Influence of enteral insufficiency on the acute pancreatitis development

Abstract

Improvement of acute pancreatitis treatment requires a detailed study of the accompanying pathological changes in the body. In our study, we carried out the analysis of a number of parameters characterizing enteral insufficiency syndrome accompanying acute pancreatitis. The relationship between the severity of enteral insufficiency syndrome and endogenous intoxication, immune deficiency was identified.

Full Text

Острый панкреатит является одним из наиболее распространённых ургентных заболеваний [1, 4, 5]. Разработка эффективных мер борьбы с ним возможна только в случае чёткого понимания тонких механизмов патологических процессов, развивающихся в организме [3, 6]. Одним из синдромов, сопутствующих острому панкреатиту, является синдром энтеральной недостаточности [2, 7]. Его подробное изучение может помочь в оптимизации схем лечения рассматриваемого заболевания. Целью исследования явилась оценка ключевых параметров, отражающих развитие синдрома энтеральной недостаточности, у пациентов с острым панкреатитом. Материалы и методы Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни 949 пациентов с острым панкреатитом, проходивших лечение в больнице скорой медицинской помощи города Рязани в период с 2010 по 2015 год. Четверть всей выборки составили молодые пациенты в возрасте 25-44 лет, их было 237 человек (25%). Чаще всего острый панкреатит регистрировался у больных зрелого возраста от 45 до 60 лет, их было 389 человек (41%). Пожилые пациенты совместно с лицами старческого возраста составили 33% выборки. Мужчин было 66,9% (635 чел.). Женщины составили 33,1% (314 чел.) всех больных. Самым распространенным оказался алкогольный панкреатит, который был отмечен у 35,6% (338 чел.) больных. Второе и третье место по частоте заняли билиарная и алиментарная этиология панкреатита, отмечаемые в 23,7% (225 чел.) и 23,2% (220 чел.) наблюдений соответственно. Идиопатический, ишемический, аллергический, лекарственный и другие формы панкреатита встретились в 11,6% (110 чел.) наблюдений. Отечный панкреатит выявлен в большинстве наблюдений и составил 584 (61,5%) случая. Деструктивные формы острого панкреатита составили 38,5% (365 чел.) наблюдений, из них очаговые -встречались в 25,4% (141 чел.) случаев, а тотальное поражение - в 13,1% (124 чел.) наблюдений. Для оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) использо 98 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. валась тест-система, предложенная профессором Н.В. Завада с соавторами. Для анализа взаимосвязи острого панкреатита с вышеупомянутым СЭН производилась переоценка тяжести острого панкреатита по тест-системе эндогенной интоксикации Р.С. Савельева. Для оценки уровня эндогенной интоксикации и её динамики использовались лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), тест-система Ю.Л. Шевченко, лимфоцитарный индекс Гаркави (ЛИ). Для статистической обработки данных использовались непараметрические критерии: линейная корреляция Пирсона и ранговая корреляция Спирмена. Результаты и их обсуждение У больных с острым панкреатитом синдром энтеральной недостаточности выявлен в 65,6% (622 чел.) случаев, без него прошло 34,4% (327 чел.) наблюдений. Вместе с тем I степень СЭН установлена в 403 (42,5%) случаях, II степень - в 162 (17,1%), а III степень - в 57 (6%). Для анализа взаимосвязи острого панкреатита с вышеупомянутым СЭН мы переоценили тяжесть острого панкреатита по тест-системе эндогенной интоксикации Р.С.Савельева. Эта шкала позволяет связать синдром эндогенной интоксикации не только с выраженностью интоксикации, но и объемом пораженной паренхимы поджелудочной железы (рис. 1). При этом установлено, что острый панкреатит легкой формы был в 577 (60,8%) случаях, формы средней степени тяжести - в 251 (26,4%) случае, тяжелой формы - в 121 (12,8%) случае. Рис. 1. Распределение больных с острым панкреатитом по степени СЭН в зависимости от степени эндогенной интоксикации по Р.С. Савельеву У пациентов с легкой формой острого панкреатита в 50,1% (289 чел.) синдром энтеральной недостаточности отсутствовал. Вместе с тем в 47,5% (274 чел.) диагностирована I степень СЭН, а в 2,4% (14 чел.) - II степень СЭН. Пациенты с острым панкреатитом средней степени тяжести в 51,4% (129 чел.) имели I степень СЭН, в 24,3% (61 чел.) - II степень, и в 9,2% (23 чел.) - III степень. В 15,1% (38 чел.) СЭН у больных данной категории не выявлен. У пациентов с тяжелым панкреа титом во всех случаях диагностированы II и III степени СЭН, в 71,9% (87 чел.) и 28,1% (34 чел.) соответственно. В ходе статистического анализа нами зарегистрирована корреляционная зависимость развития синдрома энтеральной недостаточности от тяжести острого панкреатита (r=1,283; р<0,05). В результате применения тест системы тяжести и прогноза острого панкреатита по Ю.Л. Шевченко также выявлена корреляционная связь изучаемых 99 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. процессов (r=0,307; р<0,05) (рис.2). При этом у больных с легкой формой острого панкреатита синдром энтеральной недостаточности отсутствовал во всех 85 (100%) случаях. У больных с панкреатитом средней степени тяжести СЭН был зарегистрирован только у 12,1% (31 чел.) больных, причем был I степени. Рис. 2. Распределение больных с острым панкреатитом по степени СЭН в зависимости от степени эндогенной интоксикации по Ю.Л. Шевченко У больных с тяжелым панкреатитом по Ю.Л. Шевченко СЭН был выявлен в 96,7% (505 чел.) случаев. В 25,5% (133 чел.) он был II степени и в 71,3% (372 чел.) - I степени. У пациентов с крайне тяжелой формой острого панкреатита по Ю.Л. Шевченко во всех случаях выявлялись II и III степени СЭН, в 33,7% (29 чел.) - II степень и в 66,2% (57 чел.) - III степень СЭН. Важно отметить, что у больных с острым панкреатитом не имеющих клиники синдрома энтеральной недостаточности, средний уровень лейкоцитов соответствовал норме и был равен 7,93 + 2,354 х 109/л (рис. 3). В то же время у больных с признаками СЭН уровень лейкоцитоза значительно превышал границы нормального значения. Так, у больных с I степенью СЭН лейкоцитоз в среднем был равен 10,12 + 2,576 х 109/л, со II степенью СЭН - 11,38 + 1,449 х 109/л, а с III степенью СЭН - 16,60 + 0,626 х 109/л. Это в свою очередь обозначило корреляционную связь между уровнем лейкоцитоза и выраженностью СЭН (r=0,729; р<0,05). Уровень лейкоцитарного индекса ин токсикации как у больных без СЭН, так и с I степенью СЭН, который был равен 3,471 + 1,875 балла и 3,125 + 1,089 балла соответственно, выражал легкую степень эндогенной интоксикации (рис.3). При этом у больных со II степенью СЭН ЛИИ был равен 8,548 + 1,321 балла, тем самым, попадая в зону крайне тяжелой интоксикации. У больных острым панкреатитом, имеющих III степень СЭН, уровень ЛИИ в среднем достигал 13,446 + 1,790 балла. В результате статистического анализа у больных с острым панкреатитом подтверждено корреляционное влияние синдрома энтеральной недостаточности на прогресс эндогенной интоксикации (r=1,218; р<0,05). Синдром энтеральной недостаточности у больных с острым панкреатитом также участвует в развитие иммунодефицита. Поскольку у больных без СЭН лимфоцитарный индекс находится в нормальных значениях и в среднем соответствует 0,489 + 0,218 балла. У больных с I степенью СЭН, пока сохранен бактериальный барьер, уровень ЛИ был равен 0,379 + 100 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. ПК I с», f ill 11п.< )Н til п. ( Ill RuptittllNWU к'МПСЧИММ г t io*»..* = * = nui • * - ян = »- ni -imp Рис. 3. Динамика гематологических показателей интоксикации в зависимости от выраженности СЭН у больных с острым панкреатитом 0,187 балла. Но при развитии СЭН, и достижения им II степени, значение лимфоцитарного индекса переместилось в стрессовую зону и было равно 0,182 + 0,094 балла (рис.3). Лимфоцитарный индекс у больных с Ш степенью СЭН оказался равным 0,074 + 0,015 балла. К тому же обнаружено корреляционное влияние СЭН на падение лимфоцитарного показателя (r=0,684; р<0,05). Выводы 1. Между степенью тяжести синдрома энтеральной недостаточности и тяжестью вызвавшего её острого панкреатита существует прямая корреляционная зависимость (r=1,283; р<0,05). 2. Анализ таких параметров, как лейкоцитарный индекс интоксикации, показатели тест-системы Ю.Л. Шевченко у больных острым панкреатитом позволяет выявить прямую корреляционную зависимость между степенью выраженности синдрома энтеральной недостаточности и развивающейся на фоне основного заболевания эндогенной интоксикацией. 3. Развитие острого панкреатита сопровождается возникновением иммунодефицита, что подтверждается снижением лимфоцитарного индекса, находящегося в обратной корреляционной связи со степенью выраженности синдрома энтеральной недостаточности (r=0,684; р<0,05).