ОБЗОР ПОСМЕРТНЫХ ИНВАЗИВНЫХ И НЕ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАТОЛОГИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЁННЫХ
- Выпуск: Том 24, № 3 (2016)
- Страницы: 133-140
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 28.10.2016
- Статья опубликована: 15.12.2016
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/4540
- DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ20163133-140
- ID: 4540
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье представлены актуальные методы посмертной морфометрии магистральных сосудов плодов и новорождённых с учётом требований и разрешающей способности прижизненной диагностики врождённой патологии сердечно-сосудистой системы - МРТ, эхокардиграфии и др.
Ключевые слова
Полный текст
Морфология и анатомия сердца и магистральных сосудов при больших врождённых пороках описана в многих базовых руководствах отечественных и зарубежных авторов [1-5]. Классические руководства и работы представляют основные значимые описания и измерения патологических изменений по сравнению с нормой. На таких данных базируется основа понимания патологии. Особенность практической работы и научных исследований в области педиатрии является постоянный рост и лабильность темпов роста [6]. По этой причине понятие нормы в педиатрии не является фиксированным и меняется по мере роста организма. Проведённые базовые исследования морфометрии магистральных сосудов van Meurs-van Woezik et al. [7-9] с помощью измерительной линейки по сей день являются актуальными и ложатся в основание любого современного исследования магистральных сосудов плодов и новорождённых. По той простой причине, что метод легко воспроизводится на практике и эти же данные использовались для первичной оценки эффективности появляющихся новых инструментальных методов исследования, таких как эхокардиография (эхо-КГ) или магниторезонансная томография (МРТ). Совершенствование и появление новых методов визуализации и измерения, а также возрастающие потребности клинических специалистов в уточнении данных нормы при разных методах исследования, побуждают производить повторные работы в различных популяциях, включая взрослую возрастную группу. А с учётом расширяющихся возрастных границ в не-онатологии подобные исследования приобретают ещё большую актуальность. И такие исследования проводились и прово дятся многократно и параллельно анатомами, патологами и клиническими специалистами. Каждый из специалистов в своей области сталкивается с ограничением метода или сложностью сбора данных для своего исследования. У клинических специалистов УЗИ-диагностики существуют технические ограничения метода и определённый субъективизм при измерениях [10, 11]. К техническим ограничениям относится позиция датчика при 2d исследовании. Даже в срезе через три сосуда возникают проблемы с однозначной интерпретацией результата, т.к. срез луча проходит тангенциально. А для оценки доступны только определённые участки аорты. Пришедшие в массовое использование режимы 3d и 4d ситуацию не исправили [12]. Значимых улучшений качества диагностики пороков магистральных сосудов не произошло, т.к. оба этих режима являются обобщением массива данных 2d режима. И специалистам УЗИ-диагностики приходится использовать для постановки диагноза косвенные признаки в совокупности с классическими данными морфометрии. Кроме того, значительным ограничением является методика измерения и уровень подготовки специалиста [10, 11]. Данную проблему постоянно пытаются решить путём выпуска руководств и рекомендаций обществ специалистов УЗИ-диагностики. Остаётся несомненным, что метод фетальной и постнатальной эхо-КГ остаётся универсальным неинвазивным методом исследования для выявления критических пороков сердечно-сосудистой системы (ССС) [13] и данные нормы от этого метода могут быть применимы и для патологоанатомических исследований. Прижизненное применение МРТ и спиральной МРТ в повседневной практике 134 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 неонатологии пока не распространены из-за возрастных и технических ограничений. Однако, использование современных неинвазивных методов посмертного изучения, направленные на изучение строения ССС плодов, тоже находит отражение в литературе [14-17]. Sandaite et al. [14] использовали МРТ аппарата мощностью 3 Тесла для анализа ССС без аномалий у плодов со сроком гестации от 13 до 38 недель. Изучались внутренние размеры сердца в проекциях 4-х камер (сопоставимо с рутинным режимом эхо-КГ) и магистральных сосудов в поперечной и сагиттальной плоскостях. Данный метод позволяет расширить возможности классического патологоанатомического исследования в случаях, когда вскрытие невозможно произвести или оно вызывает технические трудности из-за малых размеров объекта. Анатомы чаще всего в последние годы сталкиваются с проблемой сбора материала и потребностью в более точных методах измерения. Хотя погрешности в измерениях на данный момент можно уменьшить за счёт накопленных массивов данных полученных при эхо-КГ. У патологов тоже есть ограничения для подбора объектов исследования