Вариабельность ритма сердца больных инфарктом миокарда с зубцом Q при стандартной терапии и нутритивной поддержкой органическим селеном

Полный текст

За последние десятилетия произошли кардинальные изменения в структуре заболеваемости взрослого населения. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, ежегодная смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди населения Земли в целом составляет 17,7 млн., из которых 7,4 млн. приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. После перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов сохраняются и даже повышаются риски повторных событий и смертности. Максимальный риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) приходится на первые 3-6 месяцев, сохраняя непрерывный линейный рост в последующие годы [2, 3]. Вторичные и третичные факторы риска увеличивают вероятность повторных ССО.

Поиск предикторов фатальных событий у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) сохраняет свою актуальность. Активно изучается значение вегетативной регуляции сердечной деятельности для прогнозирования ближайших и отдаленных исходов ИМ. За последние два десятилетия были выявлены существенные взаимосвязи между состоянием автономной нервной системой (АНС) и смертностью от ССО, включая внезапную смерть. ИМ, как наиболее опасный для жизни клинический вариант ИБС, имеет патогенетические механизмы, которые невозможно представить без участия вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы [4].

Органические изменения миокарда, в частности Q-ИМ, вносят значительные изменения в регуляторные процессы АНС. Снижение вариабельности ритма сердца (ВРС) является значимым предиктором смертности и фатальных аритмий у пациентов, перенесших Q-ИМ [5]. Исследования ВРС должны улучшить наше понимание физиологических феноменов, действий препаратов и механизмов развития болезни [6]. Теория адаптации Г. Селье – одно из фундаментальных направлений современной биологии и физиологии, обосновывающее ведущую роль истощения регуляторных систем при острых стрессорных воздействиях. В основе этого подхода лежит представление о ВРС как об интегральном результате влияния на систему кровообращения многих регуляторных механизмов (нервных, гуморальных, местных).

Чрезвычайно важны и перспективны исследования мало изученных диетических и микроэлементных факторов в профилактике и лечении ОКС и Q-ИМ. Наряду с высокотехнологическими подходами, в последнее время уделяется внимание нутритивной поддержке больных, включая изучение метаболического статуса больных с ИБС [7, 8]. Использование облигатных антиоксидантов в пище для первичной и вторичной профилактики ССЗ, в т.ч. при неотложных состояниях, активно обсуждаются в научной литературе [9]. Известно ключевое значение мощного антиоксиданта микроэлемента – селена, – способного модулировать риск развития заболевания и влиять на исходы посредством воздействия на эпигеном [10]. Между тем, установлено, что селен, повышает адаптационные резервы организма человека [11], оказывает ингибирующее действие на воспалительные процессы, имеющие важнейшее значение в развитии атеросклероза и ОКС [12]. Следует отметить, что мало данных о возможном влияние некоторых микроэлементов, в частности селена, как компонента антиоксидантной системы, на функциональное состояние организма больных Q-ИМ по параметрам вегетативного баланса и нейрогуморальной регуляции, а также по взаимосвязи биохимических показателей метаболизма и реологических характеристик крови.

Таким образом, целью данного клинического исследования была оценка взаимосвязей уровня селена, показателей вариабельности сердечного ритма, биохимических, реологических характеристик крови у пациентов с Q-инфарктом миокарда на фоне стандартной медикаментозной терапии и диетической коррекции селеном на разных стадиях заболевания.

Материалы и методы

В период с сентября 2011 г. по март 2015 г. проведено открытое сравнительное клиническое исследование с участием 90 больных с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКС↑ST) с исходом в Q-ИМ. Исследование проведено с соблюдением правил GCP (Good Clinical Practice).

Критерии включения и исключения, лабораторные и инструментальные методы обследования больных, а также методика проводимой терапии согласно стандарту ведения больных с ОКС↑ST были подробно представлены ранее [13]. Одним из основных критериев включения было наличие синусового ритма. В дополнение к стандартным методам обследования использовался анализ ВРС с помощью аппарата «Варикард 2.51».

При анализе ВРС важное значение имеет физиологическая и клиническая интерпретация получаемых результатов. Между тем, в отношении интерпретации результатов ВСР не существует единого мнения. В своей работе мы использовали следующие показатели оценки ВРС:

• частота пульса (HR),
• стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов (SDNN),
• коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов (CV),
• стресс индекс-индекс напряжения регуляторных систем (SI),
• среднее значение мощности спектра высокочастотного компонента ВРС в мс-2 (HFav),
• среднее значение мощности спектра низкочастотного компонента ВРС в мс-2 (LFav),
• среднее значение мощности спектра очень низкочастотного компонента ВРС в мс-2 (VLFav).

Методом случайной выборки пациенты разделены на 2 группы: основная группа (n=45, 80% мужчин, средний возраст 58,3±1,3 года) – получала стандартную терапию согласно клинических рекомендаций и нутритивную поддержку на протяжении 30 дней диетическим лечебным продуктом – джемом (РГУП ВНИРО, Россия), содержащим морскую капусту (ламинария), курагу, селенсодержащий ферментолизат пищевых дрожжей. Группе сравнения (n=45, 77,8% мужчин, средний возраст 58,2±1,5 года) назначалась только стандартная терапия. Группы были сопоставимы по гендерно-возрастным критериям, факторам риска, сопутствующей патологии, видам и тяжести ИМ, длительности госпитализации. Вместе с тем, среди получавших стандартную терапию лиц, несколько чаще использовались высокотехнологичные методы лечения, тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

 

Таблица 1 Характеристика наблюдавшихся больных

Изучаемые показатели	Основная группа (n=45)	Группа сравнения (n=45)	р
Возраст, годы, М±m	58,3±1,3	58,2±1,5	0,90
Мужчины, абс. (%)	36 (80)	35 (77,8)	0,73
Индекс массы тела, кг/м2, М±m	28,1±0,6	29,9±0,6	0,39
Передняя локализация ИМ, абс. (%)	20 (44,4)	25 (55,6)	0,09
Постинфарктный кардиосклероз, абс. (%)	8 (17,8)	10 (22,2)	0,48
Табакокурение, абс. (%)	21 (46,7)	25 (55,6)	0,50
Употребление алкоголя более 1 раза в неделю, абс. (%)	10 (22,2)	17 (37,8)	0,15
Отягощенная наследственность по ИБС, абс. (%)	8 (17,8)	12 (26,7)	0,35
Сахарный диабет 2 типа и нарушенная толерантность к глюкозе, абс. (%)	5 (11,1)	5 (11,1)	0,10
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, абс. (%)	2 (4,44)	4 (8,88)	0,41
Хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%)	1 (2,22)	2 (4,44)	0,56
Патология желудочно-кишечного тракта, абс. (%)	12 (26,7)	11 (24,4)	0,82
Хронической сердечной недостаточность: I ФК, абс. (%) II, абс. (%) III, абс. (%) IV, абс. (%)	13 (28,9) 29 (64,4) 0 (0) 0 (0)	0 (0) 32 (71,1) 0 (0) 0 (0)	0,51 0,65 0,10 0,10
Артериальная гипертензия, абс. (%)	44 (97,8)	43 (95,6)	0,89
ТЛТ, абс. (%)	27 (60)	31 (68,9)	0,75
ЧКВ, абс. (%)	7 (15,6)	13 (28,9)	0,03
Время до госпитализации, часов, М±m	10,1±2,3	7,2±1,5	0,55
Средний койко-день, дней, М±m	15,0±0,2	15,6±0,4	0,35

Примечание: ФК – функциональный класс

 

Исследование ВРС проводилось всем пациентам в течение 5 мин. на трех визитах: первое – на 2-3-и сутки ИМ (после перевода из блока реанимации и интенсивной терапии в общую палату); второе – на 10-14-й день (перед выпиской из стационара), третье – через месяц от начала ИМ. Таким образом, исследование ВРС соответствовало 3 фазам ИМ: острой, подострой и стадии рубцевания.

Содержание селена в сыворотке крови определяли в РГУП ВНИРО микрофлуориметрическим методом на аппарате с использованием международного аттестованного стандарта сыворотки крови человека «Seronorm» (Дания). Биохимические показатели венозной крови определяли на автоанализаторе: глюкозу, общий белок, общий билирубин и его фракции, креатинин, мочевину, аспартат- (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ), креатинфосфокиназу (КФК) и ее МВ-фракцию (КФК-МВ), калий, натрий, общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), фибриноген, протромбиновый индекс (ПИ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (Stat Soft Inc., США). Все показатели исследуемых массивов данных имели нормальное распределение. Использовались критерии U Манна-Уитни и тест Вилкоксона, коэффициент Стьюдента, корреляционные связи по Спирману. Оценка статистической значимости различий качественных переменных проводили с помощью χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты и их обсуждение

В наших предыдущих исследованиях [13] установлен критически низкий уровень дефицита селена в сыворотке крови в острый период Q-ИМ с последующим закономерным ростом в подостром периоде и стадии рубцевания под влиянием нутритивной поддержки селеном в суточной дозе 20 мг. Была также показана высокая биодоступность селена в составе апробируемого продукта, что позволило рекомендовать больным с Q-ИМ с пониженным селеновым статусом и за 4 недели добиться его повышения в сыворотке крови до оптимальных и субоптимальных значений [13].

Наряду со стандартными методами обследования больных с ОКС не менее значимыми получились результаты анализа ВРС исследуемых пациентов сравниваемых групп (табл. 2).

 

Таблица 2 Динамика показателей статистического и спектрального анализов в сравниваемых группах

Параметры	Группы	Исходный визит	Визит через 2 недели	Визит через месяц
HR, уд./мин	основная	68,8±1,7	64,0±1,3*	66,0±2,0
	контрольная	71,2±2,0	67,8±1,5	65,4±2,4
SDNN, мс	основная	26,6±1,9	27,0±2,0	30,5±2,7
	контрольная	24,9±1,9	26,2±2,0	31,5±3,5*
HF, мс2	основная	134,2±40,1	146,3±33,6	250,6±108,4
	контрольная	110,2±27,0	90,0±16,1	292,7±94,8*
LF, мс2	основная	161,8±28,3	124,2±20,0	193,6±60,7
	контрольная	141,0±28,4	170,9±45,3	231,3±66,0
VLF, мс2	основная	188,6±37,7	147,0±41,6	173,5±33,2
	контрольная	126,8±20,2	183,7±42,7	195,4±52,8
CV, %	основная	2,9±0,2	2,9±0,2	3,2±0,2
	контрольная	2,8±0,2	2,8±0,2	3,2±0,3
SI	основная	663,9±93,2	551,8±81,5	447,4±117,1
	контрольная	1356,2±390,6	727,6±121,6	561,4±159,6
IC, усл. ед.	основная	5,4±0,9	3,4±0,5	3,0±0,5
	контрольная	4,9±0,5	5,6±1,1**	4,0±0,9

Примечание: ^* – p<0,05, сравнение с исходным уровнем, ^** – p<0,05, тест Вилкоксона для двух зависимых выборок

 

Как видно из приведенных в таблице 2 данных, большинство показателей ВРС обеих групп сопоставимы, как в начале, так и в конце лечения. У всех исследуемых пациентов ЧСС снижалась на фоне стандартной медикаментозной терапии, в частности, использования бета-адреноблокаторов. Однако, на этапе стационарного лечения в основной группе диетическая терапия селеном достоверно снижала показатели к концу второй недели (с 68,8±1,7 уд./мин до 64,0±1,3 уд./мин; p<0,05); в контрольной группе подобных различий на всем протяжении исследования не отмечено.

Один из важных показателей кардиоинтервалометрии – SDNN – имеет нормальные значения в пределах 40-80 мс. Рост или уменьшение SDNN может быть связан как с автономным контуром регуляции, так и с центральным. Уменьшение величины SDNN свидетельствует об усилении активности симпатического отдела ВНС, т.е. рост влияния дыхания на ритм сердца. При SDNN ниже 35 мс риск увеличивается в 10 раз [14]. У всех исследованных пациентов исходный уровень SDNN был около 25±1,3 мс (критическое значение!), и к концу исследования не достигал нормы ни у одного из пациентов, что подтверждает тяжесть ИМ.

При ИМ, как и при других видах стрессорных воздействий на организм, мобилизация энергетических и метаболических ресурсов осуществляется симпатическим отделом ВНС. По нашим результатам коэффициент вариации (CV) в обеих группах ниже нормальных значений (норма 3-12%) на протяжении всего наблюдения; отмечается лишь тенденция к росту, что может свидетельствовать о смещении вегетативного баланса в сторону преобладания тонуса симпатического отдела автономной нервной системы ИМ.

Установлено, что по мере нарастания парасимпатических функций одновременно снижается напряжение, т.е. баланс смещается в сторону парасимпатического отдела. Данное обстоятельство свидетельствует об активном восстановительном процессе и о нарастании адаптационного потенциала, что имеет большое значение в социальной адаптации пациентов. Высокий уровень напряжения регуляторных систем в острый период ИМ служит сигналом не только напряжения адаптационных механизмов, но и снижения адаптационных резервов. Это состояние можно оценить по SI. При наличии стенокардии SI достигает 600-700 усл. ед., а в предъинфарктном состоянии – 900-1100 единиц [15]. У всех наблюдаемых больных показатель SI в острый период ИМ превышал норму в несколько раз (норма 50-150 усл. ед.) и достигал 1356,2±390,6 усл. ед. Несмотря на проводимое лечение в первые дни и даже спустя месяц (стадия рубцевания) показатель SI не достигал нормы ни у кого из пациентов, что свидетельствует о тяжести нарушений при этом заболевании.

Значения показателей спектрального анализа ВРС обеих групп больных имеют очевидный рост спектральной мощности кривой, огибающей динамический ряд кардиоинтервалов, в HF диапазоне. Одна из гипотез заключается в том, что активность уровней регуляции тем выше, чем больше мощность соответствующих медленно-волновых составляющих спектра кривой, огибающей динамический ряд кардиоинтервалов [16]. Поэтому смещение периода спектральной составляющей в сторону увеличения можно интерпретировать как передачу управления на более высокие уровни, как включение в процесс дополнительных звеньев, тогда как преобладание спектральной мощности колебательного процесса в высокочастотном диапазоне свидетельствует о снижение напряжения и повышение адаптационного ресурса. В наших исследованиях высокочастотные колебания сердечного ритма (HF) увеличиваются почти в 2 раза в ходе исследования, что служит признаком улучшения состояния больных.

Наиболее изученная в настоящее время периодика сердечного ритма – низкочастотная составляющая (LF) – связана с деятельностью вазомоторного центра, характеризующая барорефлекторную реакцию артериального давления, обусловленную импульсами, идущими с рецепторов сонной артерии. При анализе полученных данных мы наблюдаем тенденцию к увеличению показателей LF, хоть и недостоверную, но более выраженную в контрольной группе. В то же время, в основной группе на втором визите имеет место уменьшение данного показателя. Мощность VLF-колебаний ВРС является чувствительным индикатором управления метаболическими процессами и хорошо отражает энергодефицитные состояния. Как правило, эти волны ассоциируются с активностью надсегментарных отделов мозга в регуляции деятельности сердца. Высокий по сравнению с нормой уровень VLF можно трактовать как гиперадаптивное состояние, а сниженный уровень VLF указывает на энергодифицитное состояние. VLF может использоваться, как надежный маркер степени связи автономных сегментарных уровней регуляции кровообращения с надсегментарными, в том числе с гипофизарно-гипоталамическим и корковым уровнем. В основной группе видна тенденция к снижению этого показателя на фоне лечения, а в контрольной группе, наоборот, к увеличению.

Ритм сердца является не только показателем функции синусового узла, но и интегральным маркером состояния множества систем, обеспечивающих гомеостазис организма, с основным модулирующим влиянием АНС. Показатель математического ритма сердца отражает состояние регуляторных систем сердца и в конечном итоге характеризует адаптационный резерв организма, исходя из традиционного представления У. Кэнона, что симпатический отдел выполняет в основном эрготропные функции, т.е. связан с включением различных энергозатратных механизмов, чтобы ответить на запросы внешней среды, а парасимпатический отдел – трофотропные функции, т.е. восстановительные.

В целом, сердечный ритм – это отражение активности одного из элементов транспортных механизмов системы кровоснабжения, которая способствует обеспечению всех тканей организма без исключения питательными веществами, кислородом и т.д., а также транспорт метаболитов, углекислого газа к органам выделения. В связи с этим, мы провели также корреляционный анализ взаимосвязи биохимических показателей крови, коагулограммы, а также уровня селена с различными параметрами математического анализа ритма сердца, результаты которого представили в виде корреляционных плеяд на рисунках 1 и 2.

На визите 1 определяется 18 достоверных корреляционных связей (рис. 1). Ряд корреляций имеют очевидную физиологическую интерпретацию. Так, обращают на себя внимание положительные корреляции SDNN-АЧТВ (r=0,28); SDNN-ПТИ (r=0,25) и отрицательные SI-АЧТВ (r=-0,3), SI-ПТИ (r=-0,25), отражающие взаимосвязь парасимпатического/симпатического регуляторного компонента и снижение/увеличение коагуляционного потенциала системы гемостаза соответственно. Очевидна интерпретация положительной корреляции SI-глюкоза (r=0,25), отражающая влияние стресс-реализующих систем на уровень гликемии. Ряд корреляций биохимических показателей с характеристиками ВРС требуют более сложного анализа: например, показатели КФК-МВ имеют отрицательные корреляции с SDNN (r=-0,25), что, возможно, отражает роль трофотропных (парасимпатических) влияний ВНС в уменьшении концентрации маркеров повреждения миокарда; аналогично уровень калия отрицательно коррелирует с активностью стресс-реализующей системы (отрицательная корреляция K-SI, r=-0,23). Важно, что селен, вероятно, усиливает трофотропные механизмы, положительно коррелируя с уровнем калия (r=0,36) и отрицательно – с маркерами повреждения миокарда КФК (r=-0,3).

Число корреляций к визиту 2 (подострая стадия ИМ) незначительно уменьшается (до 17). На визите 2 (рис. 2) структура взаимосвязей перестраивается, но тенденции остаются сходными. Следует вы- делить показатели положительные взаимосвязи показателей атерогенеза. Так ОХС, имеет положительную корреляцию с HR (r=0,28), SI (r=0,28) и отрицательную с SDNN (r=-0,23), LF (r=-0,24), VLF (r=-0.28). ЛПНП положительно коррелируют с HR (r=0,2). Следует отметить, что на первом визите была также отрицательная корреляция коэффициента атерогенности с SDNN (r=-0,3) и селеном (r=-0,16). Все это отражает влияние не только симпатического/парасимпатического регуляторного компонентов на увеличение/снижение проатерогенных фракций липопротеидов, но и селена, положительно влияющего на липидный профиль и процессы атерогенеза.

 

Рис. 1. Корреляционная плеяда, отражающая характер корреляционных взаимосвязей между биохимическими показателями, уровнем селена, реологическими свойствами крови и математического анализа ритма сердца во время 1 визита

Примечание: Прямые корреляции представлены в виде сплошных линий, отрицательные – в виде штриховых линий. Толщина линий отражает силу корреляций. Na – натрий сыворотки венозной крови, К – калий сыворотки венозной крови, КАГ – результаты коронароангиографии

 

Рис. 2. Корреляционная плеяда, отражающая характер корреляционных взаимосвязей между биохимическими показателями, уровнем селена, реологическими свойствами крови и математического анализа ритма сердца во время 2 визита

Примечание: Прямые корреляции представлены в виде сплошных линий, отрицательные – в виде штриховых линий. Толщина линий отражает силу корреляций. Na – натрий сыворотки венозной крови, К – калий сыворотки венозной крови, КАГ – результаты коронароангиографии

 

К визиту 3 (стадия рубцевания ИМ) количество корреляций снижается значительно. Так билирубин отрицательно коррелирует с HR (r=-0,36) и селеном (r=-0,2), фибриноген отрицательно коррелирует с SDNN (-0,5), LF (r=-0,47) и положительно со SI (r=0,51), а триглицериды с IC (r=-0,4). Если мы рассматриваем совокупность исследуемых показателей как систему, то снижение числа корреляций отражает увеличение степеней свободы в ней, т.е. уменьшение внутрисистемной напряженности. Это может указывать на положительное влияние селена в этом плане, т.к. пациенты на всем протяжение исследования, от визита 1 к визиту 3, продолжали принимать на фоне стандартной медикаментозной терапии диетический продукт, обогащенный селеном.

Представленные данные свидетельствуют о том, что показатели математического анализа ритма сердца определенным образом коррелируют с биохимическими показателями. Это подтверждает важное положение системной физиологии об уровне метаболизма в тканях, как определяющем факторе саморегуляции физиологических функций, в т.ч. в случае развития той или иной патологии (в нашем случае у больных, с Q-ИМ). Наши исследования выявили практическое отсутствие значимых корреляционных взаимосвязей между уровнем селена и показателями автономной регуляции сердца. Это свидетельствует о реализации влияния селена на деятельность сердца большей частью через модуляцию метаболических процессов в тканях, о чем свидетельствуют выявленные корреляционные взаимосвязи между его уровнем в крови и некоторых биохимических показателей (КФК, коэффициентом атерогенности, калием, креатенином, билирубином).

Заключение

Использование диетических продуктов, обогащенных селеном, в комплексе со стандартной терапией приводит к снижению напряжения регуляторных систем и увеличивает адаптационной потенциал организма, что способно улучшить течение и исход Q-инфаркта миокарда. При этом, селен положительно влияет на трофотропные функции организма, отражающиеся в биохимических показателях метаболизма.

Учитывая выраженные корреляционные взаимосвязи между показателями математического анализа ритма сердца и ряда биохимическими показателями крови, отражающими патогенетические звенья патологического процесса при инфаркте миокарда, можно рекомендовать этот метод в качестве дополнения к диагностическому стандарту для мониторинга состояния больных с данной патологией

Об авторах

Елена Николаевна Радченко

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5097-424X
SPIN-код: 3833-5180

ассистент кафедры внутренних болезней

Россия, Рязань

Алексей Александрович Низов

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7531-9102
SPIN-код: 2939-8193
ResearcherId: M-7081-2018

д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней

Россия, Рязань

Михаил Михайлович Лапкин

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1826-8307
SPIN-код: 5744-5369
ResearcherId: S-2722-2016

д.м.н., профессор, зав. кафедрой нормальной физиологии с курсом психофизиологии

Россия, Рязань

Владимир Александрович Юдин

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6385-7413
SPIN-код: 1463-2810
ResearcherId: B-6212-2018

д.м.н., профессор, профессор кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО

Россия, Рязань

Роман Александрович Зорин

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России

Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4310-8786
SPIN-код: 5210-5747
ResearcherId: G-8833-2018

д.м.н., доцент, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии

Россия, Рязань

Сергей Брониславович Аксентьев

ГБУ Областная клиническая больница Минздрава Рязанской области

Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0507-520X
SPIN-код: 8953-6225
ResearcherId: V-2811-2018

к.м.н., зав. отделением неотложной кардиологии

Россия, Рязань

Владимир Кимович Мазо

ФГБНУ Научно-исследовательский институт питания

Email: lenusik.25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2163-091X
SPIN-код: 4142-4720
ResearcherId: P-5668-2018

д.б.н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории пищевых биотехнологий и специализированных продуктов

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы