НОВЫЕ АСПЕКТЫ В ИЗУЧЕНИИ МОРФОЛОГИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ КАК УСЛОВИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ С УЧЕТОМ КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА
- Выпуск: Том 23, № 2 (2015)
- Страницы: 144-148
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 28.10.2016
- Статья опубликована: 15.12.2015
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/4595
- DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ20152144-148
- ID: 4595
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В статье приводятся сведения о топографиии и морфологии околощитовидной железы (ОЩЖ) в зависимости от пола, возраста, соматотипологических и этнотерриториальных особенностей. Установление соотношения показателей формы и размеров с топографией и морфологическими параметрами ОЩЖ позволит до операции прогнозировать места расположения ОЩЖ, а, следовательно, оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на щитовидной железе и ОЩЖ.
Ключевые слова
Полный текст
Одним из подходов к прогнозированию здоровья является оценка психосоматической конституции человека. Конституциональный тип - это интегральный показатель, характеризующий физические и функциональные возможности организма человека. Морфологическим выражением конституции является соматотип [1, 7, 11]. В настоящее время соматотип учитывается в рамках интегративной антропологии как в общебиологических исследованиях, так и в клинической практике [6, 11] и является одним из условий комплексного подхода в медико-биологических работах. Комплексный подход предполагает учет пола, возраста, соматотипа и этнотерриториальных особенностей [6, 11]. В нашем исследовании проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, сопоставлены анатомические и гистологические характеристики около-щитовидных желез (ОЩЖ) в зависимости от возраста, пола, типа телосложения и этнотерриториальных особенностей. Датирование исследования ОЩЖ начинается с 1862 г в Англии, когда Ri chard Owen выполнил аутопсию носорога, где описал железистый орган желтоватокоричневого цвета, тесно примыкавший и погруженный в ткань в области верхнего полюса щитовидной железы размерами 30 х 14 х 8 см. Термин «glandulae parathyreoidea» предложил в 1880 г Ivar Viktor Sandström препарировавший трупы животных. В последующем эти данные подтвердились на аутопсии 50 трупов лиц мужского и женского пола. Детально были описаны размеры, варианты расположения и кровоснабжение желез [10]. ХХ век ознаменован активным изучением анатомии и физиологии этих эндокринных органов. В настоящее время во всем мире происходит рост числа больных с той или иной патологией органов эндокринной системы. Поэтому растет число оперативных вмешательств, в частности на ОЩЖ. Несмотря на совершенствование различных методик в лечении патологий щитовидной и ОЩЖ, оперативное лечение играет ведущую роль в этом процессе [7]. Анатомия ОЩЖ является элементом теоретического базиса эндокринной 146 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. хирургии, владение которым позволяет снизить время оперативного вмешательства и значительно сократить число операционных осложнений. Морфология ОЩЖ в значительной мере носит описательный характер и сводится преимущественно к перечислению вариаций их общего количества и характеристики возможных мест расположения без попытки найти какие-либо закономерности зависимости их морфологии от конституциональных особенностей организма, пола, возраста и этно-территориальных факторов. В гистологическом строении интакт-ных ОЩЖ выделяются капсула, строма и паренхима железы. Капсула ОЩЖ тонкая, представлена нежной волокнистой соединительной тканью. Строма железы, состоящая из соединительной ткани, зрелых жировых клеток и сосудов, образует дольчатость паренхимы. Стромальный жир в неизмененной ОЩЖ расположен достаточно равномерно, но может концентрироваться в области полюсов. Количество жировых клеток стромы меняется с возрастом. В юношеском возрасте их мало, они, как правило, рассеяны по паренхиме. Масса железы представлена в этом возрасте практически одной паренхимой. К 25-30 годам количество жировых клеток стромы достигает 10-25% железистого объема и в дальнейшем меняется мало. В паренхиме нормальной ОЩЖ доминируют так называемые главные клетки - паратироциты, имеющие полигональную форму, диаметр 8-10 мкм, центрально расположенное, четко очерченное ядро с компактным хроматином, как правило, без митозов. Цитоплазма главных клеток амфифильна, т.е. местами слабо базофильна, местами слабо окси-фильна, иногда светлая - «оптически пустая». Главные клетки могут образовывать трабекулярные, ацинарные или фолликулярно-подобные структуры, содержащие эозинофильный ШИК-положительный материал, напоминающий коллоид, который окрашивается на липиды. Именно главными клетками и осуществляется синтез и секреция паратиреоидного гормона в кровоток. Главной функцией ОЩЖ в организме является синтез и секреция в кровоток па-ратиреоидного гормона (ПТГ) - одноцепочечного полипептида с молекулярной массой 9425 Дальтон, состоящего из 84 аминокислот. Его синтез осуществляется главными клетками из биологических предшественников - препроПТГ, содержащего 115 аминокислот, и проПТГ, имеющего 90 аминокислотных остатков [14, 19]. Количество верхних ОЩЖ более постоянно, чем нижних [9, 17]. По данным J. С. Gillot et al., уменьшение общего числа ОЩЖ более характерно, чем увеличение. У 1% вскрытых трупов им обнаружено 2 ОЩЖ, у 13 % - 3, у 80% - 4, у 6% - 5 и у 0,4% - 6 желез [9, 17]. Другие исследователи настаивают на противоположном [15, 20]. В работе Т.Н. Назаровой в 85% случаев описаны 4 железы, в 3% - 3, а в 12% - от 5 до 11. A. Alveryd, по данным 354 секций, обнаружил 4 железы у 90,6% трупов, 5 желез у 3,7% и в 0,28% случаев - менее 4 желез. В другом исследовании G. Akerstrum et al. [9, 17] выполнил 503 аутопсии и только в 3% случаев обнаружил 3 железы, в 84% наблюдений - 4 и в 13% случаев - 5 ОЩЖ, при этом пятая ОЩЖ (добавочная) находилась в тимусе. У ОЩЖ гладкая, блестящая поверхность, плотной консистенции. По окраске ОЩЖ схожи со щитовидной железой и лимфатическими узлами. Цвет ОЩЖ не постоянен, зависит от возраста: бурожелтая у взрослых, и бледно-розовая окраска у детей [14, 15, 18, ]. В связи с тем, что ОЩЖ окружены жировой тканью это создает трудности в их дифференцировке от комочков жира. ОЩЖ имеют различную форму. Так ОЩЖ в составе капсулы задней поверхности щитовидной железы уплощены и с заостренными контурами. Экстракап-сулярные - овальные, шаровидные или каплеобразной формы [8]. Длинник ОЩЖ всегда ориентирован к продольной оси тела. ОЩЖ имеют разлиную форму, так различают округлую [2, 7], овальную [13, 147 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. 19], дисковидную [2, 7], удлиненную [13, 19], уплощенную [13, 19], чечевицеобразную [2, 7], каплевидную, листовидную и форму сосиски [2, 7]. В норме размеры ОЩЖ варьируют у взрослых: длина 2,0-8,0 мм, ширина от 1,5 до 4,0 мм, толщина 0,5-5,0 мм. Нижние ОЩЖ крупнее верхних. У женщин масса ОЩЖ больше чем у мужчин. Масса каждой ОЩЖ колеблется в интервале от 20,0 до 75,0 мг [2, 7, 19]. Общая масса ОЩЖ у женщин 142±5,2, у мужчин 120±3,5 мг. По данным некоторых авторов изучавших топографию ОЩЖ была установлена наиболее вероятная локализация верхних и нижних ОЩЖ. В связи с коротким путем миграции верхних ОЩЖ в процессе эмбриогенеза у них ограниченное число локализаций. Чаще они находятся на границе верхней и средней трети заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы, в зоне конечных ветвей верхней щитовидной артерии. Они тесно прилежат к щитовидной железе и покрыты общим с ней париетальным листком IV фасции шеи, вследствие чего нередко удаляются при тиреоидэктомии. Верхние ОЩЖ могут также локализоваться ниже верхнего полюса щитовидной железы, ретротра-хеально на уровне средней или нижней трети доли щитовидной железы, над верхним полюсом щитовидной железы, в области бифуркации общей сонной артерии, интратиреоидно [2, 7, 18, 19]. Для выявления верхних ОЩЖ типичное место в радиусе между перекрестом верхнего гортанного нерва и нижних щитовидных артерий между трахеей и щитовидной железой или сочленения перстневидного хряща с передним рогом щитовидного хряща [2, 7, 9, 10]. Для обнаружения нижних ОЩЖ учитывают типичное место, которое находится во фронтальной плоскости в радиусе 2 см от точки пересечения нижней щитовидной артерии и верхнего гортанного нерва. Ряд авторов утверждают, что ОЩЖ расположены ассиметрично [7, 18, 19], но вместе с тем J.-F. Henry и G. Akerstrum в 60-80% отметили симметричное расположение билатеральных ОЩЖ [16]. При патологии ОЩЖ и щитовидной железы возможна приобретенная эктопия ОЩЖ. При этом типичная локализация ОЩЖ составляет 14% случаев [3, 8, 10]. ОЩЖ под влиянием давления растущей аденомы железы мигрируют из типичного места локализации [3, 8, 10]. Перемещение ОЩЖ провоцирует присасывающее действие грудной клетки и движения гортани и глотки в процессе глотания. Топография верхних ОЩЖ более постоянна, в связи с плотной фиксацией к капсуле щитовидной железы и после ее рассечения железы не изменяют свою топографию, и вероятность их повреждения в ходе операции минимальна. Нижние ОЩЖ изменяют топографию и смещаются в средостение в связи с неплотным прилеганием к капсуле щитовидной железы, что более характерно при патологии ОЩЖ [17, 18]. При операциях, агрессивная техника выделения ОЩЖ, может привести к деваскуляризации ОЩЖ, в связи с чем, ткань патологически измененной ОЩЖ необходимо удалять селективно, избегая повреждения нормальных желез [2, 6, 17]. Топографическая анатомия и морфология ОЩЖ до настоящего времени освещена в неполной мере. До настоящего времени однозначно не решен вопрос о корреляции всех параметров ОЩЖ и соматотипологических особенностей пола, возраста и этнотерриториальных особенностей. Представленные сведения о гистологии, эмбриологии и анатомии ОЩЖ оставляют немало вопросов. В настоящее время имеются разногласия авторов в представлениях топографии, в терминологических вопросах в рассмотрении соединительнотканных фиксирующих образований ОЩЖ [14, 16]. Таким образом, установление соотношения показателей формы и размеров с топографией и морфологическими параметрами ОЩЖ позволит до операции прогнозировать места расположения ОЩЖ, а, следовательно, оптимизировать выполнение оперативных вмешательств на щитовидной железе и ОЩЖ.×
Список литературы
- Апанасенко Г.Л. Медицинская валеология / Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова. - Ростов н/Д.: Феникс, 2000. - 248 с.
- Воробьев А.А. Клиническая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи / А.А. Воробьев.- СПб.: Элби-СПб., 2008. - 256 с.
- Котова И.В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпара-тиреоза: автореф. дис. д-ра мед. наук / И.В. Котова. - М., 2004. - 43 с.
- Малеев Ю.В. Топографо-анатомическое обоснование оперативных вмешательств в передней области шеи: рационализация хирургических подходов: дис.. д-ра мед. наук / Ю.В. Малеев. - Воронеж, 2010. - 366 с.
- Малеев Ю.В. Хирургическая анатомия щитовидной железы в связи с типовыми особенностями шеи: дис. канд. мед. наук / Ю.В. Малеев. - Воронеж, 1999. - 155 с.
- Морфофункциональный профиль и соматотип призывников Волгоградского региона / В.Б. Мандриков [и др.] // Вестник ВолгГМУ. - 2010. -№ 1(33). - С. 33-35.
- Методы визуализации ОЩЖ и пара-тиреоидная хирургия: руководство для врачей / под ред. А.П. Калинина. - М.: Изд. дом «Видар», 2010. - 311 с.
- Никитюк Б.А. Конституция человека [Текст] / Б.А. Никитюк. - М.: ВИНИТМ, 1996. - 121 с.
- Нурутдинов Р.М. Профилактика и лечение осложнений при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. канд. мед. наук / Р.М. Нурутдинов. -М., 2010. - 23 с.
- Черных А.В. Проблемы и перспективы изучения топографической анатомии ОЩЖ / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Журн. анатомии и гистопатологии. - 2013. - Т. 2, № 2. - С. 15-22.
- Черенько С.М. Первичный гиперпаратиреоз: основы патогенеза, диагностики и хирургического лечения: монография / С.М. Черенько. - Киев: ТОВ ВПК "Екс-пресс-Полиграф", 2011. - 48 с.
- Индивидуально-типологические характеристики роста и развития детей в Тюменском регионе / Медицинская антропология - наука о человеке Т.В. Чирятьева [и др.] // Морфология. -2008. - Т. 133, № 3. - С. 117-118.
- Яйленко А.А. Особенности вегетативного статуса у детей различных морфофенотипов [Текст] А.А. Яйленко // Рос. педиатр. журн. - 2000. - № 5. - С. 23-27.
- Modarai B. The glands of Owen / B. Modarai, A. Sawyer, H. Ellis // J R Soc Med. - 2004. - Vol. 97, № 10. - P. 494-495.
- Organ С.Н. Jr. The history of parathyroid surgery. 1850-1996: the excelsior surgical society 1998 Edward D. Churchill Lecture / С.Н. Organ Jr. // J. Am. Col. Surg. - 2000. - Vol. 191. - P. 284.
- Grsoli J. Etudes sur L’Anatomic des parathyroides / J. Grsoli // Travaux de 1’Institut d’Anatomiede la Faculte de Medecine de Marseille. - 1946. - Vol. 3. - Р. 1-3.
- Henry J.F. Surgical anatomy and embryology of the thyroid and parathyroid glands and recurrent and external laryngeal nerves / J.F. Henry, F. Sebag // Textbook of endocrine surgery / eds.: O.H. Clark, Q.Y. Duh. - Philadelphia: Saunders, 1997. - Р. 8-15.
- Wang C.A. The anatomic basis of parathyroid surgery / C.A. Wang // Ann. Surg. -1976. - Vol. 183, № 3. - P. 271-275.
- Randolph G.W. Surgery of the thyroid and parathyroid glands / G.W. Randolph. - Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003. - 620 p.
- Henry J.-F. Applied embriology of the thyroid and parathyroid glands / J.-F. Henry // Syrgery of the hyroid and parathyroid glands. - Philadelphia: Elsevier Science (USA), 2003. - P. 12-23.
- Howard J.E. The biological mechanisms of transport- and storage of calcium / J.E. Howard, W.C. Thomas // Can. Med. Assoc. J. - 1971. - Vol. 104. - Р. 699.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)