Эпидемиологическая безопасность как компонент блока оперативного управления инфоцентра при внедрении бережливого производства в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь

Полный текст

Федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» в рамках национального проекта (НП) «Здравоохранение» предусматривает завершение формирования сети медицинских организаций (МО) первичного звена здравоохранения на новых принципах оказания медицинской помощи населению [1]. В свою очередь, в качестве базовой парадигмы Новой модели МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (ПМСП), выступает управленческая концепция бережливого производства (англ. – lean production, LP), активно внедряемая в систему отечественного здравоохранения с 2016 г. [2, 3].

В 2018 г. Федеральным центром организации ПМСП Министерства Здравоохранения (МЗ) Российской Федерации (РФ) были представлены методические рекомендации «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», в которых впервые опубликованы 9 блоков критериев (21 критерий) Новой модели МО, оказывающей ПМСП: управление потоками пациентов, качество пространства, управление запасами, стандартизация процессов, качество медицинской помощи, доступность медицинской помощи, вовлеченность персонала в улучшения процессов и эффективность использования оборудования [4]. Формирование системы управления (Блок 8) предполагает визуализацию управления процессами через организацию в МО информационных центров (инфоцентров). Целью данной работы стало обобщение литературных данных по возможности включения параметров эпидемиологической безопасности в оперативную оценку инфоцентра.

Метод визуализации бережливого производства

Визуализация – один из методов бережливого производства, заключающийся в представлении информации в наглядной форме для наилучшего зрительного восприятия и принятия верного решения [5]. В методологии внедрения визуализации одним из основополагающих положений является принцип управление из места создания ценности – Shop Floor Management (SFM) [6, 7]. Каждая система управления по-разному расставляет приоритеты, организует планирование, делает акцент на различные аспекты деятельности МО, формирует различные группы показателей и, в целом, по-разному достигает результатов [8]. Основной задачей SFM является постоянное обеспечение эффективности процессов за счет выявления и устранения потерь, достижения должного состояния основных процессов в МО через декомпозицию целей по стандартизованным показателям: безопасность, качество, исполнение заказа, финансы, корпоративная культура, вовлеченность персонала и т.д. [9].

Классическими способами и инструментами визуализации считаются маркировка, оконтуривание, разметка, цветовое кодирование и информационные стенды. Некоторые исследователи выделяют в отдельные элементы метод дорожных знаков, метод «было – стало», маркировку краской [10]. А.В. Сазонова с соавт. добавляет к этому списку графические рабочие инструкции [11].

Использование инструментов декомпозиции целей осуществляется для операционализации стратегии и управления достижением поставленных стратегических целей и задач за счет фокусирования системы управления МО на непрерывных улучшениях деятельности в точках наибольшего влияния на ключевые показатели деятельности. Для применения системного подхода к развертыванию стратегии и целеполаганию могут применяться различные технологии и инструменты декомпозиции целей (дерево целей, Х-матрицы Хосин Канри, инфоцентры и др.), каждый из которых обладает как сильными, так и слабыми сторонами [12]. В методологии бережливого производства наибольшую популярность среди технологий визуального представления принципа SFM получил инструмент «инфоцентр» [7, 13].

Инфоцентр как инструмент метода визуализации бережливого производства

Инфоцентр – классический инструмент декомпозиции целей, используемый для визуального менеджмента основных и вспомогательных процессов, который позволяет выявлять проблемы и повышать скорость принятия управленческих решений за счет эффективных совещаний и быстрых коммуникаций, а также формирует качественные каналы постоянной обратной связи для руководителей различных уровней управления МО (главный врач, главная медицинская сестра, заведующие отделениями и др.).

Использование унифицированных по содержанию стендов инфоцентров обеспечивает получение всеми сотрудниками равного доступа к информации не только по форме, но и по содержанию. Создание инфоцентров позволяет решить шесть основных задач: 1) визуализация и повышение прозрачности всех процессов; 2) оперативное выявление потерь и проблем; 3) рассмотрение деятельности отдельного структурного подразделения или, в целом, МО с позиций ключевых показателей эффективности (key performance indicators, KPI); 4) повышение скорости принятия управленческих решений; 5) повышение кросс-функциональной коммуникации между персона-лом и руководством; 6) снижения транзакционных издержек.

Система SQDCM инфоцентра медицинской организации

В классическом варианте визуальное представление инфоцентров предполагает реализацию принципа SFM через определенные базовые элементы, конкретный набор которых зависит от специфики деятельности МО, ее целей и задач, а также текущего состояния оперативной деятельности. В бережливом менеджменте активно используется специальная система базовых элементов инфоцентров, первоначально разработанная для британской автомобилестроительной отрасли. Названная по первым буквам базовых элементов (распространенное в мировой научно-популярной среде мнемоническое правило) система имеет несколько вариантов компоновки элементов и, соответственно, названий: QCDF (quality, cost, delivery, flexibility), QDIP (quality, delivery, inventory, productivity), SQDCIPE (safety, quality, delivery, cost, inventory, productivity, environment), SQDC (safety, quality, delivery, customer) и др. В нашей стране наиболее распространенным вариантом компоновки системы изначально в производственных компаниях (ПАО КАМАЗ, ГК РОСАТОМ, группа ГАЗ и др.), а затем и в системе здравоохранения стал стандарт SQDCM (safety, quality, delivery, cost, morale) [14, 15]. Из-за невозможности дословного перевода с английского на русский язык некоторых компонентов системы SQDCM в настоящий момент в отечественной литературе среди разных авторов имеется определенные разночтения [16]. Так, термин «morale» в одних источниках фигурирует как «корпоративная культура», а в других – «комфортная среда»; термин «delivery» имеет несколько трактовок: «исполнение в срок», «исполнение заказа», «объем», «заказ» и др.

Каждый компонент системы SQDCM может соотнестись с теми или иными критериями Новой модели МО, оказывающей ПМСП. Однако, стратегической задачей отечественного здравоохранения в настоящий момент, безусловно, является обеспечение качества и безопасности медицинской помощи. Внедрение в практику новых медицинских технологий, рост числа инвазивных процедур и вмешательств обусловливают актуальность вопросов обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности, что, в свою очередь, диктует необходимость формирования оперативного управления по контролю и оценке соответствия требованиям безопасности в рамках инфоцентра МО [17].

Эпидемиологическая безопасность

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи – состояние, характеризующееся совокупностью условий, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения у пациентов и медицинского персонала заболевания инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, состояния носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм, вызванных микро- и макроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, а также культурами клеток и тканей [18].

Основными документами, определяющими меры по обеспечению эпидемиологической безопасности при осуществлении медицинской деятельности в РФ, являются: СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования корганизациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 8 мая 2010 г. № 58); Национальная Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (утверждена Главным государственным санитарным врачом РФ 6 ноября 2011 г.); Федеральные клинические рекомендации по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности, утвержденные Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НП «НАСКИ») и согласованные с Профильной комиссией МЗ РФ по эпидемиологии.

Среди имеющихся методик оценки критериев эпидемиологической безопасно-сти наибольший интерес представляет разработанная рабочей группой Профильной комиссии по эпидемиологии МЗ РФ классификация, которая в дальнейшем встроились в основу общей системы индикаторов качества и безопасности медицинской помощи, в том числе через Практические рекомендации Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике) [19]. Все многообразие факторов, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность, объединяется в шесть ключевых компонентов: 1) эпидемиологическая безопасность медицинских технологий, 2) обеспечение эпидемиологической безопасности больничной среды, 3) обеспечение эффективного микробиологического мониторинга, 4) обеспечение эпидемиологической диагностики, 5) обеспечение эпидемиологической безопасности медицинского персонала, 6) кадровое обеспечение эпидемиологической безопасности [18]. Каждый из компонентов разбит на составляющие и может быть оценен с помощью критериев эпидемиологической безопасности.

С точки зрения оперативного управления не все критерии эпидемиологической безопасности целесообразно отражать в рамках инфоцентра МО или отдельного структурного подразделения. В компоненте 1 (эпидемиологическая безопасность медицинских технологий) возможно визуализация показателей асептичности выполнения манипуляций: 1) соответствие технологии гигиены рук медицинского персонала стандарту (не менее чем в 95% наблюдений); 2) соблюдение эпидемиологически безопасных алгоритмов инвазивных манипуляций и операций (не менее чем в 95% наблюдений); 3) соответствие обеспечения стерильными материалами каждой медицинской технологии по стандарту (алгоритму) эпидемиологически безопасной медицинской технологии, манипуляции и операции (не менее чем в 100% наблюдений). В компоненте 2 (Обеспечение эпидемиологической безопасности больничной среды) в случае стационаров и дневных стационаров целесообразно вести: учет охвата камерной дезинфекцией постельных принадлежностей (100% от числа выписанных пациентов) и, в меньшей степени, соответствие качества текущей, заключительной, профилактической дезинфекции требованиям санитарного законодательства. В компоненте 3 (обеспечение эффективного микробиологического мониторинга) для некоторых структурных подразделений МО будет актуален показатель обеспеченности микробиологическим исследованием клинического материала от пациентов с инфекционными заболеваниями и при подозрении на их наличие (в 100% случаев). В компоненте 4 (обеспечение эпидемиологической диагностики) одним из важнейших показателей выступает полнота выявления случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (100%). Формируя инфоцентр, медицинский персонал в компоненте 5 (обеспечение эпидемиологической безопасности медицинского персонала) в блоке оперативного управления должен рассмотреть необходимость отражения: охвата иммунопрофилактикой, регламентированной санитарным законодательством (не менее 95%) и охвата своевременными медицинскими осмотрами (100%). Показатели компонента 6 (кадровое обеспечение эпидемиологической безопасности) не предполагают оперативного управления в рамках инфоцентра.

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи – это условия, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения у пациентов и медицинского персонала инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. На сегодняшний день одной из актуальных проблем соблюдения эпидемиологической безопасности является недостаточная диагностика случаев возникновения у пациентов и медицинского персонала инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Среди причинных факторов подобной ситуации можно отметить: отсутствие стандартных определений случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, для целей эпидемиологической диагностики; отсутствие программного обеспечения для эпидемиологической диагностики; несоответствие технологии реальной эпидемиологической диагностики разработанным в МО стандартам; занижение показателей аварийности на рабочих местах. Последнее является одной из самых острых проблем эпидемиологической безопасности в российском здравоохранении, требующей перестройки действующей системы, в том числе за счет введения показателей аварийности в блок оперативного управления инфоцентра.

Аварийность на рабочих местах

Медицинский персонал любого учреждения системы здравоохранения подвергается повышенному риску инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, который многократно увеличивается при возникновении аварийных ситуации. Чтобы прогнозировать риск профессионального инфицирования сотрудников, необходимо учитывать ситуацию с распространенностью инфекций в МО, частоту возникновения аварийных ситуаций, их характер и тяжесть, количество возбудителя, попавшего в рану при повреждении, вероятность заражения той и иной инфекцией [20, 21].

В условиях роста показателей пораженности и заболеваемости населения различными гемотрансмиссивными инфекциями, прежде всего ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами В и С, особого внимания требует организация мер по учету всех случившихся медицинских аварий и любых нештатных ситуаций в результате деятельности медицинского персонала с высоким риском инфицирования [22, 23]. В соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», любой пациент независимо от инфекционного анамнеза считается потенциальным источником инфекции, при контакте с которым может произойти инфицирование медицинского персонала [24].

Риск профессионального инфицирования вирусными гепатитами специалистов МО по данным разных авторов составляет от 3 до 30% [24]. В период с 2015 по 2017 гг. случаи профессионального инфицирования ВИЧ медицинских работников и подозрения на них были зафиксированы в 21 субъекте РФ [24]. В условиях МО наиболее высока вероятность заражения ВИЧ-инфекцией при ранении контаминированным медицинским инструментарием, в частности, полыми медицинскими иглами (вероятность заражения около 0,3% и зависит от времени, прошедшего после попадания крови на инструмент). При контакте биологического материала, содержащего возбудителя, на слизистые оболочки и поврежденную кожу вероятность заражения составляет не более 0,09%. Именно поэтому заражение ВИЧ-инфекцией среди медицинских работников, прежде всего среднего медицинского персонала, чаще всего возникает в результате возникновения аварийных ситуаций [23].

Е.В. Дубель с соавт. (2017) приводит результаты анализа 104 медицинских аварий в стационаре по данным журналов учета аварийных ситуаций за 5 лет [25]. Большая часть аварийных ситуаций была обусловлена проколами (75,0%) или порезами (14,4%) кожных покровов кистей рук острыми изделиями медицинского назначения, загрязненными кровью пациентов. При этом каждый пятый случай (22,1%) аварийных ситуаций был связан с выполнением инъекций и забора крови. Причиной возникновения большей части аварийных ситуаций (65,4%, 95% доверительный интервал 56,1–74,6%) послужило пренебрежение медицинскими работниками правилами техники безопасности при выполнении своих профессиональных обязанностей. Часть медицинского персонала (14,4%) не использовали при проведении инвазивных вмешательств средства индивидуальной защиты, в частности, перчатки и лицевые экраны, защищающие от разбрызгивания биологических жидкостей. Особо настораживает выявленный при проведении расследований обстоятельств медицинских аварий факт, что во многих случаях пациенты, являвшиеся потенциальным источником инфекции, были инфицированы вирусными гепатитами В (7,7%) и С (26,0%), ВИЧ-инфекцией (2,9%). Не имели инфекционной патологии 59% пациентов. При этом инцидентность вирусного гепатита В среди пациентов стационара в изучаемый отрезок времени составила 7,0 на 1000 пациентов, гепатита С – 18,5 на 1000 пациентов, ВИЧ-инфекции – 3,4 на 1000 пациентов. Это свидетельствует о том, что медицинский персонал скрывал случаи аварийных ситуаций, при которых у вовлеченных в них пациентов отсутствовали гемоконтактные инфекционные заболевания в анамнезе.

Л.А. Дементьева с соавт. (2017) приходит к похожим выводам, акцентируя внимания на отсутствие в настоящее время действенного контроля со стороны руководителей МО и эпидемиологических служб за выполнением требований нормативных документов, в том числе по регистрации аварийных ситуаций и своевременному проведению постконтактной химиопрофилактики профессионального инфицирования [23]. Кроме того, автор в результате тестирования медицинского персонала установила незнании последними имеющихся регламентированных протокольных мероприятиях по регистрации аварийных случаев.

З.П. Калинина с соавт. (2014) при изучении вопроса гемоконтактных гепатитов у медицинских работников в стационарах Санкт-Петербурга установила, что с 2009 г. по 2013 г. частота регистрации микротравм медицинского персонала инструментарием, содержащим биологические материалы пациентов с вирусными гепатитами, увеличилась на 11,4%, составив 5,77 на 1000 человек персонала [25]. При этом среди механизмов травм стали чаще регистрироваться травмы, полученные при снятии капельниц, вскрытии ампул (4,96 на 1000 сотрудников), что, вероятно, связано с одной стороны – с большой нагрузкой и торопливостью при выполнении медицинским персоналом манипуляций, с другой – нарушением техники безопасности и алгоритмов проведения процедур.

Следует отметить, что в нашей стране существует целый ряд нормативно-правовых документов, строго регламентирующих поведение медицинского работника в случае возникновения аварийной ситуации: санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ инфекции»; санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней»; приказ министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 16.08.1994 №170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ»; методические указания МУ 3.1.3342-16 «Эпидемиологический надзор за ВИЧ инфекцией». Указанные в рамках настоящего обзора примеры и другие многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что руководство МО и ответственные лица должны организовать эффективную систему проверки и поддержания компетенций в данном вопросе всего медицинского персонала. А результаты периодических проверок компетенций коллектива МО должны стать одним из показателей оперативного управления эпидемиологической безопасностью инфоцентра.

Согласно позиции ВОЗ, ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы считаться полностью свободным от риска нарушений эпидемиологической безопасности [27]. В то же время снижение общего риска инфицирования как пациентов, так и медицинского персонала невозможно без выстраивания четкой, понятной и объективной системы учета аварийных ситуаций и любых других действий повышенного риска нарушений эпидемиологической безопасности. В настоящий момент и в мировой практике, и в нашей стране имеются практические рекомендации с указанием критериев, показателей и индикаторов эпидемиологи-ческой безопасности. Однако, при формировании блока оперативного управления инфоцентра каждая МО должна учитывать собственные актуальные вопросы, проблемы и возможности с учетом принципов бережливого производства.

Заключение

Внедрение критериев эпидемиологической безопасности как компонента блока оперативного управления инфоцентра МО в практическую деятельность формирует функционирующую, жизнеспособную и постоянно совершенствующуюся систему анализа деятельности МО, управления процессами оказания медицинской помощи населению, стандартизации выполнения инвазивных процедур с учетом обеспечения эпидемиологической безопасности. Инфоцентр как инструмент бережливого производства способствует, с одной стороны, получению пациентами медицинской помощи надлежащей безопасности, а с другой – визуализирует проблемы, повышает прозрачность и оперативность принятия управленческих решений. Для руководителей МО включение управления процессами через систему SQDCM позволяет своевременно прогнозировать и управлять возможными рисками, связанными с эпидемиологической безопасностью.

Об авторах

Альберт Ахметович Курмангулов

ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: diaamond@narod.ru
ORCID iD: 0000-0003-0850-3422
SPIN-код: 1443-3497

к.м.н., руководитель Учебного центра бережливых технологий в здравоохранении, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Россия, Тюмень

Юлия Сергеевна Решетникова

ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: diaamond@narod.ru
ORCID iD: 0000-0001-6726-7103
SPIN-код: 1956-8632

к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения федерального

Россия, Тюмень

Наталья Семеновна Брынза

ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: diaamond@narod.ru
ORCID iD: 0000-0001-5985-1780
SPIN-код: 8404-2042

д.м.н., зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Россия, Тюмень

Список литературы

Дополнительные файлы