Ближайшие и отдаленные результаты каротидной эндартерэктомии в разные периоды ишемического инсульта

Полный текст

Несмотря на то, что в действующих рекомендациях четко указано, что каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) может выполняться в течение двух недель после последнего острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) при малом инсульте и через 6-8 недель после полного инсульта, дискуссия насчет эффективности и безопасности хирургического вмешательства в разные периоды ОНМК не утихает [1-3]. Существуют отдельные исследования, демонстрирующие результаты КЭЭ в остром периоде ОНМК, однако имеется дефицит работ, сравнивающих исходы коррекции в разные сроки после инсульта [4-6]. Также в действующих рекомендациях не постулируются какие-либо показания для проведения КЭЭ именно в острейшем периоде ОНМК, что создает неопределенность в выборе срока реваскуляризации [7-9].

Цель – сравнительный анализ госпитальных и отдаленных исходов каротидной эндартерэктомии в разные периоды острого нарушения мозгового кровообращения.

Материалы и методы

В данное когортное, сравнительное, ретроспективное, открытое исследование за период с 2010 по 2019 гг. было включено 1113 пациентов с симптомным стенозом внутренней сонной артерии (ВСА), которым выполнялась КЭЭ. В зависимости от срока между последним ОНМК и КЭЭ все больные были распределены на 4 группы:

1 группа – в острейшем периоде (1-3 сут.) ОНМК (n=24; 2,2%);

2 группа – в остром периоде (до 28 сут.) ОНМК (n=493; 44,3%);

3 группа – в раннем восстановительном периоде (до 6 мес.) ОНМК (n=481; 43,2%);

4 группа – в позднем восстановительном периоде (до 2-х лет) ОНМК (n=115; 10,3%).

Критерии выбора сроков реваскуляризации определялись на основании действующих клинических рекомендаций мультидисциплинарной комиссией (сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, нейрохирург, кардиолог, невролог) и включали в себя выраженность неврологического дефицита (КЭЭ возможна при достижении 2 баллов по шкале Рэнкина), наличие нестабильности атеросклеротической бляшки, различную выраженность стеноза, размеры ишемического очага, наличие декомпенсированной коморбидной патологии, требующей коррекции.

Защита мозга осуществлялась путем подъема систолического артериального давления до 180-200 мм рт. ст. при отсутствии показаний для установки временного шунта. Решение о применении временного шунта определялось при значении ретроградного давления во ВСА ниже 60% от системного, при наличии разомкнутого Виллизиева круга (всем больным выполнялось мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) экстра- и интракраниальных артерий).

Контрольные точки фиксировались в госпитальном и отдаленном послеоперационном периоде (34,8±12,5 мес.). Информация о структуре осложнений в отдаленном послеоперационном периоде была получена по данным повторного осмотра пациентов в сосудистом центре учреждения.

Вмешательства проводились в рамках существующих клинических рекомендаций. При поступлении в стационар пациенты или их законные представители подписывали информированное согласие по утвержденной в учреждении форме.

Группы были сопоставимы по большинству признаков, однако наибольшее число больных со стенокардией 1-2 функционального класса (ФК) сконцентрировались во 2-й и 3-й группах. Абсолютное большинство относилось к мужскому полу. Каждый пятый пациент перенес ИМ в анамнезе, для каждого шестого настоящее ОНМК стало повторным (табл. 1).

Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (США). Определение типа распределения количественных признаков осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критерия Краскела-Уоллеса. Для построения кривых выживаемости применялся анализ Каплана-Мейера. Для сравнения кривых проводился Логранк (Mantel-Cox) тест. Различия оценивались как статистически значимые при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

При проведении коронарографии во всех группах отмечалась легкая степень поражения в виду большого процента перенесенных реваскуляризаций миокарда в анамнезе. Гемодинамически значимые стенозы ВСА с 2-х сторон чаще отмечались в группе 4, а контралатеральная окклюзия и нестабильная атеросклеротическая бляшка в ипсилатеральной и контралатеральной ВСА – в группе 2 (табл. 2).

 

 Таблица 1

Клинико-демографические характеристики и неврологический статус в изучаемой когорте пациентов

 

Показатель	Группа 1 (Острейший период)	Группа 2 (Острый период)	Группа 3 (Ранний восстановительный период)	Группа 4 (Поздний восстановительный период)	р
n	24	493	481	115	-
Клинико-демографические показатели
Возраст, лет	64,2±5,7	63,4±3,8	66,3±6,1	64,5±4,7	0,1
Мужской пол, %	66,6	56,4	51,1	60,0	0,12
Стенокардия 1-2 ФК, %	83,3	88,2	86,9	71,3	р2-4=0,0001 р3-4=0,0001
ПИКС, %	20,8	17,4	20,4	12,2	0,2
СД, %	12,5	5,9	8,5	4,3	0,17
ХОБЛ, %	4,2	0,6	0,4	0,9	0,15
МФА с поражением трех артериальных бассейнов, %	33,3	45,2	52,2	39,1	0,01
ФВ ЛЖ, %	59,4±6,7	61,0±3,6	58,2±3,8	63,9±5,4	0,32
Легочная гипертензия, %	4,2	0,6	0,4	0,9	0,15
Постинфарктная аневризма ЛЖ, %	0	0,4	0,4	0	0,9
ЧКВ в прошлом, %	16,6	14,8	18,5	10,4	0,14
КШ в прошлом, %	4,2	2,6	1,9	1,7	0,75
Неврологический статус
Шкала NIHSS, баллы	1,86±0,70	1,75±0,32	1,81±0,53	1,88±0,59	0,2
Индекс мобильности Ривермид	13,5±2,2	12,4±1,5	13,1±1,8	13,2±3,3	0,2
Модификационная шкала Рэнкина, баллы	1,60±0,45	1,64±0,63	1,69±0,80	1,70±0,73	0,1
Шкала Бартел, баллы	89,6±7,2	93,5±6,1	93,4±6,6	91,5±7,2	0,3
Повторное ОНМК/ТИА, %	16,6	17,2	15,8	12,2	0,6

Примечания: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, СД – сахарный диабет, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, МФА – мультифокальный атеросклероз, ФВ – вракция выброса, ЛЖ – левый желудочек, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; КШ – коронарное шунтирование, ТИА – транзиторная ишемическая атака

 

 Большинству пациентов выполнялась классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из ксеноперикарда. В единичных случаях была проведена гибридная реваскуляризация (чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) + КЭЭ). Время пережатия ВСА было сопоставимо между всеми группами (табл. 2).

В госпитальном периоде наблюдения значимые различия были получены только по частоте развития ОНМК/транзиторной ишемической атаки (ТИА). Наибольшее число неврологических катастроф произошло в группе острейшего периода – 4,2% (табл. 3). В отдаленном периоде наблюдения в 1-й группе (острейший период ОНМК) сконцентрировалось наибольшее количество летальных исходов от всех причин и ОНМК/ТИА; частота комбинированной конечной точки (летальный исход + инфаркт миокарда + ОНМК/ТИА) была значимо выше в 1-й и 4-й группах (острейший и поздний восстановительный период ОНМК) (табл. 3).

При составлении и сравнения кривых Каплана-Мейера были получены схожие показатели межгрупповых различий: летальный исход от всех причин – р=0,0001; летальный исход от кардиоваскулярных причин – р=0,91; инфаркта миокарда (ИМ) – р=0,14; ОНМК/ТИА – р=0,04; комбинированная конечная точка – р=0,0001.

 

Таблица 2

Ангиографические и периоперационные характеристики изучаемой когорты пациентов

Показатель	Группа 1 (Острейший период)	Группа 2 (Острый период)	Группа 3 (Ранний восстановительный период)	Группа 4 (Поздний восстановительный период)	р
n	24	493	481	115	-
Ангиографические характеристики
Гемодинамически значимые стенозы ВСА с 2-х сторон, %	20,8	25,9	30,6	38,3	0,04
Контралатеральная окклюзия ВСА, %	4,2	15,6	8,7	10,4	0,005
Нестабильная АСБ в иВСА, %	45,8	51,1	37,2	54,8	р3-4=0,004
Нестабильная АСБ в кВСА, %	8,3	33,8	25,1	24,3	р1-2=0,04 р2-3=0,01
Шкала SYNTAX, баллы	13,5±4,2	12,9±6,1	14,6±5,1	13,6±4,5	0,1
Периоперационные характеристики
КЭЭ с использованием заплаты из ксеноперикарда, %	100,0	86,4	65,5	80,8	р1-3=0,0005 р2-3=0,0001 р3-4=0,002
КЭЭ эверсионная, %	0	13,6	25,8	19,1	р1-3=0,01 р2-3=0,0001
КЭЭ с использованием временного шунта, %	8,4	17,2	12,3	22,6	0,01
Гибридная реваскуляризация ЧКВ+КЭЭ, %	0	4,5	6	6,1	0,43
Время пережатия ВСА, мин.	27,5±4,3	26,1±6,2	26,9±2,4	25,1±4,4	0,2

 Примечания: АСБ – атеросклеротическая бляшка, иВСА – ипсилатеральная ВСА, кВСА – контралатеральная ВСА

 

Таблица 3

Госпитальные и отдаленные осложнения в изучаемой когорте пациентов

Показатель	Группа 1 (Острейший период)	Группа 2 (Острый период)	Группа 3 (Ранний восстановительный период)	Группа 4 (Поздний восстановительный период)	р
n	24	493	481	115	-
Госпитальные осложнения
Смерть, %	0	0,4	0,2	1,7	0,16
ИМ, %	0	0,4	0	0,9	0,35
Повторное ОНМК/ТИА, %	4,2	0,4	0,2	0	р1-2=0,01 р1-3=0,009 р1-4=,01
Значимое кровотечение (BARС ≥3 степени), потребовавшее ревизии, %	0	0,8	0,4	0,9	0,83
Повреждение ЧМН, %	8,3	5,1	6,4	8,7	0,46
Комбинированная конечная точка*, %	4,2	1,2	0,4	2,6	0,08
Отдаленные осложнения
Период наблюдения, мес.	28,1±15,3	35,5±21,4	36,7±18,2	31,5±12,7	0,3
Смерть от всех причин, %	25,0	5,5	7,3	14,0	р1-2=0,002 р1-3=0,008 р2-4=0,012

 

Смерть от кардиоваскулярных причин, %	4,2	3,6	4,8	5,2	0,79
Инфаркт миокарда (не летальные), %	12,5	3,6	5,4	6,1	0,15
ОНМК/ТИА (не летальные), %	16,6	6,3	6	11,3	0,05
Гемодинамически значимый рестеноз в зоне КЭЭ (более 60%), потребовавший реКЭЭ, %	0	1,6	1,5	3,5	0,42
Прогрессирование атеросклероза с контралатеральной стороны, потребовавшее КЭЭ, %	8,4	5,1	6,2	11,3	0,09
Комбинированная конечная точка*, %	54,2	15,4	18,7	31,3	р1-2=0,0001 р1-3=0,0001 р1-4=0,05 р2-4=0,0006 р3-4=0,012

Примечания: ЧМН – черепно-мозговой нерв, реКЭЭ – рекаротидная эндартерэктомия, *– смерть от всех причин + нелетальный ОНМК/ТИА + нелетальный ИМ

 

 Как показали ранее проведенные работы, польза реваскуляризации головного мозга после перенесенного ОНМК зависит от баланса между долгосрочным риском сосудистых осложнений при консервативной терапии и периоперационным риском развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий [1, 3, 10]. Мета-анализ двух исследований показал, что преимущества КЭЭ наиболее выражены для пациентов, оперированных в течение 2-х недель после ОНМК [3]. Экстренная же КЭЭ в острейшем периоде заболевания сочетается с высоким операционным риском [3, 4, 11]. Однако, по мнению ряда авторов, для стабильных пациентов с малым инсультом или ТИА операция может быть эффективна в острейшем и начальном сроке острого периода ОНМК, поэтому ранняя КЭЭ считается оправданной [12-14].

Результаты нашей работы продемонстрировали, что пациенты, направляемые на КЭЭ, могут отличаться лишь по некоторым параметрам. В частности, наиболее выраженное симптомное поражение коронарного русла выявляется у больных в остром периоде ОНМК. Тем не менее, результат по шкале SYNTAX у этих пациентов имеет наименьшее значение относительно остальных групп, что объясняется полной реваскуляризацией миокарда в анамнезе. Более того, данные пациенты характеризуются более частым (р=0,005) развитием окклюзии контралатеральной ВСА. Обобщая представленные данные, можно сделать вывод о более тяжелом течении мультифокального атеросклероза в этой группе. Однако, больные, реваскуляризированные в остром периоде ОНМК, имеют наименьшие показатели осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. Эта тенденция объясняется наличием полной реваскуляризации миокарда в анамнезе, а также большей приверженностью к рекомендациям врача. Полагаем, что высокая комплаентность формируется в виду проведения КЭЭ фактически в ускоренном порядке. Пациент в тяжелом жизни угрожающем состоянии поступает в клинику с уже свершившимся кардиоваскулярным событием, где на фоне консервативной терапии и агрессивной хирургической тактике наступает полное или частичное восстановление статуса. Определенная «боязнь за свою жизнь» и правильный диалог с лечащим врачом позволяют добиться добросовестного отношения больного к принятым назначениям и рекомендациям. Вероятно, более стабильные пациенты, направляющиеся на реваскуляризацию головного мозга из поликлиники в раннем и позднем восстановительном периодах ОНМК, как правило, демонстрируют противоположные особенности и недоверие к медицинским указаниям, что выражается в повышении значения комбинированной конечной точки (смерть от всех причин + ОНМК/ТИА (не летальный) + ИМ (не летальный)), прямо пропорциональном давности инсульта: в остром периоде – 15,4%, в раннем восстановительном – 18,7%, в позднем восстановительном – 31,3%. Также подобный тренд наблюдается в показателях летальности от всех причин и ОНМК/ТИА.

Особую немногочисленную когорту составляют пациенты в острейшем периоде ишемического инсульта. С одной стороны, небольшая статистическая мощность этой группы не позволяет в полной мере оценить риски госпитальных и отдаленных осложнений. С другой стороны, в настоящее время сложился недостаток исследований посвященных КЭЭ именно в острейшем периоде ОНМК, что создает дополнительную актуальность в изучении этих, даже немногочисленных, данных. Необходимо отметить, что в госпитальном периоде наблюдения именно у этих больных наблюдается наибольший процент ОНМК/ТИА (табл. 3). В единичном случае причиной неврологической катастрофы стал гиперперфузионный синдром, вызвавший геморрагическую трансформацию ишемического очага с последующим выраженным неврологическим дефицитом. Согласно данным литературы, именно такой механизм развития ОНМК является наиболее частым среди пациентов этой когорты [10-12]. При этом необходимо заметить, что диаметр ишемического очага составлял 3,2 см, что побудило нас в дальнейшем не прибегать к экстренной или ускоренной КЭЭ при диаметре ишемического очага более 2,5 см [13-15].

Летальных исходов и ИМ среди больных, реваскуляризированных в острейшем периоде наблюдения, зарегистрировано не было. Это объясняется тщательным скрининговым обследованием всех артериальных бассейнов пациента, коморбидных состояний, особенностей строения Виллизиева круга и, в конечном итоге, строгом отборе больных на КЭЭ в экстренном порядке мультидисциплинарной командой (сердечно-сосудистый хирург, нейрохирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, невролог). По нашему мнению, реваскуляризация головного мозга в острейшем периоде ОНМК возможна при наличии ишемического очага менее 2,5 см в любом из диаметров по данным МСКТ, регресса неврологического дефицита до 2–3 баллов по шкале Рэнкина, нестабильной атеросклеротической бляшки или флотирующего тромба в бифуркации сонных артерий. Особое внимание должно отводиться диагностике контралатеральной окклюзии ВСА, разомкнутого Виллизиева круга, что влияет на компенсаторные возможности гемодинамики головного мозга при пережатии сонных артерий. При наличии этих факторов мы рекомендуем установку временного шунта вне зависимости от уровня ретроградного кровотока во ВСА. Таким образом, совокупность представленных действий позволяет держать показатель комбинированной конечной точки госпитального периода на статистически сопоставимом уровне (р=0,08) между всеми группами больных (табл. 3).

Однако стоит заметить, что в отдаленном периоде наблюдения именно пациенты первой группы имеют наибольший показатель комбинированной конечной точки (табл. 3). Весомый вклад в него вносят смерти от некардиоваскулярных осложнений: 16,6% (n=4) случаев дебюта онкологического заболевания и 4,2% (n=1) – черепно-мозговой травмы. Кроме того, наибольшее количество нелетальных ОНМК в отдаленном послеоперационном этапе наблюдения произошло среди больных, оперированных в острейшем периоде ишемического инсульта. Однако, к тому моменту признаков рестеноза или гемодинамически значимого прогрессирования атеросклероза с контралатеральной стороны зафиксировано не было, что выдвигает на первый план наличие фибрилляции предсердий как основного предиктора развития неврологической катастрофы у этих пациентов. Таким образом, сам факт КЭЭ в острейшем периоде наблюдения не мог повлиять на более высокие показатели осложнений на отдаленном отрезке времени.

Анализируя объемы нелетальных ОНМК отдаленного периода наблюдения в остальных группах, нужно отметить, что статистически значимых различий между их частотой выявлено не было. Всего было зафиксировано 77 (7,1%) неврологических катастроф, причинами которых стали: 19 (24,7%) случаев гемодинамически значимого рестеноза, 29 (37,6%) случаев гемодинамически значимого прогрессирования атеросклероза в контралатеральной ВСА, 18 (23,4%) случаев фибрилляция предсердий, в 6 (7,8%) случаях неявка на КЭЭ с контралатеральной стороны, в 5 (6,5%) случаях этиология не установлена.

Разбирая необходимость проведения КЭЭ в остром и острейшем периоде ОНМК, ряд публикаций обосновывают ее яркой положительной динамикой в неврологическом статусе после вмешательства, проявляющейся уже к моменту выписки [15-17].Однако в нашем исследовании, с учетом осмотра невролога, на 6-е сутки после КЭЭ картина неврологического дефицита не регрессировала. На наш взгляд, импульс к созданию предпосылок восстановления пациента вносит ранняя реабилитация больного с последующем контролем на протяжении 6 месяцев. В этих условиях можно добиться уверенного успеха в достижении частичного или полного регресса неврологической симптоматики, что также подтверждается данными литературы [4, 18].

Заключение

Наибольшую опасность в развитии осложнений каротидной эндартерэктомии представляет группа больных, оперированная в острейшем периоде ишемического инсульта. Таким образом, каротидная эндартерэктомия может быть безопасной только в остром, раннем и позднем восстановительном периодах ОНМК. Однако, экстренная каротидная эндартерэктомия должна выполняться только при наличии строгих показаний, включающих нестабильную атеросклеротическую бляшку и флотирующий тромб. В иных условиях риск развития гиперперфузионного синдрома с последующей геморрагической трансформацией ишемического очага крайне высок.

Дополнительная информация [Additional Info]

Источник финансирования. Бюджет ГБУЗ Александровская больница, ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России, ФГБОУ ВО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова. [Financing of study. Budget of Alexander Hospital, Kemerovo State Medical University, Mechnikov North-Western State Medical University.]

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить в связи с публикацией данной статьи. [Conflict of interests. The authors declare no actual and potential conflict of interests which should be stated in connection with publication of the article.]

Участие авторов. Казанцев А.Н., Калинин Е.Ю. – анализ данных, написание текста, Черных К.П. – статистический анализ, Заркуа Н.Э., Линец Ю.П., Кубачев К.Г. – редактирование, Лидер Р.Ю., Багдавадзе Г.Ш. – перевод и анализ литературы, Буркова Е.А., Зайцева Т.Е., Чикин А.Е., – концепция и дизайн исследования. [Participation of authors. A.N. Kazantsev, E.Yu. Kalinin – data analysis, text writing, K.P. Chernykh – statistical analysis, N.E. Zarkua, Yu.P. Linets, K.G. Kubachev – editing, R.Yu. Lider, G.Sh. Bagdavadze – translation and analysis of literature, E.A. Burkova, T.E. Zaitseva, A.E. Chikin – concept and design of the study.]

Об авторах

Антон Николаевич Казанцев

ГБУЗ Александровская больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.antonio.kazantsev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1115-609X
SPIN-код: 8396-1845

сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии №3

Россия, Санкт-Петербург

Константин Петрович Черных

ГБУЗ Александровская больница

Email: cvs.doc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5089-5549
SPIN-код: 3968-2649

сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии №3

Россия, Санкт-Петербург

Нонна Энриковна Заркуа

ГБУЗ Александровская больница; ФГБОУ ВО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: tatazarkua@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7457-3149
SPIN-код: 4568-4125

сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии №3

Россия, Санкт-Петербург

Роман Юрьевич Лидер

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: aaapppmmmooo@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3844-2715
SPIN-код: 3723-4648

студент

Россия, Кемерово

Екатерина Анатольевна Буркова

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: bomjiha@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0062-4337
SPIN-код: 3491-8151

студент

Россия, Кемерово

Годерзи Шотаевич Багдавадзе

ГБУЗ Александровская больница

Email: gud_777@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5970-6209
SPIN-код: 5321-6136

сердечно-сосудистый хирург отделения хирургии №3

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Юрьевич Калинин

ГБУЗ Александровская больница; ФГБОУ ВО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: aaapppmmmooo@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3258-4365
SPIN-код: 9120-1351

к.м.н., зав. отделением хирургии №3; ассистент

Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Евгеньевна Зайцева

ГБУЗ Александровская больница

Email: b17@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-8971-7558
SPIN-код: 5323-1513

к.м.н., зам. главного врача по лечебной работе

Россия, Санкт-Петербург

Александр Евгеньевич Чикин

ГБУЗ Александровская больница

Email: b17@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0001-6539-0386
SPIN-код: 3461-6134

к.м.н., зам. главного врача по хирургической помощи

Россия, Санкт-Петербург

Юрий Павлович Линец

ГБУЗ Александровская больница

Email: b17@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-2279-3887
SPIN-код: 4522-6791

д.м.н., профессор, главный врач

Россия, Санкт-Петербург

Кубач Гаджимагомедович Кубачев

ФГБОУ ВО Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Email: b17@zdrav.spb.ru
ORCID iD: 0000-0002-9858-5355
SPIN-код: 8681-9669

д.м.н., профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы