Особенности течения острого коронарного синдрома при анемии по данным регистра Регионального сосудистого центра Рязанской области

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной летальности у всех категорий взрослого населения не только в Российской Федерации, но и во многих странах мира. Одна из наиболее серьезных патологий — острый коронарный синдром (ОКС) — является ведущей причиной госпитализации в отделения неотложной помощи. Известны многие состояния, отягощающие течение и прогноз ОКС, в том числе анемия различного генеза, которая может играть прогностическую роль в развитии краткосрочных или долгосрочных осложнений при инфаркте миокарда (ИМ) [1]. Согласно эпидемиологическим данным, в мире от анемии страдает 32,9% населения, что свидетельствует о широкой распространённости данной патологии [2]. По данным независимого регистра ОКС РЕКОРД, включившего 796 пациентов из 18 стационаров 13 российских городов, значение гемоглобина ниже 110 г/л стало независимым предиктором смертельного исхода в стационаре. Кроме того, пациентам с анемией и ОКС реже проводились диагностические и лечебные коронарные процедуры [3].

Снижение уровня гемоглобина крови является одним из механизмов развития клинико-патогенетического варианта ИМ 2 типа, связанного со снижением обеспечения миокарда кислородом [4]. Анемический синдром нередко сопутствует многим хроническим заболеваниям, в том числе кардиологического профиля, приводя к утяжелению течения и прогрессированию основного заболевания [5]. Особенно актуальна эта проблема в отношении пациентов пожилого возраста, у которых в большинстве случаев есть несколько хронических болезней, оказывающих взаимно отягощающее влияние [3].

Таким образом, у пациентов с ОКС исходный уровень гемоглобина влияет на прогноз [6]. В связи с этим представляется актуальным изучение региональных особенностей течения и прогноза ОКС в сочетании с анемией.

Цель ― изучить частоту встречаемости и тяжесть анемии у пациентов с ОКС, особенности течения и исходов ОКС у пациентов с анемией по данным регистра Регионального сосудистого центра Рязанской области.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе отделения неотложной кардиологии Областной клинической больницы (г. Рязань). Проведен ретроспективный анализ данных регистра ОКС за 2019 год, в который включили 242 пациента, госпитализированных с ОКС с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Пациенты были разделены на две группы:

• 1-ю группу составили 52 пациента с анемией на момент госпитализации (21,5%);
• 2-ю группу — 190 пациентов без анемии (78,5%).

Все анализируемые данные (демографические, анамнестические, клинические, лабораторно-инструментальные) получены из медицинских карт стационарных больных.

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (Stat Soft Inc., США). Использовали методы описательной статистики. Частота встречаемости признака или события представлена в абсолютных значениях (n) и долях (%). Определение нормальности распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова– Смирнова. Непрерывные величины, распределение которых отличалось от нормального, представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. Статистическую значимость различий между этими величинами в группах оценивали с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни. Сравнение дискретных величин проводили с помощью критерия χ² c поправкой на непрерывность по Йeтсу, точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Уровень гемоглобина в 1-й группе составил 111,5 [101, 5; 117, 0] г/л, во 2-й группе — 146 [137; 155] г/л; 85% пациентов 1-й группы имели легкую, 11% — среднюю и 4% — тяжелую степень анемии. У женщин с анемией уровень гемоглобина положительно коррелировал с массой тела (r = 0,43, р < 0,05) и с уровнем тромбоцитов (r = 0,79, р < 0,05). У мужчин с анемией выявлены положительные корреляционные связи с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (r = 0,43, р < 0,05) и уровнем тромбоцитов (r = 0,76, р < 0,05). Тромбоцитопения в 1-й группе пациентов регистрировалась у 7 (13,5%) пациентов, во 2-й группе лишь в одном случае (0,5%, p < 0,001).

Пациенты с ОКС и анемией были существенно старше 78,0 [69, 5; 82, 5] лет против 66,0 [59, 0; 75, 0] лет (p = 0,001). Так, пациентов старческого возраста в этой группе было в 2 раза больше, чем в группе без анемии (р < 0,001). В группе с анемией также было больше женщин (р < 0,001). В группе ОКС без анемии преобладали лица мужского пола (64,21%) и пожилого возраста (42,1%, табл. 1). Среди ассоциированных клинических состояний в группе с анемией чаще встречались: ИМ (р < 0,001), инсульт (р = 0,03), стенокардия напряжения (р = 0,009). По анализируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний статистически значимых различий не выявлено. При оценке предшествующей фармакотерапии выявлено, что пациенты 1-й группы (с анемией) чаще принимали препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) (p = 0,001).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинико-демографических показателей (n (%)) у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с анемией и без анемии

Table 1. Comparative characteristics of clinical and demographic indicators (n (%)) in patients with acute coronary syndrome with and without anemia

