Опыт использования склерооблитерации при венозных ангиодисплазиях (результаты 12-месячного наблюдения)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Настоящая работа является составной частью большого научного направления по изучению минимально инвазивных методик, проводимого на базе сосудистого отделения ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, цель которого — улучшение результатов лечения пациентов с венозной ангиодисплазией. Ранее был представлен анализ лечения пациентов с венозно-кавернозным ангиоматозом и поражением на глубине более 10 мм от поверхности кожи с применением метода радиочастотной облитерации [1].

Впервые появившись в раннем возрасте, венозные дисплазии часто продолжают свой прогрессивный рост в течение всей жизни пациента [2, 3]. Вариабельность клиники (от асимптомных проявлений до жизнеугрожающих ситуаций) ставит перед врачами вопрос в выборе методик лечения, которые бы не только помогали купированию симптоматики, но и улучшали социальную адаптацию пациентов [4, 5].

Резекционные вмешательства связаны с рисками массивной кровопотери и не всегда могут обеспечить полное удаление ангиоматозных тканей и хороший косметический результат. В мировой практике в противовес открытым операциям успешно применяется склерооблитерация — минимально инвазивная методика, заключающаяся во введении склерозирующего препарата в полость венозных каверн, что в дальнейшем приводит к облитерации.

Цель — оценка результатов применения минимально инвазивной методики склерооблитерации у пациентов с венозными мальформациями.

Материалы и методы

В период 2006–2020 гг. на базе сосудистого отделения ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России было выполнено 41 вмешательство с применением склерооблитерации у пациентов с венозно-кавернозной формой ангиодисплазии.

В предоперационном периоде всем пациентам проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) для определения объема, глубины поражения, размера венозных каверн, уточнения соотношения с окружающими анатомическими структурами.

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика анализируемой группы пациентов с венозными дисплазиями (n = 41)

Параметры	Локальное поражение	Диффузное поражение	Всего
Мужчины, n	4	4	8
Возраст, лет, M±m	29 ± 13	30 ± 14	30 ± 9
Локализация венозной дисплазии, n: голова шея туловище верхние конечности нижние конечности	7 1 1 1 4	6 2 2 1 16	13 3 3 2 20
Жалобы, n: косметический дефект боль отек кровотечение	8 12 10 0	27 24 22 1	35 36 32 1
Предшествующее лечение, n	5	19	24
Всего пациентов, n	14	27	41

 

Клинико-демографическая характеристика анализируемой группы пациентов представлена в таблице 1. Отличительная особенность исследуемой группы — глубина поражения менее 10 мм от поверхности кожи, что является ограничением для других минимально инвазивных методик. На этапе проведения УЗИ особое внимание уделялось глубине расположения ангиоматозного процесса, площади поражения и размеру венозных каверн (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота встречаемости венозных каверн в зависимости от размера в изучаемой группе пациентов (n = 41).

 

Техника проведения склерооблитерации.

Проведение чрескожной склерооблитерации возможно в качестве основного метода лечения. Для выполнения вмешательства для правильного позиционирования пункционной иглы требуется ультразвуковой контроль зоны введения склерозанта. Для проведения склерооблитерации введение препарата производилось посредством инъекций при помощи игры 27–30G. Склерооблитерация с использованием жидкой формы полидоканола применялась в случаях поражения непосредственно кожных покровов. Концентрация препарата должна быть не более 0,5% для того, чтобы избежать возникновения осложнений в послеоперационном периоде. В остальных случаях применялась пенная форма 0,5–3% препарата в объеме до 4 мл, приготовленная по технике Tessari L. (рис. 2). После выполнения оперативного вмешательства выполнялась компрессия бинтами низкой степени растяжимости.

 

Рис. 2. Микропенная склерооблитерация при диффузном поражении стопы.

 

Резекционное вмешательство и склерооблитерация.

