Опыт применения механохимической склерооблитерации в лечении рецидива варикозной болезни вен нижних конечно-стей

Полный текст

Варикозная болезнь вен (ВБВ) нижних конечностей является самой распространенной сосудистой патологией и встречается по данным ряда эпидемиологических исследований у 30-50% взрослого населения, а в ряде популяций превышает этот показатель [1-3]. В лечении ВБВ нижних конечностей применяются как открытые хирургические операции, так и миниинвазивные методы, в частности лазерная абляция, минифлебэктомия, склеротерапия. Несмотря на улучшение результатов лечения ВБВ, проблема лечения пациентов с рецидивом заболевания остается не решенной [2, 4, 5]. По данным различных авторов, частота рецидива ВБВ (РВБВ) нижних конечностей, до настоящего времени остается достаточно высокой от 12,1 до 70% [4, 5].

Необходимо отметить, что значительное число пациентов с ВБВ нижних конечностей первично обращаются в неспециализированные медицинские учреждения, что приводит, как правило, к неадекватному выбору метода и объема лечения [4, 6]. Повторные хирургические вмешательства, проводимые при РВБВ, выполняются в условиях изменённых тканей, когда любые манипуляции могут привести к излишней травме поверхностных нервов, лимфатических сосудов, что приводит к развитию ряда осложнений [5, 7]. Кроме того, рецидив заболевания сопровождается наличием весьма сложных гемодинамических изменений в венозной системе.

Под термином рецидива ВБВ согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен [8] подразумевается появление варикозно-расширенных вен на нижней конечности в любые сроки после законченного инвазивного лечения

В последние два десятилетия одним из вариантов лечения ВБВ является склерооб-литерация [8, 9, 10], одними из преимуществ которой является низкая частота различных осложнений и относительная простота выполнения процедуры, возможность ее повторения и относительно низкая стоимость. Вместе с тем, эффективность выполнения склерооблитерации, в особенности механохимической, при рецидиве заболевания является недостаточно изученной.

Цель – оценить эффективность механохимической склерооблитерации при лечении рецидива варикозной болезни.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 19 пациентов в период с 2013 по 2018 гг., с рецидивами ВБВ нижних конечностей, которым в качестве основного метода лечения была использована механохимическая склерооблитерация в отделении хирургии сосудов ГУ Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СЗН РТ. Демографические показатели и тяжесть хронических заболеваний вен (ХЗВ) в анализируемой когорте пациентов представлены в таблице 1.

 Таблица 1

Демографические показатели, тяжесть ХЗВ (M±m)

Общее число пациентов, из них: мужчин женщин	19 2 17
Возраст, лет	36,3±4,5
Тяжесть ХЗВ: С 2 С 3	15 4
Период времени до диагностики рецидива, лет средний, месяцев	1-7 34,2±5,4 мес.
Индекс массы тела, кг/м2	30,2±2,4

 

 Рецидив на одной нижней конечности был диагностирован у 17 (89,5%) пациентов, двухсторонний – в 2 (10,5%) случаях. Сроки возникновения рецидива составили от 1 года до 7 лет. От 5 лет и более после операции рецидив обнаружен у 6 (31,6%) пациентов, спустя 3 года – у 8 (42,1%) больных, через год – у 5 (26,3%) оперированных.

Абсолютное большинство пациентов (n=17) были оперированы в условиях общехирургических отделений районных и городских лечебных учреждениях с применением традиционных открытых методов. В 2 (10,5%) наблюдениях рецидив отмечен после эндовазальной лазерной коагуляции стволов больной подкожной вены (БПВ).

Изучение венозной гемодинамики проводилось с помощью ультразвукового аппарата Mindray DC-3 (Китай), снабженным линейным датчиком 7,5-10 МГц, с использованием В-режима и в режиме цветного допплеровского картирования кровотока. Исследовали венозную систему нижних конечностей, обращая внимание на оставленные при первичной операции стволы подкожных вен, состояние глубокой и перфорантной венозной системы, наличие рефлюксов, их продолжительность и протяженность.

Во всех случаях для механохимической облитерации стволов БПВ и малой подкожной вены (МПВ) был использован катетер «Флебогриф», при применении которого происходит одновременное механическое повреждение внутренней стенки вены и контролируемое введение склерозирующего препарата в виде пены. Также в 6 случаев дополнительно проводилась химическая облитерация крупных ветвей БПВ или МПВ.

В качестве флебосклерозирующего препарата был использован 3% раствор натрия тетрадецилсульфата (фибро-вейн), с использованием пенной формы препарата образованной по методу Тессари. Объем использованной пены в одну процедуру составил не более 10 мл. После выполнения процедуры механохимической склерооблитерации использовался компрессионный трикотаж на конечность круглосуточно с последующей ходьбой пациентов в течение 30-60 минут.

Оценка непосредственных результатов осуществляли во время контрольных осмотров пациентов на следующий день после процедуры, спустя одну и три недели, при которых кроме клинического осмотра, также выполняли дуплексное сканирование склерозированных вен. Отдаленные результаты изучены через 3, 6, 12 и 24 месяца после проведения процедуры, при которых оценивали наличие окклюзии или реканализации склерозированных вен, наличие или отсутствие патологического рефлюкса и его протяженность, а также диаметр реканализованных вен и их протяженность.

Полученные в ходе исследования данные анализированы с помощью статистической обработки программой Statistica 6.0, с определением средних значений (М) и среднего отклонения (m) методом вариаци-онной статистики. Статистическая значимость различий между группами (критерий t-Стьюдента) считались при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Характеристика пациентов с РВБ согласно анатомо-физиологическим и патологическим позициям классификации REVAS (Recurrent Varices after Surgery) [11], приведена в таблице 2.

Диаметр варикозно расширенных вен до проведения лечения по данным цветного дуплексного сканирования (ЦДС) варьировал от 5,5 до 13 мм, составляя в среднем 7,9±0,8 мм (табл. 3).

Длительность выявленного сафено-феморального рефлюкса (n=10) при оставленном стволе БПВ на бедре составила от 3 до 9 сек. (5,7±1,4), протяженность – от 15 до 56 мм (31,2±31,4 мм).

Во всех случаях при оставленном стволе БПВ проводилась кроссэктомия, что было связано с большим диаметром приустьевого сегмента БПВ и впадающих в нее притоков. Также кроссэктомия была выполнена двум пациентам с расширенном стволе МПВ. В 2 наблюдениях из-за большого диаметра недостаточные перфоранты голени были лигированы по Коккету из миниразрезов. В остальных 2 наблюдениях при перфорантной недостаточности использовали склерооблитерацию.

Технический успех процедуры склеротерапии составил 100%, т.е. во всех случаях нам удалось ввести препарат в просвет склерозируемой вены. Местной аллергической реакции на склерозант после процедуры не было отмечено.

Результаты ультразвукового дуплексного сканирования склерозированных вен через 3 недели приведены в таблице 4.

В течение 3 нед. от проведения процедуры только в одном наблюдении отмечена неполная окклюзия склерозированной вены на бедре, что потребовало выполнение повторной процедуры.

Отдаленные результаты были изучены у всех пациентов в сроки до 6 месяцев, до 12 месяцев у 18 пациентов (94,7%) и до 24 месяцев также у 18 пациентов (94,7%)

 Таблица 2

Распределение пациентов с РВБ согласно классификации REVAS

Т-локализация рецидивных варикозных вен		n	%
G	Паховая область	0	0
T	Бедро	20	80
P	Подколенная ямка	1	4
I	Голень, включая лодыжку и стопу	4	16
S – источник рефлюкса
0	Рефлюкса нет	0	0
1	Вены малого таза и брюшной полости	0	0
2	Сафено-феморальное соустье	10	52,6
3	Перфоранты бедра	3	15,8
4	Сафено-поплитеальное соустье	2	10,5
5	Перфоранты подколенной ямки	0	0
6	Икроножные вены	0	0
7	Перфоранты голени	4	21,1
R – рефлюкс
Клинически значимый – имеется клиника хронической венозной недостаточности (ХВН) (R+)		4	21,1
Клинически не значимый – отсутствие клиники ХВН (R-)		15	78,9
Клиническое значение не ясно (R?)		0	0
N – причина формирования рефлюкса
NSs – причина рефлюкса в зоне предыдущей операции		0	0
Технические ошибки		8	42,1
Тактические ошибки		5	26,3
Неоваскуляризация		0	0
Причина не ясна		0	0
Несколько причин		6*	31,6
Поражение стволов подкожных вен
АК – большая подкожная вена выше коленного сустава		13	68,4
ВК – большая подкожная вена ниже коленного сустава		4	21,1
SSV – малая подкожная вена		2	10,5
0 – ни одна/другая		0	0
Возможные провоцирующие факторы
GF – общие причины		3	15,8
Наследственность		4	21,1
Ожирение		2	10,5
Беременность и роды после предыдущей операции		7	36,8
Гиподинамия, длительное пребывание в вертикальном положении		3	15,8

 

Таблица 3

Диаметр варикозно расширенных вен по данным ЦДС

Локализация	n	Средний диаметр вены, мм
БПВ (оставленный ствол на бедре)	10	10,2±1,1
БПВ (дополнительный ствол на бедре)	3	8,4±0,8
БПВ (оставленный ствол на голени)	4	7,9±0,6
МПВ (оставленный ствол)	2	7,5±0,6
Притоки БПВ на бедре	2	6,7±0,5
Притоки БПВ на голени	4	7,1±0,6

 

Таблица 4

Непосредственные результаты механохимической склеротерапии подкожных вен по данным ЦДС (n=25)

Локализация	n	Средний диаметр вены (мм)		р
		до процедуры	после процедуры
БПВ (оставленный ствол)	10	10,2±1,1	2,1±0,6	<0,05
БПВ (дополнительный ствол на бедре)	3	8,4±0,8	2,3±0,5	<0,05
БПВ (оставленный ствол на голени)	4	7,9±0,6	1,9±0,3	<0,05
Малая подкожная вена (оставленный ствол)	2	7,5±0,6	1,4±0,4	<0,05
Притоки БПВ на бедре	2	6,7±0,5	1,4±0,3	<0,05
Притоки БПВ на голени	4	7,1±0,6	1,2±0,5	<0,05

 

 путем как клинической оценки тяжести ВБВ, так и проведением дуплексного их сканирования. Один пациент выбыл из исследования в связи с изменением постоянного места жительства. В 94,7% наблюдениях происходило уменьшение тяжести клинических проявлений и степени ХЗВ. Рецидивов заболевания в течение первого года наблюдения не было отмечено ни у одного больного.

Повторное ЦДС показало, что все склерозированные вены облитерировались, в их просвете не регистрировался кровоток. В период от 13 до 24 месяцев были обследованы 18 пациентов, среди которых только в одном случае отмечено повторное варикозное расширение абберантных вен голени, в следствие продолжения основного заболевания, на фоне очередной беременности.

Таким образом, в отдаленном периоде после механохимической склерооблитерации хорошие результаты были выявлены у 94,7% пациентов, рецидив возник в одном случае.

Лечение пациентов с РВБВ является сложным разделом флебологии, что обусловлено формированием извращенной венозной гемодинамики, наличием ХВН различной степени тяжести, а также изменёнными тканями на фоне послеоперационных рубцов.

По данным различных авторов, рецидив ВБВ развивается как после традиционной флебэктомии, так и после миниинвазивных методов лечения, а частота его составляет от 12,3% до 80% [4, 5, 12, 13]. Выделяют несколько причин приводящих к РВБВ: тактические и технические ошибки при применении различных хирургических методов, неоваскуляризация и прогрессирование заболевания [4, 11]. В нашем исследовании основной причиной развития РВБВ явились как тактические ошибки, так и ошибки в выборе объёма оперативного вмешательства, а также недостаточные знания в вариантной анатомии венозной системы, что привело не только к оставлению магистральных венозных стволов, но и добавочной магистральной вены у 3 пациентов.

Как показывает опыт лечения пациентов с РВБВ, в том числе и наш собственный, многие из них со страхом и скепсисом относятся к повторным хирургическим вмешательствам, в особенности после перенесенных традиционных открытых флебэктомий. Внедрение же в практическую деятельность миниинвазивных методов лечения ВБВ, в том числе в лечении рецидива заболевания, позволило минимизировать объем операционной травмы, а так же сократить время процедуры. Как отмечает M.De Maeseneer (2011), традиционные открытые операции на сегодняшний день не являются операцией выбора [6], однако по нашему опыту, число пациентов которым выполняются открытые операции остается значительным, что во многом обусловлено как обращением пациентов в неспециализированные клиники, так и с низкой оснащенностью клиник современным оборудованием позволяющим проводить мини-инвазивные высокотехнологические операции на венозной системе.

Одним из вариантов лечения РВБВ является склерооблитерация и лазерная абляция. Согласно последним рекомендациям европейского общества сосудистых хирургов – склероблитерация и лазерная абляция может быть рассмотрена для применения в лечении РВБВ [14]. В европейском консенсусе по склеротерапии отмечено, что практически любой калибр вен подходит для пенной склерооблитерации и обеспечивается хороший результат при лечении РВБВ [15]. В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен [5] также указывается, что при несостоятельности сохранившегося после предыдущего вмешательства ствола БПВ или МПВ и наличии рецидива расширения их притоков показано выполнение эндовазальной лазерной облитерацией вен, радиочастотной облитерации вен либо нетермических и химических методов эндовазальной облитерации, и рекомендация основывается на уровне доказательности 1С. Вариантом склеротерапии может являться и механохимическая облитерация, однако в настоящее время результаты ее применения не изучены, что не позволяет в полной мере говорить о ее эффективности в лечении РВБВ. По нашим данным, технический успех проведения процедуры доставил 100%, в течение 24 месяцев хороший результат был отмечен у 94,7% пациентов.

Согласно данным ряда авторов полная облитерация БПВ при проведении склеротерапии при РВБВ достигает 93% и в более чем половине наблюдений не требуется второй процедуры [16, 17]. Кроме того, как показало исследование Р. Pavei et al. [18], хороший результат после эхо-пенной склерооблитерации до 5 лет достигает 60-80% в зависимости от локализации РВБВ. Несмотря на малоинвазивность, возможность повторного применения методики и ряда других положительных моментов, все же результаты ее применения носят весьма дискуссионный характер [16, 18]. В настоящее время не имеется исследований, в которых сравнивались бы различные методики лечения РВБВ с механохимической склерооблитерацией, что не позволяет сделать достоверных выводов о возможности выбора данного метода в качестве первой линии лечения.

После процедур химической склерооблитерации возможно, однако достаточно редки, развитие ряда жизни угрожающих осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения, полный или частичный тромбоз поверхностных и/или глубоких вен с развитием тромбоэмболии легочной артерии [20-22].

Ряд хирургов применяют и комбинированный подход с применением открытой хирургии, в частности проведение кроссэктомии и ликвидацию горизонтального рефлюкса [23-25]. В нашей работе также был применён комбинированный подход, оказавший определенное влияние на полученные положительные результаты. Однако, из-за малой выборки пациентов необходимо продолжение изучение эффективности примененной методики.

Заключение

Механохимическая склерооблитерация, являясь малоинвазивным методом лечения рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей, в большинстве случаев позволяет добиться хороших результатов лечения. Однако, из-за отсутствия сравнительных данных с результатами применения других методов, на данных момент невозможно сделать окончательных выводов о возможности выбора данного метода в качестве первой линии терапии, поэтому вопрос является открытым для дальнейшего изучения.

Дополнительная информация [Additional Info]

Источник финансирования. Бюджет ГУ Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.

[Financing of study. Budget of Republican Scientific Center of Cardiovascular Surgery.]

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить в связи с публикацией данной статьи.

[Conflict of interests. The authors declare no actual and potential conflict of interests which should be stated in connection with publication of the article.]

Участие авторов. Гаибов А.Д., Калмыков Е.Л. – концепция и дизайн исследования, редактирование, Неъматзода О., Буриева Ш.М. – сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста.

[Participation of authors. A.D. Gaibov, E.L. Kalmykov – the concept of article, design and review, O. Ne’matzoda, Sh.M. Burieva – collection and processing of material, statistical processing, writing text.]

Об авторах

Алиджон Джураевич Гаибов

ГОУ Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино; ГУ Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СЗН РТ

Email: sadriev_o_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3889-368X
SPIN-код: 5152-0785

д.м.н., чл.-корр. АМН РТ, проф. кафедры хирургических болезней №2; куратор отделения хирургии сосудов

Таджикистан, Душанбе

Окилджон Неъматзода

ГУ Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии МЗ и СЗН РТ

Автор, ответственный за переписку.
Email: sadriev_o_n@mail.ru

к.м.н., в.н.с. отделения хирургии сосудов

Таджикистан, Душанбе

Шахноза Махмадовна Буриева

ГОУ Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Email: sadriev_o_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8862-4031
SPIN-код: 1345-9657
ResearcherId: ААС-7511-2020

аспирант кафедры хирургических болезней №2

Таджикистан, Душанбе

Еган Леонидович Калмыков

ГОУ Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

Email: sadriev_o_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6784-2243
SPIN-код: 8623-8897
ResearcherId: K-9827-2013

к.м.н., н.с.

Таджикистан, Душанбе

Список литературы

Дополнительные файлы