих провести стандартную реваскуляризацию нижних конечностей (НК), методом выбора может служить торакофеморальное шунтирование [2]. Выполнение открытых оперативных вмешательств связано с высоким риском периоперационных осложнений и длительным реабилитационным периодом [3].

Активное внедрение эндовидеохирургии с использованием робототехники улучшает результаты хирургических вмешательств: минимизирует травматизацию тканей и сокращает сроки операций, способствует восстановлению пациентов в более короткие сроки.

Клинический случай

Пациент З., 68 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии Научно-исследовательского института — Краевой клинической больницы № 1 имени профессора С. В. Очаповского г. Краснодара в июне 2022 г. с жалобами на боль в икроножных мышцах в покое, сухие некрозы 1-го пальца стопы левой НК, боли в икроножных мышцах правой НК при прохождении дистанции до 10 м. Считает себя больным в течение 5 лет. Последний месяц отмечает ухудшение состояния, нарушение сна ввиду выраженного болевого синдрома.

Из анамнеза жизни: больной наблюдается у эндокринолога по поводу сахарного диабета 2 типа, болеет более 20 лет, получает инсулинотерапию.

Инструментальные методы исследований: по данным ультразвуковой доплерографии коллатеральный кровоток определялся с уровня наружной подвздошной артерии обеих сторон и далее на протяжении во всех проекциях магистральных артерий, лодыжечный индекс давления соответствовал 0,18 справа и 0,22 слева.

При выполнении мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с внутривенным контрастированием было выявлено атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, тотальный кальциноз инфраренального отдела аорты, окклюзия терминального отдела аорты, обеих общих подвздошных артерий, наружных подвздошных артерий, окклюзия поверхностных бедренных артерий (БА) обеих НК.

По данным ангиографии подтверждается уровень окклюзии: глубокая бедренная, подколенные и берцовые артерии определяются проходимыми. На основании данных пациенту выставлен клинический диагноз: Атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия терминального отдела аорты, обеих общих наружных подвздошных артерий, окклюзия поверхностных БА обеих НК. Хроническая артериальная недостаточность III степени обеих НК.

На основе данных клинической картины, инструментальных показателей, с целью уменьшения травматизации операционной раны, сокращения реабилитационного периода принято решение о выполнении оперативного вмешательства в объеме: торакобедренное бифуркационное шунтирование протезом с применением робототехники.

Техника операции. После введения общей анестезии и установки двухпросветной эндотрахеальной трубки пациента разместили на правом боку с отведенной вправо левой рукой. Первым этапом латерально выполнили разрез в проекции БА с обходом феморальных лимфоузлов. Последовательно выделены и взяты на держалки общая, поверхностная и глубокая БА обеих НК. Поверхностные БА обеих НК несжимаемые, кальцинированы, глубокие БА мягкие, сжимаемые. Далее выполнен люмботомный доступ слева. Брюшной мешок оттеснен кверху и медиально. Осуществлена ревизия забрюшинного пространства, диафрагмы. Бифуркационный протез из полиэстера проведен ретроперитонеально по ходу подвздошных артерий в дистальном направлении слева и справа, бранши протеза проведены под паховой связкой к БА.

Следующим этапом устанавливались троакары в грудную область. На уровне задней подмышечной линии в левой грудной области в VI межреберье установлен видеооптический троакар 8 мм. В троакар введен лапараскоп. При ревизии доли легкого воздушны, в акте дыхания не учувствуют ввиду однолегочной вентиляции, париетальная и висцеральная плевра без патологии. Имеется единичный спаечный процесс в верхней части доли легкого. Далее медиальнее видеооптического троакара на уровне средней подмышечной линии в VI межреберье установлен троакар 8 мм для 2 роботического манипулятора. По передней подмышечной линии в V межреберье установлен троакар 8 мм для 1 роботического манипулятора. По лопаточной линии в V межреберье установлен троакар 8 мм для 4 роботического манипулятора. Далее выполнена миниторакотомия длиной до 3 см в VIII межреберье между видеооптическим троакаром и 4 роботическим манипулятором для аортального зажима. Проведена миниторакотомия длиной до 3 см в VII межреберье между видеооптическим троакаром и 2 роботическим манипулятором для аспиратора. По задней подмышечной линии между видеооптическим троакаром и 4 роботическим манипулятором в IV межреберье выполнена миниторакотомия длиной до 4 см для аортального зажима (рис. 1).

 

Рис. 1. Схема положения пациента на операционном столе (А) и расположения троакаров и открытых хирургических доступов (Б)

 

Манипуляторы роботической установки Da Vinci Xi фиксированы, с помощью роботических рук иссечен единичный спаечный процесс в верхней доле легкого. Выделен дистальный отдел нисходящей грудной аорты. В сухожильной части диафрагмы сформировано отверстие с целью проведения синтетического протеза. Протез проведен по левому боковому каналу и далее в левую плевральную полость через сформированное отверстие в диафрагме. Введено 2500 единиц действия гепарина натрия внутривенно. Для бокового отжатия грудного отдела нисходящей части аорты в плевральную полость через миниторакотомные раны с помощью 1 и 3 ассистентской руки заведены 2 изогнутых аортальных зажима Сатинского. Зажимы наложены навстречу друг другу. Осуществлено боковое отжатие аорты. Проведена продольная аортотомия. Непрерывным швом нитью пролен 4.0 по типу «конец-в-бок» сформирован проксимальный анастомоз между синтетическим протезом и аортой. Поочередно сняты зажимы с аорты, осуществлена адаптация анастомоза (рис. 2).

 

Рис. 2. Вид на сформированный проксимальный анастомоз между синтетическим протезом и аортой. Адаптация проксимального анастомоза между нисходящей частью грудной аорты и синтетическим протезом

 

Через 2 роботизированный порт под контролем лапароскопа выведен плевральный дренаж. Роботические манипуляторы вместе с торакальными портами удалены. Следующим этапом сформированы дистальные анастомозы между браншами протеза и общими БА с переходом на глубокие БА по типу «конец-в-бок» непрерывным швом нитью пролен 5.0. Проведена адаптация анастомозов, артерии пульсируют в ране. Осуществлено дренирование ран на бедрах по Редону. Подключен плевральный дренаж. Раны ушиты.

Длительность оперативного вмешательства составила 310 мин. Время бокового отжатия аорты — 36 мин., время формирования проксимального анастомоза с использованием робототехники — 31 мин. Объем кровопотери составил около 350 мл. Пациент был экстубирован через 20 мин. после окончания операции на операционном столе, переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

 

Рис. 3. Послеоперационные раны после удаления дренажей (3 сутки): А — вид спереди, Б — вид сбоку

 

Послеоперационный период больного протекал без особенностей и осложнений. Ишемия НК купирована. На 2 сутки после операции пациент переведен в общую палату. Через 1 сутки после операции — самостоятельный стул. С целью послеоперационного контроля на 3 сутки удалены дренажи (рис. 3) и выполнена МСКТ с внутривенным контрастированием с шагом 1 мм. Конструкция проходима, препятствий для кровотока нет (рис. 4).

 

Рис. 4. Трехмерная реконструкция мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Робот-ассистированная хирургия — одна из самых совершенных на сегодняшний день технологий малоинвазивной эндовидеохирургии. Высокая точность и свобода движений, трехмерное изображение, минимизация вмешательства и кровопотери, укороченный период реабилитации пациентов — факторы, которые позволяют активно внедрять «роботические» операции в различные специальности. Короткая кривая обучения способствует применению роботических хирургических систем в сосудистой хирургии при выполнении оперативных вмешательств на магистральных сосудах с минимизацией травматичности хирургических доступов, что делает перспективным использование робототехники при сложных реконструкциях на аортофеморальном сегменте [4–7].

В современной практике при окклюзии аорто- подвздошного сегмента традиционной реконструктивной операцией является аортобифеморальное шунтирование, которое имеет наиболее долгосрочные результаты проходимости. В группе больных высокого риска и для пациентов, у которых обычная реконструктивная операция не представляется возможной, альтернативным вариантов является торакобифеморальное шунтирование.

У разных авторов техника выполнения торакобифеморального шунтирования отличается. В большинстве случаев используется переднебоковая торакотомия с задним туннелем под левой ножкой диафрагмы. Трансплантат подводится к левой паховой области, а затем одна бранша шунта туннелируется в правую бедренную область [8].

Выполнение стандартной переднебоковой торакотомии для выделения нисходящей части грудного отдела аорты и формирования проксимального анастомоза является очень травматичным доступом и связано с высоким риском повреждения реберного каркаса и длительными сроками послеоперационной реабилитации. Стандартное открытое оперативное лечение у пациентов с ожирением, бочкообразной грудной клеткой может сопровождаться высокими техническими сложностями. Применение робот-ассистированных технологий при формировании проксимального анастомоза позволяет уменьшить травматизацию операционной раны, кровопотерю и улучшить восстановительный период больных.

Одним из минусов является возможность столкновения манипуляторов робота с лапароскопическими инструментами, что может привести к снятию аортального зажима. Успехом оперативного вмешательства является взаимосвязь между ассистентом хирурга за столом и хирургом за консолью. Следует избегать быстрых, внезапных перемещений инструментов. Кроме того, важна правильная установка троакара с достаточным пространством между роботизированными и лапароскопическими инструментами. Роботизированная система не обеспечивает тактильной обратной связи, поэтому необходимо соблюдать осторожность при взаимодействии с тканями тела, швами и протезным материалом. Для помощи во время роботизированной хирургии при выполнении быстрой конверсии, когда это необходимо, требуется присутствие опытных хирургов в операционной. Кроме того, важно учитывать затраты на роботизированную систему, обслуживание и инструменты [9].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование в сосудистой хирургии современных технологий позволяет уменьшить травматизацию, минимизировать влияние человеческого фактора, улучшить визуализацию и свободу движений, при этом сократить восстановительный период пациента и время его нахождения в стационаре.

Применение робототехники способствует улучшению реабилитации пациентов и уменьшению риска послеоперационных осложнений без увеличения объема оперативного вмешательства и времени пережатия сосудов, что делает перспективным использование робот-ассистированных технологий при выполнении сложных реконструктивных вмешательств.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные клинические данные пациента в соответствии с подписанным им добровольным информированным согласием.

Вклад авторов: Бутаев С. Р., Виноградов Р. А. — концепция; Бахишев Т. Э., Хангерееев Г. А. — сбор и обработка материала; Закеряев А. Б., Бахишев Т. Э., Ерастова А. В. — написание текста; Порханов В. А., Виноградов Р. А., Барышев А. Г. — редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. This article was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Patient сonsent. The article uses the patient's clinical data in accordance with the informed consent signed by him.

Contribution of the authors: S. R. Butayev, R. A. Vinogradov — concept of study; T. E. Bakhishev, G. A. Khangereyev — collection and analysis of data; A. B. Zakeryayev, T. E. Bakhishev, A. V. Erastova — writing the text; V. A. Porkhanov, R. A. Vinogradov, A. G. Baryshev — editing. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Владимир Алексеевич Порханов

Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского;
Кубанский государственный медицинский университет

Email: kkb1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0572-1395
SPIN-код: 2446-5933

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

Россия, Краснодар; Краснодар

Аслан Бубаевич Закеряев

Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Email: aslan.zakeryaev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4859-1888
SPIN-код: 6519-8918

врач сердечно-сосудистый хирург

Россия, Краснодар

Роман Александрович Виноградов

Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского;
Кубанский государственный медицинский университет

Email: viromal@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9421-586X
SPIN-код: 7211-3229

доктор медицинских наук

Россия, Краснодар; Краснодар

Тарлан Энвербегович Бахишев

Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Автор, ответственный за переписку.
Email: tarlan.bakhishev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4143-1491
SPIN-код: 9558-6940

врач сердечно-сосудистый хирург

Россия, Краснодар

Герей Ахмедович Хангереев

Кубанский государственный медицинский университет

Email: han.gerey@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8667-2072
SPIN-код: 5864-1298

ординатор кафедры кардиологии и кардиохирургии

Россия, Краснодар

Султан Расулович Бутаев

Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского

Email: dr.sultan@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-7386-5986
SPIN-код: 3900-4985

врач сердечно-сосудистый хирург

Россия, Краснодар

Анастасия Владимировна Ерастова

Кубанский государственный медицинский университет

Email: kijnat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4250-0893
SPIN-код: 6583-3095

ординатор кафедры кардиохирургии и кардиологии

Россия, Краснодар

Александр Геннадьевич Барышев

Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С. В. Очаповского;
Кубанский государственный медицинский университет

Email: A.barishev@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-6735-3877
SPIN-код: 2924-1648

доктор медицинских наук

Россия, Краснодар; Краснодар

Список литературы

Дополнительные файлы