Comprehensive treatment of patients with lower limb postthrombotic disease

Full Text

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) является самой распространенной патологией в структуре сосудистых заболеваний. По оценкам независимых экспертов ВОЗ, данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран мира [1, 2]. Чрезвычайная распространённость хронических заболеваний вен, вызываемые ими сниже ние трудоспособности и качества жизни, позволяют рассматривать проблему лечения хронической венозной недостаточности не только как чисто медицинскую, но и как важную социально-экономическую проблему [1-3]. Одной из наиболее тяжёлых и распространённых форм ХВН нижних конечностей, составляя около 28% всех поражений венозной системы, неиз 75 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. бежно приводящих к развитию трофических нарушений мягких тканей является посттромбофлебитическая, или как чаще сейчас называют данную патологию, по-сттромботическая болезнь (ПТБ) [4-6]. Задачами лечения ПТБ являются: недопущение повторного тромбоза и создание условий для наиболее полной реканализации вены. Несомненно, чтобы получить стабильный удовлетворительный результат, необходимо применение комплексного лечения [4]. Раннее консервативное лечение является первостепенным методом лечения пациентов с ПТБ, как и любого хронического заболевания вен (ХЗВ). Однако если среди всех пациентов с ХЗВ не менее 10% пациентов остаются рефрактерными к консервативной терапии и нуждаются в хирургическом лечении, то среди пациентов с ПТБ этот процент значительно выше. Поэтому, по мнению ряда авторов, на сегодняшний день у пациентов с ПТБ хирургический метод лечения является приоритетным [7, 8]. Но в то же время, учитывая сложность и многообра зие патоморфологических изменений, происходящих в венах нижних конечностей после перенесенного венозного тромбоза, не существует стандартизированной «операции выбора», выполнение которой можно было бы рекомендовать всем подобным пациентам. Выбор метода оперативного лечения при ПТБ всегда должен быть индивидуален и базироваться на данных физикальных и инструментальных методов диагностики. В связи с этим, целью работы явилась оптимизация лечения пациентов с ПТБ нижних конечностей путем дифференцированного подхода. Материалы и методы Для достижения поставленной цели были изучены результаты лечения 152 пациентов (мужчин - 91, женщин - 61) с по-сттромботической болезнью нижних конечностей, которые находились на лечении в УЗ «Витебский областной клинический специализированный центр» с 2012 по 2015 годы. Средний возраст пациентов составил 52,4 ± 12,2 года (М±о) (табл. 1). Таблица 1 Распределение пациентов с ПТБ в зависимости от сегмента поражения Проксимальная граница тромба Возраст, лет Всего 14-25 26-35 36-45 46-60 свыше 60 м ж м ж м ж м ж м ж м ж Подвздошная вена 2 - 3 3 10 8 15 13 5 3 35 28 Бедренная вена 1 - 2 3 11 10 16 10 5 2 35 25 Подколенная вена - - 1 1 7 3 12 4 1 - 21 8 Итого 3 - 11 10 35 26 47 33 11 6 91 61 Применялись клинические, лабораторные и инструментальные (ультразвуковое триплексное ангиосканирование) методы исследования. Референтным методом исследования, на основании которого устанавливался диагноз - ПТБ, являлось триплексное ультразвуковое ангиосканирование. При выявлении у пациентов (по данным триплексного ультразвукового ангиосканирования) окклюзии глубоких вен с реканализацией менее 50% отток венозной крови осуществлялся в основном за счет большой подкожной вены. В таких случаях применялось консервативное лечение, ко торое включало: применение эластической компрессии (эластические бинты средней степени растяжимости, компрессионный трикотаж II и III класса), пневмокомпрессии; медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию, лимфатический отток. Комплексное лечение при наличии трофических язв включало использование влажно-высыхающих марлевых повязок с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомеколь) и растворами антисептиков (хлоргексидин, фурацилин), а также применение раневых покрытий (покрытие D2 антимикробное - сорбент микробных тел, а после полного очищения 76 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. язвы и при наличии хороших грануляций использовали гидрогелевое перевязочное средство - ВАП-гель). Объем оперативного вмешательства зависел от клинического класса, проходимости сосудистого русла (наличия и характера реканализации), состоятельности клапанного аппарата. Выбор операций был дифференцированным и включал: локальную фле-бэктомию, эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, Shave-Iherapie, аутодермопластику, кроссэктомию, стриппинг, эн-довенозную лазерную облитерацию, лазерный дебридмент и флебосклерозирование. Оценка клинической эффективности проведенного лечения проводилась по выраженности субъективных ощущений: отечного и болевого синдромов, тяжести, дискомфорта, при этом эффективность применения раневых покрытий оценивали также сами больные. С этой целью пациенты самостоятельно заполняли опросники, в которых отмечали динамику субъективных показателей: болевой синдром, чувство тяжести, дискомфорт. Для этого использовалась бальная клиническая шкала, визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Баллы подсчитывали следующим образом: 0 -отсутствие симптома, 2 - умеренная степень выраженности симптома, 4 - значительная степень выраженности симптома (не влияющая на обычную активность и сон), 6 - выраженное проявление симптома (влияющее на активность и сон). Результаты клинических и лабораторных исследований выражали в размерности Международной системы единиц и вносили в базу данных. Математико-статистический анализ цифрового материала проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Stati stica-10.0 для биологических исследований. Результаты и их обсуждение Применение раневых покрытий в комплексном лечении трофических язв при ПТБ В исследование включены 25 пациентов с трофическими язвами венозной этиологии (мужчин - 13, женщин - 12). Все пациенты были разделены на две группы по методам лечения. Группы были сопостави мы по полу и возрасту. Длительность язвенного анамнеза в обеих группах составила 12,1±2,1 месяцев, площадь язвенного дефекта в первой группе - 10,7± 3,4 см2, во второй - 10,3±3,7 см2. (М±о). Применение раневых покрытий в группе 2 способствовало снижению микробной контаминации на 16,9% по сравнению с показателями в группе 1. Это было подтверждено результатами бактериологического исследования, по данным которого у 45,5% пациентов степень микробной обсемененности поверхности язвы снизилась с 106 до 103-4 КОЕ/МЛ. В 27% случаев произошло изменение микрофлоры на условно-патогенную и сапрофитную, у 27% пациентов посев в процессе лечения стал стерильным. Таким образом, применение адсорбирующих раневых покрытий с целью бактериальной элиминации и профилактики вторичной микробной контаминации трофической язвы является патогенетически обоснованным, поскольку приводит к уменьшению микробной обсемененности. До начала лечения трофических язв у пациентов контрольной и основной групп при цитологическом исследовании мазков отпечатков определялась ярко выраженная лейкоцитарная инфильтрация, преобладали воспалительные типы цитограмм (рис. 1). На 6-9 сутки стандартного лечения трофических язв при цитологическом исследовании мазков отпечатков в контрольной группе уже преобладал воспалительный и регенераторно-воспалительный типы цитограмм, что клинически соответствовало очищению ран от некрозов и появлению грануляций. Вместе с тем, в основной группе преобладали регенераторновоспалительный и регенераторный типы цитограмм. Это подтверждалось уменьшением в трофических язвах количества ней-трофилов, увеличением - макрофагов и фибробластов, что говорило о развитии процессов регенерации. Кроме того в мазках-отпечатках основной группы на фоне лечения раневыми покрытиями появление в отпечатках клеток эпителия и эндотелия свидетельствовало об активизации процессов эпителизации (рис. 2, 3). 77 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Таким образом, применение раневых покрытий в лечении пациентов с трофическими язвами венозной этиологии является эффективным, поскольку адсорбирующие раневые покрытия в первой фазе раневого процесса способствуют уменьшению признаков воспаления, что подтверждалось в исследовании уменьшением количества нейтрофилов на 40% в сравнении с контрольной группой. Применение гидрогелевого раневого покры тия ВАП-гель создает благоприятную влажную среду для усиления репаратив-ных процессов, что подтверждалось в исследовании увеличением числа макрофагов, клеток эпителия и эндотелия. При оценке эффективности результатов лечения через 1 месяц в первой группе, в которой применялось стандартное лечение, зажили 4 (28,6%) язвы. При использовании раневых покрытий заживление наступило у 5 (45,5%) пациентов (табл. 2). Таблица 2 Состояние язв в процессе лечения в исследуемых группах Состояние язв Группа 1 (n=14) Группа 2 (n=11) Заживление язв Полное 3 (21,4%) 3 (27,3%) В том числе в течение 1месяца 1 (7,2%) 2 (18,2%) Сокращение площади > 50% 2 (14,3%) 3 (27,3%) Сокращение площади = 50% 2 (14,3%) 1 (9,1%) Сокращение площади < 50% 6 (42,8%) 2 (18,1%) Среди незаживших язв в двух группах также отмечена положительная динамика в виде очищения язвенной поверхности, активизации процессов грануляции и эпителиза-ции. Во второй группе, к концу лечения у всех пациентов язвы были полностью выполнены сочной грануляционной тканью, в контрольной группе - у 57% пациентов. Таким образом, проведенная оценка результатов показала, что раневые покрытия повышают эффективность при местном лечении у пациентов с трофическими язвами венозной этиологии. Хорошая переносимость данных покрытий позволяет рекомендовать их для более широкого применения во флебологии и включения в комплексную схему консервативного лечения венозных трофических язв. Оперативные методы лечения у пациентов с ПТБ Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию вертикального рефлюкса. При ПТБ допустимо проведение оперативных вмешательств при условии реканализации по глубоким венам более 80% и наличии выраженного вертикального рефлюкса в поверхностной венозной системе. Операциями выбора служили стриппинг, минифлебэктомия (Varady) и эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) стволов большой подкожной вены (БПВ) и малой подкожной вены (МПВ) (табл. 3). ЭВЛК проводилась аппаратом лазерным медицинским «Mediola-compact» (производитель ЗАО «Фотэк», Республика Беларусь) (рис. 4). При проведении оперативных вмешательств осложнений не наблюдалось. Изолированное устранение вертикального венозного рефлюкса способствовало уменьшению у всех пациентов клинических проявлений ПТБ в виде отека, болей, судорог (рис. 5). Таким образом, проведение оперативных вмешательств при ПТБ для устранения вертикального венозного рефлюкса в поверхностной венозной системе при хорошем проценте реканализации глубоких вен (80% и выше, а также при дистальных формах ПТБ) является патогенетически обоснованным, поскольку замедляет прогрессирование ХВН, что было подтверждено результатами исследования. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию горизонтального рефлюкса. Для ликвидации горизонтального рефлюкса применялась эндоскопическая диссекция перфорантных 78 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. вен (ЭДПВ) и открытая перевязка перфо- рантных вен по D. Felder (рис. 6). Рис. 1. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Окраска 0,1% метиленовым синим (х90) Рис. 2. Уменьшение количества нейтрофилов и появление в ране гистиоцитов. Окраска 0,1% метиленовым синим (х90) Рис. 3. Образование сосудистых петель (грануляции). Окраска 0,1% метиленовым синим (х90) 79 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Рис. 4. Хирургический лазерный аппарат «Mediola-compact» Таблица 3 Результаты применения различных видов оперативных вмешательств подкожных вен при ПТБ Вид оперативного вмешательства Количество Осложнения Кроссэктомия+стриппинг 7 - ЭВЛК, локальная флебэктомия/минифлебэктомия 11 а б Рис. 5. Минифлебэктомия у пациента с варикозной формой ПТБ а) вид пациента до оперативного вмешательства; б) вид пациента через два месяца после оперативного вмешательства. 80 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Рис. 6. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен в переднем миофасциальном ложе Для выявления наиболее эффективно- была проведена сравнительная оценка ре-го вида оперативного вмешательства нами зультатов их применения (табл. 4). Таблица 4 Сравнительная характеристика применения различных видов оперативного вмешательства для ликвидации горизонтального рефлюкса при ПТБ Вид оперативного вмешательства Выполнено оперативных вмешательств Средняя продолжительность основного этапа операции (мин.) Средняя продолжительность лечения (сут.) Гнойно некротические осложнения Перевязка вен из доступа по D. Felder 14 60±10 28,5±7,3 6 (42,85%) Эндоскопическая диссекция (переднем/ медиальном ложе) 16 45±10 18,3±4,2 1 (6,25%) Таким образом, проведенный нами анализ результатов применения различных оперативных вмешательств показал, что у пациентов с декомпенсированными формами ПТБ для ликвидации горизонтального рефлюкса самым худшим вариантом оперативного вмешательства является субфасци-альная перевязка перфорантных вен из доступа по D. Felder. При сравнении данных методик на наш взгляд оптимальным выбором ликвидации следует считать эндоскопическую диссекцию перфорантных вен. Аутодермопластика трофических язв. В исследуемой группе аутодермопластика трофических язв была выполнена у 12 пациентов (7 женщин и 5 мужчин). Средний возраст - 53±8,4 г. Всем пациентам проводилось комбинированное хи рургическое лечение, включающее операцию, направленную на коррекцию патологического венозного рефлюкса, и Shave-^erapie (липодермэктомия) с одномоментной аутодермопластикой перфорированным кожным лоскутом. При проведении липодермэктомии послойно удалялись все трофически измененные периульце-розные ткани. Забор донорского лоскута проводился на переднебоковой поверхности бедра. Толщина донорского лоскута составляла от 0,3 до 0,4 мм (рис. 7). В дальнейшем (через 1 месяц после оперативного вмешательства) была проведена оценка заживления раневой поверхности. Результаты показали, что у 10 (83%) пациентов площадь заживления в среднем составила 89,9±12,9% (от 69 до 100%). 81 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. а б Рис. 7. Shave-therapie в лечении пациентов с трофическими язвами при ПТБ а) методика применения Shave^herapie; б) вид в послеоперационном периоде на 7-е сутки Таблица 5 Результаты применения Shave-Тherapieу пациентов с трофическими язвами при ПТБ Количество Осложнения Shave-'rherapie 12 Лизис лоскута - 2 Таким образом, при лечении длительно незаживающих трофических язв венозного генеза, имеющих большую площадь дефекта или значительное нарушение трофики периульцерозных тканей, показано одномоментное проведение липодермэкто-мии с пластическим замещением дефекта и хирургическими вмешательствами, корригирующими венозную недостаточность. Лазерный дебридмент (методика обработки). Для обработки язвенной поверхности использовался аппарат лазерный медицинский «Mediola-compact» (производитель ЗАО «Фотэк», Республика Беларусь). Применялась обработка язвенной поверхности лазерным лучом дальнего инфракрасного диапазона с длинной волны 1560 нм в бесконтактном постоянном режиме и рассеиванием луча за счет отдаления его от поверхности на 2-4 мм до образования на поверхности язвенного дефекта белесоватого струпа. После окончания лазерного дебридмента (ЛД), и в дальнейшем ежедневно, струп обрабатывался раствором йода. В большинстве случаев практиковалось открытое ведение язв, что сокращало количество используемых перевязочных средств (рис. 8). kJ С* а б в Рис. 8. Результаты лечения пациента с трофической язвой после применения лазерного дебридмента а) 1-е сутки после лазерной обработки; б) 8-е сутки после лазерной обработки; в) 10-е сутки после лазерной обработки 82 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. ЛД трофической язвы применялся изолированно (9 пациентов - 69%) или в сочетании с вмешательствами на венозной системе: эндоскопическая или открытая диссекция несостоятельных перфорантов - 3 случая (23%), локальная флебэктомия - 1 (8%). Длительность проведения изолированного ЛД в среднем составила - 25±7,1 мин (M±m). Коагуляционный струп является биологическим барьером, защищающим дефект, как от внешних воздействий, так и препятствующий лимфорее. По мере отторжения струпа под ним формируется негрубая рубцовая ткань. Полное закрытие язвы отмечено у 4 пациентов (30%). В среднем, в зависимости от площади язв, полное заживление наступало в течение 1-1,5 месяцев. У 3-х пациентов отмечено не полное закрытие язвы, но значительное уменьшение площади язвенного дефекта. Неудовлетворительный эффект после ЛД отмечен у 1 пациента. У 3 пациентов результат оценить не удалось из-за утраты связи. Следовательно, использование лазерного облучения позволяет добиться полного заживления язвенного дефекта почти в половине случаев в срок 1 -1,5 месяца и значительного закрытия язвенного дефекта (на 1/2-1/3). Таким образом, применение наружного высокоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении пациентов с декомпенсированными формами ПТБ обосновано и может применяться в случаях, когда имеются противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству. Образование биологического барьера на язвенном дефекте уменьшает количество используемых перевязочных средств и антисептических препаратов, снижает болевые ощущения пациента и психологический дискомфорт, связанный с постоянной травмати-зацией воспаленных тканей во время ежедневных перевязок. ПТБ нижних конечностей является одной из основных причин развития ХВН, отличающейся тяжелым, прогрессирующим течением, высокой инвалидизацией. Поэтому ПТБ является не только меди цинской, но и социально-экономической проблемой, требующей огромных финансовых затрат на ее лечение. Успех лечения данного заболевания немыслим без совершенной диагностической программы, которая обеспечивает полноценную информацию о нарушениях венозного кровотока и определение дальнейшей тактики лечения [2, 4, 9, 13-16]. В основе лечения ПТБ, как и любого из хронических заболеваний вен, лежит консервативная терапия, которая может использоваться самостоятельно или в дополнение к хирургическому вмешательству, обеспечивая основные эффекты на уровне макро- и микроциркуляторного русла. Для пациентов с ПТБ нижних конечностей характерно наличие трофических язв, которые тяжело поддаются какому-либо виду лечения [1-3]. По нашему мнению достаточно эффективно применять раневые покрытия, поскольку в первой фазе раневого процесса они способствуют уменьшению признаков воспаления и в дальнейшем создают благоприятную влажную среду для усиления репаратив-ных процессов, что подтверждалось в исследовании уменьшением количества нейтрофилов на 40%, увеличением числа макрофагов, клеток эпителия и эндотелия. Однако в некоторых случаях выбор только консервативной тактики лечения невозможен и необходимо прибегать к оперативному вмешательству. Целью хирургического лечения при ПТБ является уменьшение клинической симптоматики, предотвращение прогрессирования ХВН и нормализация венозного оттока. Все хирургические вмешательства имеют своей целью максимальную нормализацию флебогемодинамики [7, 8, 10, 12]. Выбор метода оперативного лечения при ПТБ всегда индивидуален и базируется на данных инструментальных методов диагностики [1, 2, 9-16]. С целью ликвидации вертикального и горизонтального рефлюкса при ПТБ выполнялись следующие оперативные вмешательства: минифлебэктомия - при вторичном варикозном расширении вен и реканализи-рованной форме ПТБ; эндоскопическая суб- 83 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. фасциальная диссекция несостоятельных перфорантных вен голени; перевязка вен из доступа по D. Felder; стриппинг; кроссэкто-мия; эндовенозная лазерная коагуляция. Проведенный нами анализ результатов применения различных оперативных вмешательств на устранение горизонтального рефлюкса показал, что у пациентов с декомпенсированными формами ПТБ для ликвидации горизонтального рефлюкса самым худшим вариантом оперативного вмешательства является субфасциальная перевязка перфорантных вен из доступа по D. Felder, в то время как на наш взгляд оптимальным выбором следует считать эндоскопическую диссекцию перфорантных вен. Выводы были сделаны на основании того, что сокращалось время оперативного вмешательства и сроки пребывания пациента в стационаре, а также на возникновении гнойно-некротических осложнений, которые составили 1 случай (6,25 %), и на хороших косметических результатах. Логическим завершением операции при ПТБ, осложненной трофической язвой, является аутодермопластика. Также в комплексном лечении пациентов с декомпен-сированными формами ПТБ обосновано и может применяться в случаях, когда имеются противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству, лазерный дебридмент. Образование биологического барьера на язвенном дефекте уменьшает количество используемых перевязочных средств и антисептических препаратов, снижает болевые ощущения пациента и психологический дискомфорт, связанный с постоянной травматизацией воспаленных тканей во время ежедневных перевязок. Проведенные исследования показали, что лечение пациентов с ПТБ должно быть: индивидуальным и комплексным; направленным на коррекцию имеющихся гемодинамических нарушений; восстановление функции «мышечно-венозной» помпы; купирование клинических симптомов и трофических нарушений. Выводы 1. У пациентов с посттромботиче-ской болезнью с высокой степенью реканализации возможно выполнение опера тивных вмешательств в системе подкожных и перфорантных вен. 2. Комплексный дифференцированный подход при посттромботической болезни позволяет достигнуть высоких клинических результатов и способствует ускорению медицинской реабилитации пациентов.

References

Supplementary files