В зависимости от объема поражения выполнение только склерооблитерации не всегда позволяет достигнуть удовлетворительных результатов лечения. Это особенно актуально в том случае, если поражение имеет диффузный характер и затрагивает несколько анатомических областей. При этом решение о проведении резекции и склерооблитерации в рамках одного оперативного вмешательства не всегда можно принять на этапе предоперационной диагностики. Часто невозможность обеспечить полное удаление венозных каверн в момент проведения открытого вмешательства связана с риском повреждения сосудов и нервов, вовлеченных в патологический процесс. Если распространенность процесса не позволяла расширить оперативный доступ для проведения резекции остаточных каверн, то их облитерация обеспечивалась отдельными инъекциями пенной формы полидоканола 1,5–3%. Этапное лечение через несколько дней после первичного вмешательства проводилось в случаях, когда на контрольном УЗИ определялись остаточные каверны, либо при наличии малых объемов ангиоматозного процесса в соседней анатомической области (например, резекционное вмешательство на голени и склерооблитерация на стопе).

Возможность выполнения повторных курсов склерооблитерации возможно через 1–3 месяца. Такой период необходим для восстановления пациента после оперативного вмешательства и снижения рисков осложнений.

В итоге, в 22 случаях проведено изолированное склерооблитерационное лечение, в 19 случаях оно проводилось в рамках комбинированного лечения. В 11 случаях оно заключалось в одномоментном, либо с интервалом в 2–3 дня проведении резекционного вмешательства и склерооблитерации; в 3-х случаях склерооблитерация комбинировалась с лазерной коагуляцией, еще в 5 случаях — с радиочастотной облитерацией.

Оценка результатов проводилась на основании успеха облитерации зоны вмешательства и улучшения качества жизни пациентов (клинический осмотр, УЗИ). Период наблюдения составил 1 год с промежуточными визитами на 3-й и 6-й мес. после первого сеанса. Результаты представлены с использованием средств описательной статистики.

Результаты и их обсуждение

Сразу после введения склерозанта в большинстве случаев отмечалась выраженная боль в зоне введения препарата, которая регрессировала к моменту завершения процедуры. После этого проводилась эластичная компрессия бинтами низкой степени растяжимости (рис. 3).

 

Рис. 3. Формирование компрессионного бандажа бинтами низкой степени растяжимости после склерооблитерации локальных венозных каверн кисти.

 

Отек зоны вмешательства в послеоперационном периоде не расценивался как осложнение перенесенного вмешательства, за исключением появления состояний, осложнивших течение заболевания. У 3-х пациентов с локальным ангиоматозным процессом на языке наблюдался выраженный отечный синдром, который потребовал динамического наблюдения в условиях реанимационного отделения.

У 38 пациентов зарегистрирован регресс исходных жалоб, у 25 — отсутствие кровотока в зоне оперативного вмешательства, полная регрессия болевого и отечного синдрома.

Удовлетворительный результат (значительное снижение болевого синдрома, облитерация венозных каверн, рис. 4) достигнут у n=10 пациентов (табл. 2)

 

Рис. 4. Результат склерооблитерации через 3 мес. (проведено 2 сеанса). Значительное уменьшение объема патологических венозных каверн.

 

Таблица 2. Результат склерооблитерации через 12 месяцев наблюдения в зависимости от распространенности ангиоматозного процесса (n = 41)

Распространенность	Результат			Всего, n
	Хороший, n	Удовлетворительный, n	Без эффекта, n
Локальный	10	4	0	14
Диффузный	18	6	3	27
Всего	28	10	3	41

 

Лишь 3 пациентов из 41 с диффузным распространением процесса сообщили об отсутствии клинического улучшения состояния через год после вмешательства. Из них склерооблитерация выполнена у 2-х, а комплексное лечение — у 1, первоначальный размер каверн перед началом лечения составил более 30 мм. Послеоперационная облитерация каверн на визитах через 3 и 6 мес. была частичной, либо отсутствовала вовсе, у всех троих зафиксировано прогрессивное увеличение ангиоматозного процесса.

При наличии локального поражения (n = 14) у всех пациентов удалось достигнуть положительной динамики, в т. ч. 8 пациентам — с использованием комплексного подхода. У 10 пациентов удалось достигнуть полной облитерации зоны вмешательства.

Переходя к обсуждению полученных результатов необходимо отметить, что четко прослеживается общемировая тенденция к применению минимально инвазивных методик в лечении пациентов с венозными дисплазиями [6–9].