из-за массива патологии от прерывания беременности по медицинским показаниям [18]. Немаловажной причиной неоднородности исследований является отсутствие единого стандарта для измерений и разделения на группы при макроскопическом исследовании плодов и новорождённых. За групповой признак чаще принимают срок гестации или массу тела при рождении. Более рациональным может оказаться выбор площади поверхности тела за групповой признак, как это используют специалисты эхо-КГ. В подавляющем большинстве морфологических исследований точки измерения магистральных сосудов совпадают [7, 18-21]. Наиболее распространены измерения в следующих точках: восходящая аорта над клапанами, восходящая аорта перед отхождением плечеголовного ствола, перешеек аорты, артериальный проток, нисходящий отдел аорты, лёгочный ствол, правая и левая лёгочные артерии. Важность выбора точек измерения в настоящее время обусловлена сопоставлением их с техническими возможностями эхо-КГ, в первую очередь. Классическим методом макроскопического исследования является измерение внутреннего периметра сосудов линейкой. Измерения проводятся непосредственно на вскрытии или после фиксации органокомплекса в растворе формалина. Ограничением данной методологии является деформация сосудов при рассечении, надавливание на ткань линейкой и дегидратация в 4-10% растворе формалина. Однако, в педиатрической практике этот метод имеет ещё технические ограничения из-за малых размеров исследуемых объектов. В случаях изучения анатомической структуры ССС плодов и новорождённых рационально использовать бинокулярное увеличительное стекло [22] или стереоскопический микроскоп [19-21]. Для диссекции удобней использовать микрохирургический инструмент. Особенно это становится актуально при изучении плодов со сроком гестации менее 20 недель. Следствием малых размеров изучаемых сосудов является и переход на измерение внешнего диметра сосуда. Для измерения внешних диаметров можно использовать штангенциркуль, цифровой штангенциркуль или встроенную линейку стереомикроскопа. Хотя в этом случае частично вносятся дополнительные погрешности измерений, т.к. методы визуализации эхо-КГ и МРТ используют внутренние диаметры. В работе Angelini et al. [18] приводится метод измерения внутреннего диаметра на гистологических препаратах. Для этого изготовлялись парафиновые поперечные срезы сосудов, измерялся внутренний периметр и рассчитывался диаметр. Чтобы избежать ошибки авторы проводили измерения дважды каждого сосуда. Усложнение процедуры морфо-метрии произошло вследствие деформации сосудов после фиксации в формалине 135 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 и в процессе изготовления гистологических препаратов. Существуют работы, описывающие картирование дуги аорты с помощью множества точек по фотоснимку. С последующим применением для расчётов размеров математической модели и программного обеспечения [23, 24]. Расчёт подтверждался измерением внутреннего диаметра поперечных срезов дуги аорты. Данный метод не инвазивного исследования помогает получить точные данные о линейных и объёмных параметрах извитых сосудов без нарушения их целостности и деформации. Также стоит упомянуть методологию измерения сосудов по фотоснимку [25]. При фотосъёмке линейка располагается по краю снимка и не закрывает измеряемый объект. Полученный цифровой фотоснимок открывают в графическом редакторе с возможностью накладывать линии с подсчётом количества пикселей. Сначала в области линейки измеряют сколько пикселей в одном сантиметре на фотоснимке. Потом наложив линию по длине измеряемого объекта подсчитывают количество пикселей в этой линии. Полученное значение пикселей в измеряемом объекте пересчитывают в сантиметры или миллиметры. Таким простым способом получают экономию времени на вскрытии и создание многофункциональных приложений для протокола патологоанатомического исследования. Как мы видим методы посмертной морфометрии ССС плодов и новорождённых существенно расширили свои технические возможности и полностью соответствуют современным клинико-диагностическим требованиям. Подводя итог можно заключить, что сбор данных морфометрии плодов человека является актуальной задачей для специалистов многих отраслей медицины. Полученные данные помогают формировать целостное понимание проблемы и построению чёткой стратегии научного поиска. Конфликт интересов отсутствует×
Список литературы
- Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. М.: Медицина, 1980. 311 с.
- Белоконь H.A. Врожденные пороки сердца. М.: Медицина, 1990. 352 с.
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Хирургическая анатомия сердца: в 3-х т. М.: НЦССХ им. А/Н. Бакулева РАМН, 2006. 406 с.
- Шарыкин А.С. Перинатальная кардиология: руководство для педиатров, акушеров, неонатологов. М.: Волшебный фонарь, 2007. 259 с.
- Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 3-х т. М.: Видар, 1996.
- Луцай Е.Д., Железнов Л.М. Интенсивность роста соматометрических параметров плода в разные периоды пренатального онтогенеза // Астраханский медицинский журнал. 2012. Т. 7, № 4. С. 168-170.
- van Meurs-Van Woezik H., Klein H.W., Krediet P. Normal internal calibres of ostia of great arteries and of aortic isthmus in infants and children // Heart. 1977. Vol. 39, № 8. P. 860-865.
- Van Meurs-Van Woezik H., Klein H.W., Markus-Silvis L., Krediet P. Comparison of the growth of the tunica media of the ascending aorta, aortic isthmus and descending aorta in infants and children // J. Anat. 1983. Vol. 136, № Pt 2. P. 273-281.
- van Meurs-Van Woezik H., Krediet P. Measurements of the descending aorta in infants and children: comparison with other aortic dimensions // J. Anat. 1982. Vol. 135, № Pt 2. P. 273-279.
- Бартагова М.Н., Беспалова Е.Д., Бокерия Е.Л. Ультразвуковая диагностика патологии дуги аорты у плода: современное состояние проблемы // Детские болезни сердца и сосудов. 2015. Т. 3. С. 5-15.
- Затикян Е.П. Реальные возможности эхографической диагностики коарктации аорты у плода // Акушерство и гинекология. 2012. Т. 8, № 1. С. 51-55.
- Марцинкевич Г.И., Соколов А.А. Эхо-кардиография у детей, антропометрические и возрастные нормы, сравнительные возможности трехмерной эхокардиографии // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25, № 1. С. 67-71.
- Соколов А. Сопоставление результатов фетальной и постнатальной эхокардиографии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. Т. 3. С. 66-70.
- Sandaite I., De Catte L., Moerman P., Gewillig M., Fedele L., Deprest J., Claus F. A morphometric study of the human fetal heart on post-mortem 3-tesla magnetic resonance imaging // Prenat. Diagn. 2013. Vol. 33, № 4. P. 1-10.
- Griffiths P., Paley M., Whitby E. Postmortem MRI as an adjunct to fetal or neonatal autopsy // Lancet. 2005. Vol. 365, № 9466. P. 1271-1273.
- Brookes J.A.S., Hall-Craggs M.A., Sams V.R., Lees W.R. Non-invasive perinatal necropsy by magnetic resonance imaging // Lancet. 1996. Vol. 348, № 9035. P. 1139-1141.
- Votino C., Jani J., Verhoye M., Bessie-res B., Fierens Y., Segers V. et al. Postmortem examination of human fetal hearts at or below 20 weeks’ gestation: a comparison of high-field MRI at 9.4 T with lower-field MRI magnets and stereomicroscopic autopsy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 40, № 4. P. 437-444.
- Angelini A., Allan L.D., Anderson R., Crawford D.C., Chita S.K., Ho S.Y. Measurements of the dimensions of the aortic and pulmonary pathways in the human fetus: a correlative echocardiographic and morphometric study // Br. Heart J. 1988. Vol. 60, № 3. P. 221-226.
- Alvarez L., Aranega A., Saucedo R. et al. Morphometric data concerning the great arterial trunks and their branches // Int. J. Cardiol. 1990. Vol. 29, № 2. P. 127-139.
- Castillo E. Halley, Arteaga-Martmez M., Garda-Pelâez I., Villasis-Keever M.A., Aguirre O.M., Morân V. et al. Morphometric study of the human fetal heart. I. Arterial segment // Clin. Anat. 2005. Vol. 18, № 4. P. 260-268.
- Szpinda M. The normal growth of the thoracic aorta in human foetuses // Folia Morphol. (Warsz). 2007. Vol. 66, № 2. P. 131-137.
- Nowak D., Kozlowska H., Zurada A., Gielecki J. The development of the pulmonary trunk and the pulmonary arteries in the human fetus // Polish Ann. Med. 2011. Vol. 18, № 1. P. 31-41.
- Gielecki J., Syc B., Wilk R., Musial-Kopiejka M., Piwowarczyk-Nowak A. Quantitative evaluation of aortic arch development using digital-image analysis // Ann. Anat. 2006. Vol. 188, № 1. P. 19-23.
- Gielecki J. St., Wilk R., Syc B., Musial-Kopiejka M., Piwowarczyk-Nowak A. Digital-image analysis of the aortic arch’s development and its variations // Folia Morphol. (Warsz). 2004. Vol. 63, № 4. P. 449-454.
- Ansari S., Dadmehr M., Eftekhar B., McConnell D.J., Ganji S., Azari H. et al. A simple technique for morphological measurement of cerebral arterial circle variations using public domain software (Osiris) // Anat. Cell Biol. 2011. Vol. 44, № 4. P. 324-330.