Role arteriovenous fistula in femoral-tibial bypass surgery

Full Text

Бедренно -подколенно -тибиальный сегмент в настоящее время по-прежнему остается наиболее частой локализацией облитерирующих поражений артерий, вызывающих критическую ишемию нижних конечностей. В этих условиях, по мнению многих авторов, единственным эффективным способом спасения конечности является выполнение прямой рева-скуляризации конечности - операция бедренно-подколенного или бедренно-тибиального шунтирования [2, 3, 5, 6, 17]. Вопрос о выборе пластического материала в хирургическом лечении больных с дистальным типом поражения, страдающих хронической ишемией нижних конечностей, остается предметом активных споров. Неудовлетворительные результаты дистальных реконструкций диктуют необходимость поиска оперативных методик, направленных на их улучшение. При отсутствии возможности использовать аутологичный венозный трансплантат на всем протяжении многие авторы предлагают применять синтетический протез до сегмента подколенной артерии выше щели коленного сустава вместо подкожной вены, а в позиции ниже щели коленного сустава целесообразным является использование вспомогательных методик с применением венозных вставок, манжет, заплат, а также формированием артерио-венозных фистул [8, 11, 15, 16, 19, 24, 26]. Таким образом, при наличии ин-тактного участка большой подкожной вены, пригодного для реконструктивной операции, целесообразно использование комбинированного шунта, сформированного проксимально из синтетического сосудистого протеза из ПТФС и дистально - надставкой из участка пригодной для реконструкции аутовены. Так называемой аутовенозной манжетой или заплатой, 159 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. которая имеет ряд преимуществ над синтетическим протезом из ПТФЭ при формировании дистального анастомоза и обеспечивает более точное соответствие диаметров накладываемого дистального соустья между артерией и аутовенозной надставкой, а также постепенное «коническое» уменьшение диаметра к периферии, что создает более адекватные гемо-динамические условия и таким образом увеличивает дееспособность шунтов [1, 4, 7, 12, 18, 20, 25, 27]. Основные проблемы, с которыми сталкивается хирург при дистальной артериальной реконструкции в условиях отсутствия аутологичной вены, такие как, неблагоприятные пути оттока, высокие показатели тромбогенности материала протеза, чрезвычайно низкая проходимость шунта (30% или меньше для трансплантатов из PTFE), технические сложности выполнения оперативного пособия породили споры о выборе между сосудистой реконструкцией и первичной ампута цией, побудили к созданию и расширению вспомогательных методик сохранения конечности и привели к использованию дистальной артериовенозной фистулы, изолированной или в комбинации с венозной манжетой или заплатой [9, 21]. Теоретически, венозная манжета, расположенная между артерий и веной (рис. 1, 2, 3) минимизирует несоответствие диаметров реконструируемых сосудов (протез ПТФЭ, артерия, вена), а наличие венозного эндотелия снижает вероятность неоплазии интимы. Что, по мнению многих авторов, помогало существенно улучшить проходимость трансплантата в зоне дистальной реконструкции и увеличить поток крови за счет снижения сопротивления в результате создания широкого соустья артерио-венозной фистулой и венозной манжетой Линтона. Широкое соустье фистулы также способствовало увеличению объемной скорости кровотока, что в свою очередь снижало риск возникновения тромботических осложнений [14, 21, 22]. V Рис. 1. Создание венозной фистулы Рис. 2. Формирование венозной заплаты Линтона (DVP) 160 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Рис. 3. Сформированная артерио-венозная фистула в сочетании с заплатой Линтона, соединенная общим соустьем Еще в 1996 году Ascer E. et al. сообщили о результатах применения уникального типа артериовенозной фистулы, включающей в себя элементы венозной манжеты. Авторы утверждали, что такая комбинация улучшает гемодинамику в зоне реконструкции и повышает проходимость трансплантата. Используя данную методику, удалось добиться 62% первичной проходимости на 3 года с сохранением конечности в 77% наблюдений [13]. В отечественной литературе имеются данные исследования З.