Влияние эпидемии COVID-19 на заболеваемость и смертность онкологических больных в Рязанской области

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ЗНО — злокачественные новообразования

МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

COVID-19 — COronaVIrus Disease 2019 (коронавирусная инфекция 2019 г.)

SARS-CoV-2 — Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus 2 (коронавирус 2, связанный с тяжелым острым респираторным синдромом)

ВВЕДЕНИЕ

На протяжении всей своей истории человечество сталкивалось с эпидемиями различных инфекционных заболеваний, которые кардинально влияли на экономические, социальные и другие аспекты жизни на Земле. Одной из наиболее значимых пандемий XXI века смело можно назвать инфекцию SARS-CoV-2 (англ.: Severe Acute Respiratory Syndrome-related Coronavirus 2; коронавирус 2, связанный с тяжелым острым респираторным синдромом) [1], в первые же месяцы распространения поставившую новые вызовы перед всей системой организации медицинской помощи, перед специалистами всех профилей и потребовавшая переориентации многих лечебных направлений [2].

Действительные последствия влияния новой коронавирусной инфекции на течение и развитие различных неинфекционных заболеваний ещё предстоит выяснить. Однако уже сегодня мы можем попытаться оценить глобальные изменения, произошедшие в тех или иных областях медицины на момент наиболее острой фазы распространения пандемии, и постараться сделать выводы об ошибках и извлечь из них опыт на будущее [3–7].

В данной статье мы постараемся с точки зрения практикующей онкологии взглянуть на состояние и изменения в онкологической помощи населению нашей страны на примере Рязанского региона.

Цель — изучить изменения основных статистических показателей онкологической службы Рязанской области во время эпидемии COVID-19 (англ.: COronaVIrus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019 г.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведён анализ данных карцер-регистра Рязанской области, сведений отдела статистического анализа и учёта государственного бюджетного учреждения Рязанской области «Областной клинический онкологический диспансер», общероссийских сводных систематизированных отчётов, ежегодно публикуемых Московским научно-исследовательским онкологическим институтом имени П. А. Герцена, филиалом Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России: «Состояние онкологической помощи населению Российской Федерации» и «Онкологические заболевания в России (заболеваемость и смертность)» за 2012–2022 гг. [8, 9]. Также были использованы открытые данные официальных интернет-ресурсов Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [1, 10].

Основным локальным учётным документом являлась Форма федерального статистического наблюдения № 7 (Форма № 7) «Сведения о злокачественных новообразованиях (ЗНО)» (Приказ Росстата: Об утверждении формы от 27.12.2016 № 866 [11]).

Для анализа был охвачен период 2012–2022 гг., наибольший интерес из которых безусловно представляли 2020 и 2021 гг. — разгар пандемии COVID-19. Были проанализированы наиболее актуальные на наш взгляд статистические показатели, такие как «грубый» показатель заболеваемости ЗНО и смертности от них, включая по причине неонкологических заболеваний, доля выявленных случаев I–II стадий и рака «in situ», доля пациентов с IV стадией опухолевого процесса, доля активно выявленных больных, одногодичная летальность, количество посмертно поставленных диагнозов по результатам аутопсии. Данные показатели оценены в динамике. Также отдельно рассмотрены некоторые наиболее распространённые и актуальные опухолевые локализации.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных лицензионных программ Office 2010 (Microsoft, США). Для представления результатов использованы методы описательной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Наиболее наглядным статистическим показателем является общая заболеваемость ЗНО. «Грубый» показатель, рассчитанный на 100 тыс. населения, в период 2012–2019 гг. колебался в Рязанской области в районе 500 случаев (рис. 1) [12]. При этом, в 2020 и 2021 гг. он снизился до 426 и 443 случаев соответственно на 100 тыс. населения, т. е. снижение заболеваемости произошло более чем на 15–18%.

 

Рис. 1. Динамика «грубого» показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями в Рязанской области в 2012–2022 гг.

 

Другими важнейшими показателями являются данные о ранней выявляемости, в т. ч. рака «in situ», доли активно выявленных пациентов, пациентов с IV стадией опухолевого процесса (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика показателей ранней диагностики злокачественных новообразований в Рязанской области в 2015–2022 гг.

Параметры	2015 год	2019 год	2020 год	2021 год	2022 год
I–II стадия, n (%)	2960 (52,1)	3340 (57,2)	2740 (58,2)	2888 (59,2)	3214 (59,0)
IV стадия, n (%)	1161 (20,5)	1084 (19,1)	808 (17,8)	891 (18,3)	1064 (19,6)
Выявлено активно, n (%)	1479 (26,0)	1420 (26,6)	1100 (26,8)	984 (20,2)	1389 (25,5)
Рак «in situ», n (%)	94 (1,6)	191 (3,3)	129 (2,7)	123 (2,5)	82 (1,5)

 

В клинической практике прогноз пациента и результаты его лечения зависят во многом от своевременности диагностики патологии. К сожалению, показатели общей смертности среди населения Рязанской области во время пандемии выросли более чем на 19%. Так, в 2020 г. было зарегистрировано 17 825 смертей, а в 2021 г. — уже 22 022, в т. ч. среди них более 2 тыс. — от онкозаболеваний. Сводный график динамики смертности от ЗНО в Рязанской области представлен на рисунке 2.

 

Рис. 2. Динамика «грубого» показателя смертности от злокачественных новообразований в Рязанской области в 2012–2021 гг.

 

Следует указать, что в данную статистику входят лишь пациенты, причиной смерти которых стало непосредственно прогрессирование и осложнения опухолевого процесса. Общие показатели смертности от ЗНО по Рязанскому региону на протяжении последних десятилетий неуклонно показывают положительную динамику в сторону снижения, в т. ч. и в период пандемии COVID-19. Однако, взяв в расчёт дополнительные сведения об умерших онкобольных, в т. ч. умерших от неонкологических заболеваний, мы можем увидеть следующий график (рис. 3).

 

Рис. 3. Смертность среди пациентов, состоящих на учёте со злокачественными новообразованиями в Рязанской области в 2015–2022 гг., включая случаи смерти от неонкологических заболеваний.

 

Одним из важных для анализа показателей является количество выявленных по результатам аутопсии ЗНО, т. е. число онкологических диагнозов среди не состоявших на учёте больных, умерших по различным причинам. В «доковидные» годы этот показатель составлял 40–50% в год, в 2020 г. — 161 случай, в 2021 г. — 261 случай. Это данные коррелируют с возрастающими показателями общей смертности по Рязанской области, увеличением числа аутопсий пациентов, умерших в т. ч. в лечебных учреждениях. Также 2022 г. показал высокий уровень посмертно выявленных случаев рака — 239.

Ещё одним показателем, который отражает качество лечения ЗНО, является показатель одногодичной летальности онкобольных. В среднем за последние годы в Российской Федерации он колебался в зависимости от регионов в пределах 20–24%, в т. ч. для Рязанской области в 2015 г. — 23%, в 2017 г. — 22,5%, в 2019 г. — 19%. При этом, в пандемию COVID-19 в 2020 и 2021 гг. данный показатель сохранялся на прежнем уровне — 18,3–19,8% [8, 9, 12]. Вероятно, в ближайшие годы мы можем ожидать повышения этого показателя ввиду прогнозируемого увеличения доли запущенных случаев, что нарушит «дорожные карты» качества онкологической помощи населению. Однако, следует отметить, что несмотря на сложности с лекарственным обеспечением, карантинными ограничениями в работе хирургических отделений, болезни самого медицинского персонала, по Рязанской области в целом удалось обеспечить эффективное лечение выявленных онкопациентов, о чём косвенно свидетельствует сохраняющийся уровень одногодичной летальности и в 2022 г. — 18,5%. Однако, суммарные данные по всем опухолевым локализациям являются обобщёнными и не могут в полной мере отражать истинное положение вещей, что в особенности актуально для наиболее распространённых и агрессивно протекающих заболеваний желудка, лёгких и толстого кишечника. В таблице 2 приведены сведения о вышеупомянутых локализациях внутренних органов, а таблица 3 отражает сведения о ЗНО визуальных локализаций.

 

Таблица 2. Статистические показатели наиболее агрессивных опухолевых локализаций в Рязанской области в 2015–2022 гг.

Показатели	2015 год	2017 год	2019 год	2020 год	2021 год	2022 год
Желудок (МКБ-10: С16)
Всего выявлено случаев, n	387	348	331	266	292	325
Доля I–II стадий среди выявленных, n (%)	126 (32,5)	125 (36,0)	84 (25,3)	100 (37,5)	136 (46,5)	148 (45,5)
Доля IV стадии среди выявленных, n (%)	158 (41,9)	135 (38,8)	117 (35,3)	106 (39,8)	100 (34,2)	102 (31,4)
Одногодичная летальность, n (%)	181 (46,7)	155 (44,5)	161 (48,6)	138 (51,9)	122 (41,8)	103 (31,7)
Трахея, бронхи, лёгкое (МКБ-10: С33, C34)
Всего выявлено случаев, n	585	488	488	355	450	481
Доля I–II стадий среди выявленных, n (%)	178 (30,4)	142 (29,0)	144 (29,5)	112 (31,5)	175 (38,8)	161 (33,5)
Доля IV стадии среди выявленных, n (%)	231 (39,5)	222 (45,5)	205 (42,1)	164 (46,2)	173 (38,4)	194 (40,3)
Одногодичная летальность, n (%)	239 (40,8)	248 (50,8)	223 (45,7)	207 (58,3)	146 (32,4)	156 (32,4)
Колоректальный рак (МКБ-10: С18-C21)
Всего выявлено случаев, n	613	635	709	609	610	642
Доля I–II стадий среди выявленных, n (%)	249 (40,6)	273 (43,0)	316 (44,6)	297 (48,8)	307 (50,3)	302 (47,0)
Доля IV стадии среди выявленных, n (%)	147 (24,0)	134 (21,1)	142 (20,0)	102 (16,7)	97 (15,9)	134 (20,9)
Одногодичная летальность, n (%)	146 (23,8)	130 (20,4)	131 (18,5)	141 (23,2)	122 (20,0)	106 (16,5)

Примечание: МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

 

Таблица 3. Статистические показатели визуальных опухолевых локализаций в Рязанской области в 2015–2022 гг.

Показатели	2015 год	2017 год	2019 год	2020 год	2021 год	2022 год
Молочная железа (МКБ-10: С50)
Всего выявлено случаев, n	650	590	616	509	608	672
Доля I–II стадий среди выявленных, n (%)	412 (63,3)	406 (68,8)	437 (70,9)	392 (77,1)	444 (73,0)	496 (73,8)
Одногодичная летальность, n (%)	39 (6,0)	25 (4,2)	21 (3,4)	23 (4,5)	17 (2,8)	21 (3,1)
Шейка матки (МКБ-10: С53)
Всего выявлено случаев, n	120	126	127	114	124	124
Доля I–II стадий среди выявленных, n (%)	75 (62,5)	81 (64,3)	87 (68,5)	75 (65,8)	83 (67)	77 (62,1)
Одногодичная летальность, n (%)	15 (12,5)	17 (13,5)	12 (9,5)	13 (11,4)	9 (7,3)	13 (10,5)
Кожа (МКБ-10: С44)
Всего выявлено случаев, n	733	725	891	565	607	765
Доля I–II стадий среди выявленных, n (%)	718 (97,3)	714 (98,5)	877 (98,4)	559 (98,9)	597 (98,4)	747 (97,6)
Одногодичная летальность, n (%)	2 (0,27)	5 (0,69)	7 (0,78)	2 (0,35)	1 (0,16)	2 (0,26)
Меланома (МКБ-10: С43)
Всего выявлено случаев, n	110	109	137	79	99	112
Доля I–II стадий среди выявленных, n (%)	82 (74,5)	83 (76,0)	111 (81,0)	71 (89,9)	84 (85,0)	104 (92,8)
Одногодичная летальность, n (%)	38 (34,5)	11 (10,0)	13 (9,5)	12 (15,2)	6 (6,0)	6 (5,4)

Примечание: МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Возвращаясь к полученным результатам в отношении общего снижения заболеваемости ЗНО, мы должны задаться вопросом: говорит ли это об улучшении онкологической обстановки в регионе? Конечно же, нет. И график, представленный на рисунке 1, более корректно интерпретировать не как снижение заболеваемости, а как падение реальной выявляемости.

Всё чаще в прессе и печатных научных работах фигурирует термин «недоучёт» случаев ЗНО. По прогнозам онкологов, в 2020 г. в России должны были выявить порядка 660 тыс. новых случаев ЗНО, а по факту было зарегистрировано менее 510 тыс. [13]. «Дефицит» выявленных случаев ЗНО в Рязанской области составил порядка 700–800 человек. При этом, в 2022 г. показатели заболеваемости вновь вернулись в свои средние значения (рис. 1).

Особенно остро данный «недоучёт» и снижение выявляемости ЗНО может наблюдаться в районах области, среди сельского населения, зачастую не имеющего полноценного доступа к высококвалифицированной медицинской помощи, а также ввиду дополнительной сложности маршрутизации пациентов. Даже среди наиболее крупных районов Рязанской области, имеющих созданные многопрофильные медицинские центры, мы можем видеть существенно различающиеся показатели заболеваемости ЗНО (согласно данным Формы № 7 [11] по Рязанской области за 2020 г.): Касимовский район — 470,3 случая на 100 тыс. населения; Сасовский — 474,5; Рыбновский — 466,0; Сараевский — 449,1; Ряжский — 424,8; Рязанский — 429,1; Сапожковский — 436,4; Спасский — 432,1; Шацкий — 432,2; Шиловский — 427,9 случаев на 100 тыс. населения. Всего же доля сельского населения Рязанской области в структуре заболеваемости от всех ЗНО снизилась с 1333 случая в 2019 г. до 1074 — в 2020 г.

В 2021 и 2022 гг. на ведущих онкологических конгрессах и в авторитетных научных изданиях уже неоднократно звучали слова о том, что на смену пандемии COVID-19 придёт эпидемия «запущенных» онкологических заболеваний. Действительно, некоторые показатели ранней выявляемости онкопатологии продемонстрировали небольшую, но всё же отрицательную динамику. Так, с 2020 г. отмечается прирост процента от общего числа онкозаболеваний, выявленных на IV стадии, а доля активного выявления и диагностики рака «in situ» снижается (табл. 1).

Однако, как мы можем видеть из представленных результатов, если опираться только на процентное соотношение ранних стадий ко всем выявленным случаям в отчётном году, картина кажется неизменившейся и в некотором роде — позитивной. Однако, исходя из «недоучёта онкобольных» и снижения абсолютного числа выявления ранних случаев рака можно сделать вывод о накопительном эффекте и скором катастрофическом нарастании запущенных случаев в 2023–2024 гг.

Среди причин общего снижения показателей выявляемости ЗНО можно выделить особые карантинные режимы работы поликлиник, нарушения сроков диспансеризации, позднюю обращаемость и страх самих пациентов заразиться в больницах, «провал» скрининговых программ. Ситуация с реализацией последних стала катастрофической для всего мира: в США частота проведения скрининга на рак молочной железы снизилась на 89,2%, рак толстой кишки — на 84,5%, а некоторые европейские страны (Нидерланды, Испания, Италия) вынуждены были и вовсе прекратить лечение уже верифицированных онкологических пациентов, не говоря о выявлении новых [14, 15].

Как мы пониманием, конечным результатом снижения выявляемости ранней онкопатологии станет непосредственно увеличение смертности и снижение общей выживаемости наших пациентов. И результаты этого мы будем видеть в течение ещё нескольких ближайших лет. Кроме того, уже с начала эпидемии стало ясно, что показатель смертности у больных с COVID-19 коррелировал с наличием сопутствующей патологии у пациентов, такой как сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания лёгких и почек, ЗНО [16, 17].

Существенные различия в статистических данных и подходах к лечению в разных странах, вариативность самих штаммов вируса и их агрессивности не позволяют точно оценить степень влияния COVID-19 на исход ЗНО (как и влияния ЗНО на тяжесть течения COVID-19). Однако онкобольные, инфицированные COVID-19, безусловно имеют гораздо более высокий риск смерти от вирусной инфекции (в пределах 10–20%) по сравнению с пациентами без онкологического анамнеза [18, 19].

Мы видим увеличение суммарной смертности среди пациентов с ЗНО в самый разгар пандемии (рис. 3), что подтверждает предположение, что ЗНО является дополнительным фактором риска в отношении неблагоприятного течения инфекционного процесса.

В отношении наиболее актуальных и распространённых опухолевых патологий внутренних органов (табл. 2) произошло существенное снижение количества выявленных случаев. При этом, процент выявления ранних стадий имеет тенденцию к увеличению. Вероятно, это связано с обращаемостью в лечебные учреждения наиболее «ответственной» категории пациентов, понимающей все риски промедления. С другой стороны, увеличилась и доля в процентном отношении больных с IV «запущенной» стадией, что закономерно привело к увеличению одногодичной летальности.

Так, в 2020 г. мы видим резкий рост этого показателя, несмотря на увеличивающуюся долю ранней диагностики, а в 2021 г. снижение до практически минимальных значений за последние годы. Как мы уже писали выше, возможно это связано с особенностями учёта умерших онкопациентов от коморбидной патологии, которые не включены в данный анализ. «Оптимистичные» цифры при этом не должны вводить в заблуждение, и возможно для реального отражения состояния онкологической помощи необходимо использовать скорректированные показатели, например, общий процент одногодичной летальности среди пациентов с впервые выявленной опухолевой патологией. Однако, следует отметить, что безусловно, сами подходы и возможности современного лечения онкопатологии значительно продвинулись вперёд за последние годы.

В отношении опухолей визуальных локализаций (табл. 3) также было отмечено снижение общего числа случаев опухолевой патологии при сохранении тенденции к увеличению доли ранних стадий и снижению показателей одногодичной летальности [20].

К сожалению, для объективной оценки состояния онкологической помощи населению на фоне пандемии имеющихся стандартных форм медицинской статистики и учёта может быть недостаточно. В 2020 и 2021 гг. имелась «стёртая» и порой парадоксальная ситуация, когда имеются прекрасные официальные результаты в виде показателей снижения заболеваемости, улучшения ранней диагностики, но данные параметры не учитывают резко возросшую смертность от неонкологической патологии, в т. ч. среди группы риска — пациентов со ЗНО, долю посмертно верифицированных диагнозов, больных, не обращающихся вовремя за медицинской помощью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Были изучены и оценены изменения основных статистических показателей онкологической службы Рязанской области во время эпидемии COVID-19. Полученные данные говорят о существенном влиянии пандемии на заболеваемость, выявляемость и смертность среди онкобольных. При этом полученные данные разнонаправлены. Некоторые показатели (например, «грубой» заболеваемости) имеют тенденцию к «кажущемуся» позитивному изменению, но они не должны вводить в заблуждение в силу тех причин, о которых мы писали выше.

В условиях изменившейся ситуации приоритетов специалистам первичного звена ни в коем случае нельзя забывать об онконастороженности, необходимости соблюдения сроков диспансеризации и проведения скрининга. Организаторы здравоохранения должны проработать и оптимизировать маршрутизацию пациентов, в т. ч. усилить информационную и санитарно-просветительскую работу среди населения.

Опыт последних лет должен помочь в разработке мероприятий по предупреждению распространения новых инфекционных болезней, недопущению падения качества оказания специализированной медицинской помощи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Куликов Е. П., Григорьев А. В. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Судаков А. И. — написание текста, статистическая обработка данных; Мерцалов С. А., Судаков И. Б., Гришина А. А. — сбор и статистическая обработка данных, редактирование текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. The authors declare that there is no funding for the study.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Contribution of the authors: E. P. Kulikov, A. V. Grigor’yev — concept and design of study, editing; A. I. Sudakov — writing the text, statistical data processing; S. A. Mertsalov, I. B. Sudakov, A. A. Grishina — data collection and statistical processing, editing. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Евгений Петрович Куликов

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: e.kulikov@rzgmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4926-6646
SPIN-код: 8925-0210

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Алексей Ильич Судаков

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: theleos@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-6791-9797
SPIN-код: 9307-0078

к.м.н.

Россия, Рязань

Алексей Викторович Григорьев

Рязанский областной клинический онкологический диспансер

Email: onkoorgrzn@gmail.com
ORCID iD: 0009-0006-3946-8673
Россия, Рязань

Сергей Александрович Мерцалов

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: mrst16rzn@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8804-3034
SPIN-код: 3925-4546

к.м.н., доцент

Россия, Рязань

Илья Борисович Судаков

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: sudakovil@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3334-796X
SPIN-код: 3809-2747

к.м.н., доцент

Россия, Рязань

Анастасия Александровна Гришина

Рязанский областной клинический онкологический диспансер

Email: a.grishina@onkoryazan.ru
ORCID iD: 0009-0002-2126-4075
SPIN-код: 3930-4980
Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы