Динамика показателей психологического статуса у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и коронарным шунтированием

Полный текст

На сегодняшний день ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущую позицию среди причин инвалидности лиц трудоспособного возраста в России [1]. Хирургическое лечение является наиболее современным и эффективным методом лечения ИБС. Одним из наиболее высокотехнологичных методов кардиохирургического лечения пациентов с ИБС при этом считается операция коронарного шунтирования (КШ). Данный вид оперативного вмешательства признан как наиболее перспективный для улучшения качества жизни пациентов с тяжелой или быстро прогрессирующей формой ИБС [2].

Исследование INTERHEART в 52 странах мира подтвердило, что наряду с курением, артериальной гипертензией и сахарным диабетом значимую роль в прогрессировании кардиологических заболеваний играют психоэмоциональные нарушения [3]. Изучение рисков развития и неблагоприятных исходов ИБС позволило выделить ряд психологических факторов, мешающих полноценной реабилитации после КШ: дезадаптивные варианты внутренней картины болезни (ВКБ), психоэмоциональные расстройства, непродуктивные копинг-стратегии и др. [4].

С целью профилактики послеоперационных факторов риска и дальнейшей разработки методов психологической помощи для пациентов с ИБС, направленных на КШ, необходимо комплексное исследование структуры и динамики психологических параметров данной категории больных.

Цель – оценить динамику показателей психологического статуса у пациентов с ИБС, направленных на КШ.

Материалы и методы

С 2018 по 2019 гг. проведено психологическое обследование 58 пациентов, мужчин, в возрасте от 40 до 74 лет со стабильной ИБС, планирующихся на КШ в условиях искусственного кровообращения в ФГБНУ «Научно исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».

Критерии включения: мужской пол, планируемое КШ, добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие нестабильной стенокардии; сниженная фракция выброса левого желудочка (менее 40%); выраженные нарушениями ритма и проводимости сердца; недавно (менее 28 суток) перенесенный инфаркт миокарда; наличие серьезных соматических заболеваний, препятствующих проведению реабилитационных мероприятий; отказ больного от участия в исследовании.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Всеми участниками было подписано Информированное добровольное согласие. Работа выполнена при поддержке комплексной программы фундаментальных научных исследований СО РАН. Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом ФГБНУ «Научно исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».

Клинико-анамнестическая характеристика представлена в таблице 1.

 

Таблица 1 Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, находящихся на предоперационном этапе КШ (n=58)

Показатель	Результат
Средний возраст, годы, Me [Q25; Q75]	60 (54;65)
Давность ишемической болезни сердца, годы, Me [Q25; Q75]	1 (1;4)
Давность артериальной гипертензии, годы, Me [Q25; Q75]	6 (3;9)
Артериальная гипертензия, n (%)	54 (93)
Стенозы сонных артерий, n (%)	19 (33)
Фракция выброса левого желудочка, Me [Q25; Q75]	60,5 (55;64)
Инфаркты миокарда в анамнезе, n (%)	35 (61)
Индекс массы тела, кг/м2, Me [Q25; Q75]	28 (25;31)
Общий холестерин, ммоль/л, Me [Q25; Q75]	3,9 (3,4;4,2)

 

Клинико-психологическая диагностика при помощи опросников пациентов с ИБС осуществлялась клиническим психологом на 2-3 день после поступления пациента в стационар, и через 7-8 дней после проведения КШ. Диагностика включала оценку ВКБ с помощью опросника «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И. с соавт.), уровня невротизации личности с помощью теста «Смысложизненные ориентации» (Леонтьева Д.А.), и стресс-преодолевающего, или копинг-поведения, с помощью методики «Стратегии совладающего поведения» (Лазарус Р., Фолкман С., адаптированный вариант Крюковой Т.А.).

Для проведения статистического анализа использовано компьютерное программное обеспечение Statistica 10.0 (Stat Soft Inc., США). Динамика клинико-психологических параметров оценивалась с помощью критерия Т-Вилкоксона. Клинико-анамнестические и психологические показатели представлены в виде медианы и 25-го и 75-го процентилей (Me [Q25; Q75]).

Результаты и их обсуждение

Изучение динамики показателей ВКБ показало значимое снижение уровня тревожной картины болезни после проведения КШ (табл. 2).

При анализе динамики параметров стресс-преодолевающего поведения было обнаружено статистически значимое снижение уровня копинг-стратегии «Положительная переоценка» (табл. 3).

Изучение динамики смысложизненных ориентаций у пациентов с ИБС показало значимое снижение показателя «Цель» после проведения КШ (табл. 4).

 

Таблица 2 Динамика выраженности показателей ВКБ у пациентов с ИБС, направленных на коронарное шунтирование (n=58)

Показатели	Внутренняя картина болезни, баллы, Me [Q25; Q75]		p
	до КШ	7-10 дней после КШ
Гармоничный	33 (26;42)	31 (25;40)	0,1
Эргопатический	29 (26;40)	29 (19;40)	0,2
Анозогнозический	24 (16;32)	20 (13;30)	0,2
Сенситивный	12 (8;17)	15 (8;21)	0,7
Ипохондрический	7 (4;11)	7 (4;14)	0,6
Эгоцентрический	5 (4;8)	5 (5;9)	0,1
Тревожный	3 (0;8)	0 (0;7)	0,03
Неврастенический	3 (0;7)	4 (0;11)	0,1
Паранойяльный	2 (0;4)	2 (0;6)	0,9
Меланхолический	0 (0;4)	0 (0;4)	0,2
Дисфорический	0 (0;3)	0 (0;4)	0,2
Апатический	0 (0;3)	0 (0;6)	0,9

 

Таблица 3 Динамика выраженности стресс-преодолевающих моделей поведения у пациентов с ИБС, направленных на коронарное шунтирование (n=58)

Показатели	Копинг-стратегии, баллы, Me [Q25; Q75]		p
	до КШ	7-10 дней после КШ
Дистанцирование	51 (44;58)	48 (41;58)	0,2
Поиск социальной поддержки	50 (40;57)	46 (40;51)	0,5
Положительная переоценка	50 (41;55)	45 (38;53)	0,03
Планирование решения проблем	48 (42;56)	45 (42;51)	0,4
Бегство-избегание	46 (38;52)	46 (35;54)	0,07
Конфронтация	46 (38;51)	42 (4;11)	0,3
Самоконтроль	45 (39;54)	42 (33;51)	0,2
Принятие ответственности	44 (8;17)	47 (40;55)	0,3

 

Таблица 4 Динамика выраженности смысложизненных ориентаций у пациентов с ИБС, направленных на коронарное шунтирование (n=58)

Показатели	Смысложизненные ориентации, баллы, Me [Q25; Q75]		p
	до КШ	7-10 дней после КШ
Общая осмысленность жизни	154 (135;169)	154 (135;162)	0,4
Цель	38 (31;40)	36 (31;38)	0,02
Процесс	33 (31;40)	35 (29;37)	0,7
Локус контроля - жизнь	32 (28;37)	33 (27;40)	0,6
Результат	28 (26;32)	27 (23;32)	0,1
Локус контроля - Я	23 (20;25)	23(19;25)	0,1

 

Таким образом, как известно, подготовка к оперативному вмешательству может стать сильным стрессогенным фактором для пациента, и отрицательно повлиять на его психологическое состояние, и в дальнейшем, на ход лечебных и реабилитационных мероприятий. В связи с этим оценка психологического статуса является обязательной составляющей комплексной программы реабилитации. Определение факторов, влияющих на формирование невротических нарушений у пациентов с ИБС до проведения КШ, позволяет своевременно провести коррекцию психоэмоциональных нарушений, усугубляющих течение болезни на послеоперационном этапе.

По результатам проведенного исследования динамики показателей психологического статуса пациентов с ИБС установлено изменение параметров ВКБ, копинг-поведения и смысложизненных ориентаций после проведения КШ.

Одним из важных факторов, определяющим послеоперационное психологическое состояние пациента, является его ВКБ [5]. Известно, что наличие высоких значений дезадаптивных тревожно-депрессивных вариантов ВКБ приводит к более частому и необоснованному обращению за медицинской помощью, а также неадекватному выполнению медицинских назначений [6]. При изучении параметров ВКБ у пациентов с ИБС после проведения КШ было зафиксировано достоверное снижение значений тревожной картины болезни, что указывает на ее непосредственную связь с ожиданием оперативного вмешательства. Таким образом, параметры тревожной ВКБ могут самостоятельно изменяться после проведения оперативного вмешательства без оказания дополнительной психологической помощи.

При изучении поведенческих особенностей пациентов с ИБС, в частности, стресс-преодолевающего поведения, было зафиксировано снижение показателей «положительной переоценки». По результатам исследования данной копинг-стратегии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, было доказано положительное влияние «положительной переоценки» на уменьшение негативных переживаний. При низкой предрасположенности к использованию данной копинг-стратегии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, могут как усиливаться негативные эмоции, так и возникать безразличие к течению болезни и возможным осложнениям, что негативно влияет на дальнейший прогноз выздоровления [7]. В результате оценки копинг-поведения было обнаружено значимое снижение «положительной переоценки», что может привести к дополнительным рискам психологической дезадаптации на послеоперационном этапе КШ. Таким образом, формирование положительного настроя на выздоровление при помощь психотерапевтических методов до и после проведения КШ может являться одной из «мишеней» психокоррекционного воздействия.

Изучение смысложизненных ориентаций также показало значимое снижение показателя «Цель» после проведения КШ. Известно, что высокие значения по данной шкале указывают на способность пациента ставить цели на будущее, что придает осмысленность, направленность и временную перспективу жизни. Уменьшение данных показателей указывает на трудности в постановке долгосрочных целей, что может привести к развитию депрессивного состояния [8]. При этом известно, что депрессия является значимым прогностическим фактором повторных госпитализаций, повышает риск смерти в периоде от 2 до 6 месяцев после КШ [9]. Исходя из этого, помощь в формировании целей на дальнейшее выздоровление после проведения операции также является важной «мишенью» психологического воздействия.

Заключение

Результаты исследования позволили сделать вывод, что у больных ИБС после проведения КШ снижается уровень адаптации из-за поведенческих нарушений и трудностях в постановке дальнейших целей на выздоровление. Для повышения адаптации пациентов с ИБС после проведения КШ «мишенью» психокоррекционного воздействия может являться копинг-стратегия «положительной переоценки» и оказание помощи в постановке целей на послеоперационном этапе.

Об авторах

Антон Витальевич Солодухин

ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Автор, ответственный за переписку.
Email: mein11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8046-5470
SPIN-код: 5487-7469
ResearcherId: H-7252-2016

лаборант-исследователь лаборатории нейрососудистой патологии

Россия, Кемерово

Ольга Александровна Трубникова

ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: mein11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8260-8033
SPIN-код: 9174-6197
ResearcherId: N-5437-2015

д.м.н., зав. лабораторией нейрососудистой патологии

Россия, Кемерово

Ольга Леонидовна Барбараш

ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: mein11@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4642-3610
SPIN-код: 5373-7620
ResearcherId: A-4834-2017

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор

Россия, Кемерово

Список литературы

Дополнительные файлы