З. Каримова (2001), он сообщает об 1 тромбозе на 12 бедренноберцовых реконструкций, дополненных артерио-венозной фистулой при плохих путях оттока [19]. Другие авторы, напротив, сообщают о незначимых изменениях в первичной проходимости при подобных операциях: 54,1% с артерио-венозной фистулой против 43,2% без нее [5]. Richard F. Neville R. et al. (2009) описали методику применение арте-риовенозной фистулы у пациентов с плохими путями оттока для улучшения проходимости и разгрузки в области венозной манжеты дистального анастомоза. Дистальный анастомоз накладывали по одной из многочисленных методик формирования венозных манжет и заплат, при этом манжета и артериовенозная фистула имели общее устье, в качестве путей оттока использовали одну из артерий голени. В результате изменения техники дистальной реконструкции у пациентов с угрозой потери конечности и плохими путями оттока формирование совместной артериовенозной фистулы может уменьшить сопротивление, тем самым способствуя улучшению проходимости трансплантата. Оценку путей оттока проводили по критериям Rutherford R.B. (1997) [23]. Авторы проанализировали 270 наблюдений бедренно-тибиальных реконструкций с венозной манжетой, из них у 95 (35,1%) дополнительно накладывали разгрузочную артериовенозную фистулу, а у 30 (11,1 %) фистула имела общее соустье, которое накладывалось между одной из берцовых вен и передней большеберцовой артерией в 40% случаев, с задней большеберцовой артерией (30%) и малоберцовой артерией (30%). Наблюдение длилось от 1 до 24 месяцев, функции трансплантата оценивали путем измерения пульса и дуплексного сканирования зоны реконструкции. Первичная проходимость на 12 и 24 месяцах составила 78,3% и 62,6%, а сохранение конечности было в 78,7% и 57,7% наблюдений соответственно [14]. Paul B. Kreienberg, R. et al. (2000) провели сравнительное исследование применения артериовенозной фистулы и венозной манжеты или заплаты, целью которого было определить преимущества и недостатки того или иного метода. В исследовании приняли участие 107 пациентов, 59 выполнялась артериовенозная фистула, 48 - венозная манжета. Исследование показало небольшое преимущество применения комбинации венозной манжеты с артерио-венозной фистулой. Авторы получили данные о первичной 161 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. проходимости 38% и 48% на 3 года для изолированной венозной манжеты и ее комбинации с артерио-венозной фистулой, соответственно. Вторичная проходимость составила 47% и 48% на 3 года, с уровнем сохранения конечности 76% и 92%, соответственно (P <0,05) [9]. Напротив, Ducasse E. et al. (2004) и Laurila K. еt al. (2006) провели исследования, по результатам которых пришли к выводу, что применение артерио-венозной фистулы в сочетании с венозной манжетой достоверно не имеет преимуществ перед стандартными методами (применение изолированного ПТФЭ протеза или комбинация с веной). Авторы приводят данные о первичной проходимости, составляющие 68%, 53% и 44% на 1, 2 и 3 года соответственно. Однако обращает на себя внимание, что формирование артерио-венозной фистулы позволило пациентам с плохими путями оттока достичь результатов сопоставимых с пациентами, обладающими исходно значительно более высокими показателями ЛПИ и количеством проходимых артерий голени по данным пред- и послеоперационного обследования [10, 21]. Не вызывает сомнений тот факт, что агрессивная политика хирургов в погоне за сохранением конечности часто требует использования синтетических протезных материалов, в тех случаях, когда аутологичная вена отсутствует. Многочисленные исследования показали, что применение в этой ситуации изолированных синтетических протезов или же их сочетание с венозной манжетой или с арте-риовенозной фистулой, а в особых случаях требующее использование комбинации данных методик, показало приемлемые результаты первичной и вторичной проходимости и сохранение конечности, и может быть использовано в повседневной практике при выполнении бедренно-тибиальных реконструкций у больных с отсутствием другой альтернативы, кроме ампутации [4, 5, 10, 13, 14, 21].

References

Supplementary files