Ранее мы приводили наш опыт ведения 42 пациентов, которым в качестве основного метода лечения была выполнена радиочастотная облитерация ангиоматозных тканей; был получен положительный результат лечения более чем в 88% случаев [1]. Однако, существуют определенные ограничения, которые не позволяют применять данную методику при поражениях на глубине менее 10 мм от поверхности кожи. Это связано с высоким риском развития термических поражений и, как следствие, трофических нарушений над областью выполненного вмешательства. Методом выбора в данных ситуациях является склерооблитерация.

В настоящее время склерооблитерация начинает активно конкурировать с резекционными вмешательствами, давая хирургам право выбора в тактике оказания медицинской помощи. Преимущества склеротерапии заключаются в относительной доступности метода, возможности выполнения оперативного вмешательства не только в условиях стационарного лечения, но и на амбулаторном этапе.

Длительное время золотым стандартом для проведения склерооблитерации являлось применение этанола. Эффективность лечения пациентов с его помощью доказана в 75–95% случаев. Однако, введение препарата сопровождается выраженным болевым синдромом в момент инъекции и может вызвать такие осложнения, как некроз кожных покровов, поражение периферических нервов, мышечный фиброз [10–12]. Поэтому, более безопасными препаратами для склерооблитерации венозных каверн являются детергенты (полидоканол и тетрадецил сульфата натрия), они постепенно вытесняют этанол в этой области. Их пенная форма получается путем смешивания препарата с воздухом по технике, предложенной Tessari L. [13, 14]. Механизм действия препаратов заключается в нейтрализации мембран кровяных клеток, альбумина и протеинов плазмы [15–18]. Выбор концентрации основывается на глубине и объеме поражения, от 0,5 до 3% [19]. Микропенная форма склерозанта вытесняет кровь, находящуюся в сосуде, за счет этого происходит увеличение площади контакта со стенкой, что и способствует лучшей облитерации [14].

Стоит обратить внимание на то, что существуют ограничения по количеству препарата, которое разрешено вводить в венозную полость за одно вмешательство. За одну инъекцию рекомендовано вводить не более 0,3 мл 3%-ного раствора полидоканола. При этом, стоит учитывать воздух, который используется для приготовления пенной формы раствора по технике Тессари. Это является ограничением при больших объемах ангиоматозного процесса и требует проведение комбинированного либо этапного лечения.

Микропенную склерооблитерацию рекомендовано выполнять под ультразвуковым контролем, что обеспечивает как наилучшую эффективность вмешательства, так и максимальную безопасность при воздействии непосредственно в зоне поражения [20].

Заключение

Продемонстрирована клиническая эффективность микропенной склерооблитерации с применением полидоканола в лечении пациентов с венозными ангиодисплазиями. Основной целью лечения является уменьшение болевого синдрома, объема образования с достижением приемлемого косметического результата. Для достижения этого часто необходимо несколько этапов склерооблитерации. Микропенная форма препарата позволяет достичь хороших результатов как при локальном, так и при диффузном поражении.

Дополнительно

Финансирование. Бюджет Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А. В. Вишневского.

Вклад авторов: Дружинина Н.А. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, редактирование, Сапелкин С.В. — концепция и дизайн исследования, редактирование, Чупин А.В., Харазов А.Ф. — редактирование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Сергей Викторович Сапелкин

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: ssapelkin@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3610-8382
SPIN-код: 3040-0699

д.м.н, ведущий научный сотрудник отделения сосудистой хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В.Вишневского»

Россия, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Наталья Александровна Дружинина

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: dna13@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6994-7310
SPIN-код: 9124-0358
ResearcherId: ABG-9603-2020

младший научный сотрудник, отделение сосудистой хирургии

Россия, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27

Александр Феликсович Харазов

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Email: harazik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6252-2459
SPIN-код: 5239-8127
ResearcherId: Q-8901-2018

к.м.н., доцент кафедры ангиологии, сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии; старший научный сотрудник отделения хирургии сосудов

Россия, 125993, г. Москва ул. Баррикадная, д.2/1, стр.1

Андрей Валерьевич Чупин

Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского

Автор, ответственный за переписку.
Email: dna13@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5216-9970
SPIN-код: 7237-4582

д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы