Сравнение лапароскопических способов обработки культи червеобразного отростка

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время все больше практикующих хирургов отдают предпочтение лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ), считая ее наиболее разумной операцией в лечении острого аппендицита [1–3]. Это высокотехнологичное вмешательство сочетает в себе возможность полноценной ревизии органов брюшной полости, меньшую частоту послеоперационных осложнений (ПО), быструю реабилитацию пациентов [1, 2, 4] вследствие меньшей травматичности доступа и слабо выраженного болевого синдрома. Особенно это актуально у пациентов, страдающих ожирением, и пациентов с неясным диагнозом, так как традиционный «открытый» лапаротомный доступ не только увеличивает срок стационарного лечения, но и зачастую сопровождается различными ПО.

С другой стороны, по данным литературы [5, 6], после ЛАЭ довольно часто формируются внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы. Частота этих осложнений связана с ключевым этапом операции — обработкой культи червеобразного отростка (ЧО), о выборе способа которой в литературе давно ведутся споры.

На практике нашли применение несколько способов обработки культи ЧО: лигатурный, погружной, клипаторный, аппаратный. Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки [7, 8].

Лигатурный способ — быстрый, относительно простой и дешевый. Однако, по мнению ряда авторов [7, 8], его применение приводит к контаминации свободной брюшной полости за счет неприкрытой слизистой и наиболее частому возникновению внутрибрюшных инфильтратов и абсцессов.

Клипаторный способ — более простой и дешевый, имеет большое количество приверженцев [7, 8], однако его применение ограничено случаями аномалии основания ЧО, когда его ширина превышает ширину клипсы [7].

Аппаратный способ, являясь наиболее безопасным и технически простым в исполнении, все же предусматривает наличие эндостеплера, что делает его самым дорогостоящим методом [4, 5] и ограничивает широкое применение.

Погружной способ предполагает инвагинацию культи ЧО в слепую кишку, как это делается при открытой аппендэктомии. Данный способ должен исключать возможность контаминации свободной брюшной полости, сводить к минимуму процент ПО, при этом оставаясь наиболее трудоемким и требующим соответствующих мануальных навыков хирурга методом [2].

Таким образом, выбор способа обработки культи аппендикса зависит от профессионализма хирурга, компромисса между безопасностью и дороговизной метода.

Цель — сравнить и оценить лигатурный и погружной способы обработки культи ЧО при лапароскопической аппендэктомии как наиболее доступные и применимые в современных реалиях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено обсервационное исследование 130 пациентов, которым выполнялась ЛАЭ по поводу одной из форм острого аппендицита на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Рязани. Пациенты подписывали информированное согласие на госпитализацию и оперативное лечение. Никаких дополнительных вмешательств вне стандартов оказания медицинской помощи не проводилось; клинические данные обрабатывались в обезличенном виде.

Критерии включения: одна из форм острого аппендицита, возраст 18–80 лет, подписание стандартной формы информированного согласия на оказание медицинской помощи Городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Критерии невключения: возраст менее 18 лет или более 80 лет; отказ пациента от оперативного лечения, индекс массы тела более 40 кг/м²; наличие перитонита, охватывающего более трех областей брюшной полости; наличие межкишечных абсцессов, забрюшинной флегмоны, пилефлебита; анестезиологический риск IV и V степени по классификации Американского общества анестезиологов (англ.: American Society of Anesthesiologists, ASA).

Разделение на группы сравнения выполнено по методу обработки культи ЧО при ЛАЭ. Первой (основной) группе (n=60, 46,2%; 38 женщин, 22 мужчины) выполнялась ЛАЭ с лигатурной обработкой культи аппендикса путем наложения двух лигатур без погружения ее в купол слепой кишки (рис. 1, а). Второй (контрольной) группе (n=70, 53,8%; 46 женщин, 24 мужчины) выполнялась ЛАЭ с лигированием культи отростка одной лигатурой и погружением ее в купол слепой кишки (рис. 1, b).

 

Рис. 1. Сравниваемые способы обработки культи червеобразного отростка: a — лигатурный; b — погружной.

 

Средний возраст больных варьировался от 18 до 70 лет и составил (45,4±11,9) лет в основной группе и (47,0±12,2) лет — в контрольной (p >0,05 для t-критерия Стьюдента). Индекс массы тела в основной группе составил (28,2±5,1) кг/м², в контрольной — (29,1±4,8) кг/м² (p >0,05 для t-критерия Стьюдента). Половой состав сравниваемых групп также был сопоставим (p >0,05 для χ²-критерию Пирсона). По сопутствующей патологии различий между сравниваемыми группами не было (использован критерий Манна–Уитни; U_эмп.=64 > U_кр.=52: нулевая гипотеза не опровергается, различия сравниваемых групп статистически не значимы, p >0,05).

Большинство пациентов обеих групп имели II степень операционного риска по классификации ASA; пациенты с III степенью риска оказались самой малочисленной группой; пациенты с IV и V степенью анестезиологического риска в исследование не включались (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп по степени операционного риска по классификации American Society of Anesthesiologists

Группа Операционный риск	Лигатурный способ	Погружной способ	Всего
n	60	70	130
I степень, n (%)	24 (40,0)	29 (41,4)	53 (40,8)
II степень, n (%)	32 (53,3)	35 (50,0)	67 (51,5)
III степень, n (%)	4 (6,7)	6 (8,6)	23 (7,7)

Примечание: критерий Манна–Уитни; U_эмп.=32 > U_кр.=29, p >0,05

 

При сравнении групп по характеру, распространенности морфологических изменений и расположению среди больных с острым аппендицитом статистически значимых различий между группами также не было выявлено (табл. 2, 3).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп по характеру и распространенности морфологических изменений

Группа Морфологическая форма аппендицита	Лигатурный способ	Погружной способ
n	60	70
Катаральный аппендицит, n (%)	7 (11,7)	6 (8,6)
Флегмонозный аппендицит, n (%)	49 (81,7)	56 (80,0)
Гангренозный аппендицит, n (%)	5 (8,3)	8 (11,4)
Аппендикулярный инфильтрат, n (%)	15 (25,0)	17 (24,3)
Аппендикулярный абсцесс, n (%)	3 (5,0)	4 (5,7)
Местный перитонит, n (%)	10 (16,7)	13 (18,6)

Примечание: критерий Манна–Уитни; U_эмп.=44 > U_кр.=31, p >0,05

 

Таблица 3. Сравнительная характеристика групп по расположению червеобразного отростка

Группа Расположение червеобразного отростка	Лигатурный способ	Погружной способ
n	60	70
Классическое, n (%)	48 (80,0)	53 (75,7)
Ретроцекальное, n (%)	7 (11,7)	9 (12,9)
Ретроперитонеальное, n (%)	5 (8,3)	8 (11,4)

Примечание: критерий Манна–Уитни; U_эмп.=59 > U_кр.=51, p >0,05

 

Пациенты обеих групп были прооперированы в течение первых 6 часов от момента госпитализации. Все вмешательства выполнялись на одном оборудовании хирургами, имеющими опыт работы в лапароскопической хирургии более 7 лет. При этом осуществлялась одинаковая обработка брыжейки ЧО: последняя удалялась в пределах неизмененных тканей. Дренирование брюшной полости выполнялось только при наличии явлений перитонита. В условиях отсутствия патологических изменений со стороны брюшины, дренирование брюшной полости не проводилось.

Перед выпиской пациенту в обязательном порядке проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, исследование общего анализа крови. Выписка осуществлялась при клиническом выздоровлении, нормализации лабораторных показателей, отсутствии изменений со стороны органов брюшной полости по данным УЗИ.

Статистическая обработка количественных признаков выполнялась при помощи параметрического t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна–Уитни, обработка качественных признаков путем вычисления точного критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. Для обработки непараметрических признаков вычислялся критерий Вилкоксона. Статистически значимым считался уровень достоверности при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Различные способы обработки культи ЧО повлияли на продолжительность стационарного лечения следующим образом: средний срок стационарного лечения после аппендэктомии с погружением культи отростка составил (3,2±1,1) сут, после лигатурных методов обработки культи несколько дольше — (4,3±1,4) сут (p ≥0,05 для критерия Фишера). Способ обработки культи ЧО на продолжительность госпитализации влияния не продемонстрировал.

Уровень боли, оцениваемый по 10-балльной визуальной аналоговой шкале боли [9], где 1 балл соответствует минимальным болевым ощущениям, а 10 баллов — максимальной боли, через 6 часов после операции у больных основной и контрольной групп составил (2,41±2,12) и (2,46±1,98) баллов соответственно (T_эмп.=4 > T_кр.=2, p ≥0,05). Потребность в назначении наркотических анальгетиков у пациентов обеих групп отсутствовала. Через 1 сут с момента операции болевой синдром был настолько минимальным, что ни один пациент в анальгетиках не нуждался.

Длительность операции ожидаемо оказалась выше в группе, где культю ЧО погружали в купол слепой кишки ((75,1±19,8) мин против (54,8±14,2) мин в группе с лигированием культи ЧО; p <0,05 для t-критерия Стьюдента). Здесь уже наблюдаются значительные различия между сравниваемыми группами, что вполне логично, поскольку при использовании погружного метода обработки культи ЧО добавляется еще один этап операции — лапароскопическое наложение кисетного шва на купол слепой кишки, на выполнение которого уходит около 15–20 мин.

Интраоперационных и ятрогенных осложнений ни в одной из групп не наблюдалось. Все операции были выполнены лапароскопически, конверсий не было. Легкие ПО (тошнота, рвота, гипертермия, нагноение послеоперационной раны) имелись в статистически равном соотношении (17 (24,3%) пациентов основной и 14 (23,3%) контрольной группы) и купировались либо самостоятельно, либо после консервативной терапии. Подобные осложнения являются вполне обыденным явлением после любых лапароскопических вмешательств, обусловлены операционной травмой и действием препаратов, используемых для наркоза.

Нагноение послеоперационной раны связано с особенностями извлечения ЧО через брюшную стенку, после чего нередко происходит ее инфицирование и последующее нагноение [10]. Свести к минимуму подобное осложнение можно при помощи контейнера для извлечения, однако используются они не всегда. В исследовании в обеих группах препарат извлекался одинаково при помощи пакета из поливинилхлорида, статистических различий не наблюдалось.

В основной группе, где выполнялась только лигатурная обработка культи без последующего погружения культи ЧО, у 4 (6,7%) пациентов послеоперационный период осложнился инфильтратом правой подвздошной области, что потребовало дополнительного консервативного лечения, назначения антибактериальной терапии (комбинации из цефтриаксона и метронидазола) и увеличения продолжительности госпитализации до (11±1,8) сут. В контрольной группе инфильтрат был диагностирован лишь у одного пациента. Обработка результатов настоящего исследования с использованием точного критерия Фишера показала статистическую значимость и зависимость частоты образования инфильтратов брюшной полости после аппендэктомии от способа обработки культи ЧО (F=5,993), что больше табличного значения F при уровне значимости p <0,05. Частота остальных осложнений от способа обработки культи не зависит (расчет с использованием точного критерия Фишера, p ≥0,05). Абсцессов брюшной полости, несостоятельности культи червеобразного отростка мы не получили ни в одной из групп. Соответственно, повторных операций не потребовалось (табл. 4).

 

Таблица 4. Сравнительная характеристика групп по частоте ранних послеоперационных осложнений

Группа Осложнения	Лигатурный способ	Погружной способ
n	60	70
Тошнота, рвота, n (%)	3 (5)	1 (1,4)
Гипертермия, n (%)	11 (18,3)	9 (12,9)
Нагноение послеоперационной раны, n (%)	3 (5,0)	4 (5,7)
Инфильтраты брюшной полости, n (%)	4 (6,7)	1 (1,4)

 

При отсутствии патологических изменений со стороны брюшины, дренирование брюшной полости мы считаем нецелесообразным, поэтому в данной ситуации дренирование брюшной полости не проводилось. Однако у 20 пациентов 1-й группы и 24 пациентов 2-й группы возникла потребность в дренировании брюшной полости. Сроки удаления дренажей составили (1,8±0,6) сут пациентов 1-й группы и (1,9±0,4) сут — 2-й. Анализ проведен с помощью точного критерия Фишера, p ≥0,05 (табл. 5).

 

Таблица 5. Сравнительная характеристика групп по частоте дренирования брюшной полости и срокам удаления дренажей

Группа Параметры	Лигатурный способ	Погружной способ
n	60	70
Дренирование брюшной полости, n (%)	20 (33,3)	24 (40)
Сроки удаления дренажей, M ± SD, сут	1,8±0,6	1,9±0,4

 

Клинические формы аппендицита, наличие перитонита, анатомо-топографические особенности, сопутствующая патология — факторы, оказывающие в равной мере в обеих группах влияние на течение послеопера-ционного периода и на результаты исследования, группы сравнения статистически однородны по данным признакам.

Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение после клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, отсутствия патологических изменений, по данным УЗИ брюшной полости.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, полученные данные в результате исследования, в целом говорят о высокой эффективности ЛАЭ как «золотого стандарта» в лечении пациентов с острым аппендицитом вне зависимости от способа обработки культи ЧО. Отсутствие статистических различий среди групп сравнения свидетельствует о том, что на результаты ЛАЭ оказывает влияние способ обработки культи ЧО.

Такие факторы, как продолжительность стационарного лечения, уровень послеоперационной боли и потребность в назначении наркотических анальгетиков, совершенно не зависят от способа обработки культи ЧО. Различие проявляется в увеличении времени выполнения операции, что ожидаемо для группы с обработкой культи погружным методом. Тем не менее частота инфильтратов в брюшной полости — осложнения, с которыми хирурги чаще всего сталкиваются при ЛАЭ, — оказалась меньше в группе, где культю обрабатывали погружным способом.

Хотя у многих пациентов осложнения после операции могут не возникнуть, все же предполагается, что увеличение времени операции на 15–20 минут является разумной ценой снижения риска ПО. Поэтому в случаях, когда имеется возможность погрузить культю ЧО, ее лучше погрузить, особенно это касается ситуаций, например, с длинной культей, культей на широком основании или сомнении в состоятельности культи.

Считается что частота формирования инфильтратов в правой подвздошной области после аппендэктомии при прочих равных условиях связана с двумя факторами: способом мобилизации ЧО и способом обработки культи. Так как в обеих группах брыжейка аппендикса удалялась в пределах неизмененных тканей, влияние данного фактора на частоту возникновения инфильтратов отсутствовало.

Оставление непогруженной культи ЧО с открытой слизистой приводит к контаминации правой подвздошной ямки, что повышает вероятность возникновения инфильтратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данное клиническое исследование показало эффективность, безопасность и доступность погружного способа обработки культи червеобразного отростка по сравнению с лигатурным способом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. С.В. Тарасенко — руководство работой, концепция и дизайн исследования, редактирование; Д.О. Тюленев — сбор материала, написание текста, подбор литературы; А.А. Копейкин — подбор литературы, редактирование; О.В. Зайцев — редактирование. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Для настоящего исследования не требовалось одобрения этического комитета (авторы математически обрабатывали данные медицинской документации, не вмешиваясь в лечебный процесс).

Согласие на публикацию. Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние 3 года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Об авторах

Сергей Васильевич Тарасенко

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: surgeonsergey@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1948-5453
SPIN-код: 7926-0049

д-р мед. наук, профессор

Россия, Рязань

Даниил Олегович Тюленев

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: dtyulenev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5919-2180
SPIN-код: 6459-4322

канд. мед. наук

Россия, Рязань

Александр Анатольевич Копейкин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: akopeykin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3994-3909
SPIN-код: 4011-8705

канд. мед. наук, доцент

Россия, Рязань

Олег Владимирович Зайцев

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: ozaitsev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1822-3021
SPIN-код: 4556-7922

д-р мед. наук, профессор

Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы