Клинический случай успешного лечения полного отрыва трахеи от гортани

Полный текст

Под трахеобронхиальной травмой понимают повреждения трахеи между перстневидным хрящом и правым или левым главными бронхами. Частота травматических повреждений трахеи при тупой травме грудной клетки и шеи невелика и составляет примерно 0,5-2%, главные и долевые бронхи повреждаются несколько чаще – в 2-5% случаев [1]. Летальность при травме гортани и трахеи составляет 40-80% [1-4]. Большинство пациентов с полным отрывом трахеи погибают на месте получения травмы.

Приводим собственное клиническое наблюдение полного отрыва трахеи от гортани с благоприятным исходом.

Пациент З., 41 года, доставлен в приемный покой ГБУ РО Областная клиническая больница через 2 сут с момента получения травмы. Работал водителем грузового автомобиля, не был пристегнут ремнем безопасности и в момент дорожно-транспортного происшествия ударился областью шеи о рулевое колесо.

С места получения травмы бригадой скорой медицинской помощи доставлен в центральную районную больницу. При осмотре хирургом предъявлял жалобы на тупую боль в области шеи, осиплость голоса, боль при глотании. В подбородочной области определялась рана 2,5 см, выполнена первичная хирургическая обработка, наложены швы. При пальпации шеи выявлена болезненность в проекции гортани, небольшая, не нарастающая эмфизема мягких тканей шеи, незначительная одышка. Транспортирован в ЛОР-отделение г. Рязани.

Осмотрен оториноларингологом, выполнена ларингоскопия, при которой истинные голосовые складки подвижны слева, ограничены в подвижности справа, гиперемированы и отечны. Правый черпаловидный хрящ умеренно провисает в просвет гортани, отёчен. Дыхание при нагрузке шумное, пальпация гортани болезненна.

Состояние пациента в течение суток оставалось стабильным. Вечером следующего дня на фоне непродуктивного кашля резкое ухудшение состояния: прогрессирование эмфиземы мягких тканей, нарастание одышки. Дежурным ЛОР-врачом в экстренном порядке выполнен разрез на шее, ревизия гортани и трахеи. Выявлен полный отрыв трахеи от гортани. Дистальный конец трахеи значительно смещен книзу. В трахею установлена трахеостомическая трубка, заведена на 3 см дистальнее места разрыва. Состояние пациента стабилизировалось, дыхательная недостаточность купирована. Больной транспортирован в ГБУ РО Областная клиническая больница, госпитализирован в реанимационное отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Дыхание спонтанное, адекватное, через трахеостомическую трубку. Определяется подкожная эмфизема мягких тканей шеи, распространяющаяся ниже уровня ключиц на грудную стенку, не напряженная, не нарастает при динамическом наблюдении. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений – 18 в мин. Гемодинамика стабильная. Артериальное давление – 120/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 86 ударов в мин. Электрокардиография и общеклинические лабораторные анализы в пределах нормы.

Выполнена рентгеновская компьютерная томография (РКТ): пристеночный пневмоторакс с обеих сторон, пневмомедиастинум, повреждение гортани, эмфизема мягких тканей шеи и грудной клетки (рис. 1).

Рис.1. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, фронтальная (А) и сагиттальная (Б) проекции. Определяется эмфизема мягких тканей шеи, грудной клетки (указана стрелками). Визуализирована трахеостомическая трубка

При фибротрахеобронхоскопии (ФБС) визуализировано повреждение трахеи по передней стенке, выраженные отек, дефекты слизистой оболочки.

Пациент экстренно оперирован. Поперечным разрезом в дополнение к продольному, выполненному ранее в ЛОР-клинике, рассечены мягкие ткани, пересечен перешеек щитовидной железы. При ревизии раны выявлен полный отрыв трахеи от хрящей гортани с диастазом концов около 2 см. В трахее визуализировалась установленная ранее трахеостомическая трубка. Выделен перстневидный хрящ, первое кольцо трахеи, наложен гортанотрахеальный анастамоз отдельными узловыми швами (викрил 3/0). Водная проба – зона анастомоза герметична. Зона передних швов дополнительно укрыта пластиной тахокомб. Послойный шов раны. Подбородок приведен к грудной клетке и фиксирован дополнительными швами (рис. 2). Пациент экстубирован в операционной и доставлен в отделение реанимации с восстановленным спонтанным дыханием.

Рис. 2. Этапы операции: ревизия раны, полный отрыв трахеи от гортани, в дистальном отделе трахеи видна трахеостомическая трубка (А); пациент переинтубирован (Б); сформирован гортанотрахеальный анастомоз, узловые швы викрилом на переднюю стенку анастомоза (В); окончательный вид послеоперационной раны (Г). Примечания: 1 – гортань, 2 – трахея

 Послеоперационный период протекал гладко. Апикальный пневмоторакс и эмфизема средостения купированы на фоне консервативной терапии, проведения плевральных пункций и дренирования плевральных полостей и средостения не потребовалось. При контрольной ФБС через 9 сут после операции в месте швов просвет трахеи несколько сужен (на ¼), определяется отек и гиперемия слизистой, грануляции в небольшом количестве. Парез левой голосовой связки.

При диспансерном наблюдении через 2 мес. признаков дыхательной недостаточности нет. При контрольной ФБС: трахея свободна проходима, отсутствуют признаки стенозирования, грануляций нет.

У пациента сохраняется осиплость голоса, что связано с травмой левого возвратного гортанного нерва, наблюдается у фониатора.

Подводя итог описанию данного клинического случая, необходимо отметить, что тупые травмы шейной части трахеи редки и могут представлять серьезную проблему даже для опытных клиницистов. Полные разрывы трахеи или отрывы от гортани как следствие тупой травмы грудной клетки или шеи являются крайне опасным состоянием с высокой летальностью.

При тупых травмах повреждения внутригрудной части трахеи и главных бронхов составляют 62%, шейной части – 23% и долевых бронхов – 15% [1, 4, 5-7]. Основной причиной травмы шейного отдела трахеи является непосредственный удар тупым предметом в область шеи. Дорожно-транспортные происшествия составляют около 59% от всех причин, на втором месте – травмы от раздавливания (27%). Реже наблюдаются спортивные травмы; в литературе описаны повреждения трахеи при занятиях боевыми видами спорта, игрой в американский и классический футбол, регби. К другим, еще более редким причинам, относят падение с высоты на лестницу, перила, прочие тупые предметы, суицид (повешенье), наезд на натянутую веревку, удар трубой, палкой и т.д. [3, 5, 7].

В грудной клетке трахея на значительно протяжении надежно защищена от внешних воздействий грудиной и окружающими органами. Шейная ее часть является более уязвимой несмотря на то, что защищена мягкими тканями и мышцами шеи, позвоночником, ключицами и нижней челюстью. Повреждение шейного отдела трахеи часто происходит вместе с соседними структурами при колото-резаных ранениях.

Механизм повреждения шейной трахеи при тупой травме продолжает изучаться. В настоящее время существует три теории, описывающие механизм травмы трахеи и бронхов как следствие тупой травмы. Согласно первой теории, трахеобронхиальные повреждения обусловлены внезапной компрессий грудной клетки в переднезаднем направлении и расширением в поперечном. Вторая теория предполагает, что повреждение трахеи происходит из-за резко возрастающего давления в просвете дыхательных путей при сдавлении грудной клетки и рефлекторном закрытии голосовой щели. Анатомически легкие фиксированы и неподвижны в области бифуркации трахеи и начальных отделах главных бронхов, в плевральной же полости они свободны и могут смещаться. Согласно третьей теории, при резком замедлении движения транспортного средства при дорожно-транспортном происшествии сдвигающая сила приводит к разрыву фиксированной трахеи или главных бронхов [6].

Эти механизмы могут присутствовать как изолированно, так и одновременно. Этим объясняется наиболее частая (80%) локализация разрыва трахеи при тупой травме грудной клетки на расстоянии до 2,5 см от бифуркации [6-9]. Разрывы трахеи на расстоянии до 1 см от перстневидного хряща составляют не более 4% [9]. Прямые удары в область шеи чаще сопровождаются повреждением хрящей гортани, часто с сохранением целостности кожи. Повреждение трахеи при тупой травме шеи может быть обусловлено относительной неподвижностью за счет фиксации соединительной тканью и сдавлением ее между травмирующим агентом и позвоночником. Возможен разрыв и отрыв трахеи от гортани при резком переразгибании шеи в момент травмы.

Характерными клиническими проявлениями травмы трахеи являются боль в шее, боль при глотании, одышка, кашель, кровохарканье и нарушение фонации. При физикальном обследовании у пострадавшего обнаруживают распространенную подкожную эмфизему (35-85%), ушибы и гематомы мягких тканей, которые склонны к быстрой прогрессии, цианоз, пневмоторакс (20-50%), кровохарканье (14-25%); дисфония и паралич голосовых связок отмечается у 46% больных [9]. У пациентов с частичным нарушением целостности трахеи без ее смещения может формироваться ложный паратрахеальный ход через мягкие ткани, что может поддерживать самостоятельное дыхание. У таких пациентов развитие подкожной эмфиземы, прогрессирование одышки могут быть отсрочены. Подобные, частичные, повреждения трахеи могут быть пропущены у пострадавших с тяжелой политравмой. Частота раннего ошибочного диагноза может достигать 35-68% [6, 11]. Особенностью частичного разрыва трахеи является постепенно нарастающая одышка, хрипота, появление кровохарканья и подкожной эмфиземы. При полном разрыве кожа передней поверхности шеи может совершать колебательные движения при дыхании, при пальпации через этот подвижные участок может пальпироваться дефект трахеи.

При подозрении на травму трахеи бронхов показано проведение срочного рентгенологического и эндоскопического исследований. Важно подчеркнуть, что до 10% пациентов с трахеобронхиальными повреждениями в раннем посттравматическом периоде могут не иметь изменений на рентгенограмме. При проведении стандартной рентгенограммы грудной клетки может определяться пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема мягких тканей шеи и грудной клетки, однако эти признаки нельзя считать специфичными. Экстренная ФБС показана во всех случаях при подозрение на нарушение целостности трахеи и бронхов. Кроме того, ФБС позволяет выполнить интубацию и завести интубационную трубку дистальнее места повреждения.

Основной задачей первой помощи пострадавшим является обеспечение проходимости дыхательных путей. В литературе до настоящего времени ведется спор о том, как лучше это обеспечить – выполнить интубацию трахеи или трахеостомию. Слепая интубация без точного понимания характера повреждения трахеи крайне опасна и сопряжена с вероятностью экстратрахеальной интубации, что может привести к необратимому повреждению дыхательных путей, асфиксии и смерти пациента.

Летальность остается на высоком уровне. S. Bertelsen и P. Howitz на основе анализа результатов 1187 аутопсий погибших от травм, полученных при дорожно-транспортных происшествиях, обнаружили, что 33 пациента (0,03%) имели трахеобронхиальные повреждения. Из них 27 умерли сразу после аварии, а 24 имели тяжелые травмы. Приблизительно 82% (27 пациентов) умерли на месте происшествия [10].

Таким образом, значительная часть пациентов с полным разрывом трахеи погибают на месте травмы. У нашего пациента первичный дефект трахеи, вероятно, был прикрыт лоскутом отсепаровавшейся слизистой оболочки (что было выявлено в ходе оперативного вмешательства), в дальнейшем на фоне прогрессирующего отека тканей и интенсивного кашля произошло окончательное расхождение гортани и трахеи с развитием критического состояния, потребовавшего неотложного хирургического вмешательства. К сожалению, отсутствие технической возможности не позволило сразу выполнить первичный гортанотрахеальный анастомоз и избежать наложения трахеостомы.

Заключение

Травма трахеи является потенциально смертельно опасным состоянием, поэтому ранняя диагностика трахеобронхиальных повреждений крайне важна, что позволяет провести своевременное оперативное вмешательство и снизить риск летального исхода. У пациентов с травмой головы, шеи и грудной клетки с несоответствующими клиническими данными, отсутствием эффекта от рекомендованных стандартных лечебных процедур клиницисту необходимо быть настороженным и исключить повреждения трахеи и бронхов.

Рентгеновская компьютерная томография и фибротрахеобронхоскопия настоятельно рекомендуются как надежные методы диагностики трахеобронхиальных повреждений. При проведении хирургического вмешательства необходимо стремиться выполнить первичный шов трахеи и избегать превентивной трахеостомии и отсроченных вмешательств, что сопряжено с худшим прогнозом и высокой частотой осложнений.

Дополнительная информация 

Источник финансирования. Бюджет ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов в связи с публикацией данной статьи. 

Участие авторов. Трушин С.Н. – концепция статьи, редактирование, Михеев А.В. – концепция статьи, сбор и обработка материала, написание текста. 

Об авторах

Алексей Владимирович Михеев

Автор, ответственный за переписку.
Email: almiheev77@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6936-1451
SPIN-код: 7573-0479
ResearcherId: W-8712-2018

к.м.н., доц., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Сергей Николаевич Трушин

Email: s.trushin@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-0470-6345
SPIN-код: 4679-3870
ResearcherId: X-9102-2018

д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис.1. Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, фронтальная (А) и сагиттальная (Б) проекции. Определяется эмфизема мягких тканей шеи, грудной клетки (указана стрелками). Визуализирована трахеостомическая трубка

Скачать (259KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Этапы операции: ревизия раны, полный отрыв трахеи от гортани, в дистальном отделе трахеи видна трахеостомическая трубка (А); пациент переинтубирован (Б); сформирован гортанотрахеальный анастомоз, узловые швы викрилом на переднюю стенку анастомоза (В); окончательный вид послеоперационной раны (Г). Примечания: 1 – гортань, 2 – трахея

Скачать (745KB)

Метаданные

4. 图 1胸部器官，额部（A）和矢状（B）投影的X射线计算机断层扫描。由颈部、胸部软组织的肺气肿决定（箭头所示）。气管切开术导管可视化

Скачать (49KB)

Метаданные

5. 图 2手术阶段：伤口翻修，气管与喉完全分离，气管远端可见气管造口管（A）；患者重新插管（B）；形成喉气管吻合，吻合口前壁与vicryl间断缝合（C）；术后伤口的最终视图（D）。注意：1-喉咙，2-气管

Скачать (106KB)

Метаданные