Параметры	Пациенты с анемией	Пациенты без анемии	р
Пол
Мужской	29 (44,2)	68 (64,2)	< 0,001
Женский	23 (55,8)	122 (35,8)	< 0,001
Возраст
Молодой	0	6 (3,1)	< 0,001
Средний	2 (3,8)	55 (29,0)	< 0,001
Пожилой	21 (40,4)	80 (42,1)	0,820
Старческий	28 (53,8)	47 (24,7)	< 0,001
Долголетие	1 (2,0)	2 (1,1)	0,800
Ассоциированные клинические состояния
Артериальная гипертензия	49 (94,2)	181 (95,3)	0,490
Сахарный диабет 2 типа	9 (17,3)	29 (15,3)	0,880
Инфаркт миокарда в анамнезе	30 (57,7)	50 (26,3)	< 0,001
Чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе	8 (15,4)	21 (11,1)	0,540
Стенокардия напряжения в анамнезе	47 (90,4)	139 (73,2)	0,009
Инсульт	8 (15,4)	10 (5,3)	0,03
Заболевание периферических артерий	2 (3,9)	8 (4,2)	0,630
Хроническая сердечная недостаточность	51 (98,1)	176 (92,6)	0,149
Хронические заболевания легких	7 (13,5)	13 (6,8)	0,210
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Ожирение	10 (19,2)	64 (33,7)	0,067
Курение	6 (11,5)	46 (24,2)	0,070

 

По частоте основных жалоб при поступлении в стационар группы статистически значимо не различались: болевой синдром или его эквивалент за грудиной (80,8% в группе с анемией и 78,4% в группе без анемии, р > 0,05), болевой синдром или его эквивалент другой локализации (7,7% и 6,8% соответственно, р > 0,05), синкопе (0,0% и 0,53% соответственно, р > 0,05). У пациентов с анемией наблюдалась тенденция к большей частоте одышки (26,9% и 16,3% соответственно, р > 0,05) и слабости (46,2% и 41,1% соответственно, р > 0,05).

Распределение пациентов по тяжести острой сердечной недостаточности в соответствии с классификацией Killip представлено в таблице 2. Статистически значимые различия между группами касаются доли пациентов с классом по Killip II — его доля больше при ОКС с анемией.

 

Таблица 2. Наличие и тяжесть острой сердечной недостаточности (n (%)) у пациентов с острым коронарным синдромом в сочетании с анемией и без анемии

Table 2. Presence and severity of acute heart failure (n (%)) in patients with acute coronary syndrome with and without anemia

Класс тяжести по Killip	1 группа	2 группа	р
I	39 (75,0)	172 (90,5)	0,070
II	11 (21,1)	14 (7,4)	0,009
III	0	3 (1,6)	0,800
IV	2 (3,9)	1 (0,5)	0,200

 

В группе пациентов с анемией индекс массы тела был меньше — 27,0 [24, 3; 28, 7] кг/м² против 27,7 [25, 3; 37, 9] кг/м² (р = 0,035), ниже уровень систолического артериального давления при поступлении — 130 [110; 140] мм рт. ст. против 140 [122; 150] мм рт. ст. (p = 0,002), ниже уровень диастолического артериального давления при поступлении — 79 [70; 82] мм рт. ст. против 80 [80; 90] мм рт. ст. (p = 0,0004).

Уровень креатинина при поступлении был выше у пациентов с анемией (р = 0,026). Уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле СKD-EPI (англ.: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) составил в 1-й группе 51,7 [34, 2; 65, 9] мл/мин/1,73 м², во 2-й — 63,0 [49, 9; 75, 3] мл/мин/1,73 м² (p = 0,001). Ввиду отсутствия в регистре ОКС информации о длительности снижения СКФ невозможно говорить о наличии хронической болезни почек во всех случаях.

При электрокардиографическом исследовании у пациентов с анемией наблюдалась тенденция к большей частоте депрессии сегмента ST (40,4% против 35,8%, р > 0,05), формированию патологического комплекса QS (15,4% против 10,5%, р > 0,05); по частоте встречаемости элевации сегмента ST группы были сопоставимы (40,4% против 40,5%, р > 0,05).

Согласно результатам трансторакальной эхокардиографии, ФВ левого желудочка в 1-й группе составила 50,0 [45, 5; 53, 0]%, во 2-й группе — 52 [48; 57]% (р = 0,01). В 1-й группе преобладали пациенты с ФВ левого желудочка 40–49% (44,2%), во 2-й группе чаще регистрировалась ФВ левого желудочка ≥ 50% (59,5%). Пациенты с ОКС и анемией чаще имели заключительный клинический диагноз «нестабильная стенокардия» (26,9% против 20,0%, р = 0,7). Частота Q-образующего ИМ и неQ-образующего ИМ статистически значимо не различалась (50,0% против 53,2%, р > 0,05 и 23,1% и 26,8%, р > 0,05 соответственно).

На следующем этапе была проанализирована частота осложнений в зависимости от наличия анемии у пациентов с ИМ как исходом ОКС (n = 190, табл. 3). Умеренная левожелудочковая недостаточность чаще встречалась при ИМ без анемии (р = 0,023), а отек легких — при ИМ с анемией (р = 0,093). Разрыв свободной стенки левого желудочка был зарегистрирован с одинаковой частотой (2,6%).

 

Таблица 3. Частота осложнений инфаркта миокарда (n (%)) у пациентов с анемией и без анемии

Table 3. Incidence of MI complications (n (%)) in patients with and without anemia

Осложнение	Инфаркт миокарда с анемией	Инфаркт миокарда без анемии	р
n	38	152
Умеренная левожелудочковая недостаточность	31 (81,5)	142 (93,4)	0,023
Выраженный отек лёгких	6 (15,7)	9 (5,9)	0,093
Кардиогенный шок	1 (2,6)	1 (0,6)	> 0,05
Разрыв свободной стенки левого желудочка	1 (2,6)	4 (2,6)	> 0,05

 

Кровотечение было зарегистрировано у двух пациентов, в обоих случаях при поступлении: минимальное маточное кровотечение у женщины 55 лет без анемии и клинически значимое желудочно-кишечное кровотечение у пациента с анемией, потребовавшее переливание тромбоцитарной массы и завершившееся летальным исходом.

ОКС без подъема сегмента ST был зарегистрирован у 51,9% пациентов 1-й группы и у 43,2% пациентов 2-й группы. При оценке риска госпитальной летальности по шкале GRACE (англ.: Global Registry of Acute Coronary Events) в этой подгруппе пациентов с ОКС получены следующие данные: в среднем пациенты с анемией имели статистически значимо более высокие баллы — 134 [118; 152] балла против 108 [87; 125] баллов (p < 0,001), среди них была меньше доля пациентов с низким риском — 18,5% против 49,4% (р = 0,008) — и больше доля с высоким риском — 40,7% против 15,7% (р = 0,006).

Диагностическая коронароангиография и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) чаще проводились в группе пациентов с ОКС без анемии — 64,7% против 34,6% (р < 0,001) и 54,2% против 30,7% (р = 0,005) соответственно. Осложнений ЧКВ не зарегистрировано. Частота успешной реваскуляризации (TIMI 3) была сопоставима: 93,7% в 1-й группе и 87,1% во 2-й группе (р > 0,05). При выписке пациентам без анемии чаще назначались препараты АСК (p = 0,009), а пациентам с анемией — клопидогрель (p = 0,003). Госпитальная летальность пациентов с анемией превосходила таковую у пациентов без анемии — 17,3% против 7,9% (р = 0,04). Среди умерших пациентов преобладала анемия легкой степени (80,0%), в обеих группах — Q-образующий ИМ (77,7% и 76,9% соответственно).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный авторами анализ данных Регистра ОКС Регионального сосудистого центра (на базе Областной клинической больницы) г. Рязань за 2019 год показал, что частота анемии составляет 21,5%, что сопоставимо с данными регистра РЕКОРД (2007–2008) — 29,0% [3]. В данном исследовании значительно преобладает анемия легкой степени, составляя 85,0%, в других исследованиях также преобладала легкая степень анемии: так. в немецком регистровом исследовании MONICA/KORA (2011) частота ее составила 64,7% [7]. В группе с анемией и ОКС пациенты старше, чаще встречаются пациенты женского пола, что подтверждается данными A. Rai и соавт. (2020) [1]. Большая частота перенесенного ранее ИМ у пациентов с ОКС и анемией подтверждается и другими исследованиями [1, 6, 8–10].

В клинической картине ОКС у пациентов с анемией зарегистрирована тенденция к большей частоте жалоб на одышку и слабость, что может быть обусловлено не только кардиоваскулярной патологией, но и наличием анемии.

Обращает на себя внимание частота анемии легкой степени — 85,0%, что, по мнению авторов, отражает недостаточное внимание врачей амбулаторного звена к незначительному снижению уровня гемоглобина. Также заслуживает внимания большая частота тромбоцитопении в группе ОКС с анемией (p < 0,001), которая, в свою очередь, может сопровождаться развитием постгеморрагической анемии и утяжелять прогноз ОКС. При этом уровень тромбоцитов положительно коррелировал с уровнем гемоглобина, независимо от пола.

Эхокардиографическое исследование показало различия по величине ФВ левого желудочка в зависимости от наличия анемии у пациентов. Объясняется это тем, что резерв коронарного кровотока ограничен не только атеросклерозом коронарных сосудов, но и снижением кислородной емкости крови. Насосная функция сердца уменьшается из-за снижения резервных возможностей миокарда, что способствует утяжелению течения сердечной недостаточности. Анемия является фактором риска развития хронической сердечной недостаточности, в том числе и острой декомпенсации сердечной недостаточности [11]. По нашим данным, у мужчин с анемией уровень гемоглобина прямо коррелировал с ФВ левого желудочка.

Данные регистра ОКС не позволяют определить давность почечного повреждения у пациентов с ОКС, при этом уровень СКФ по формуле СKD-EPI был ниже у пациентов с анемией. Снижение СКФ может быть отражением хронической болезни почек, следовательно, генез анемии отчасти может быть объяснен снижением синтеза эритропоэтина. С другой стороны, остро возникшее нарушение перфузии почек у пациента с ОКС может приводить как к прогрессированию хронической болезни почек, так и к возникновению синдрома острой кардиоренальной анемии, которая ассоциирована с худшими краткосрочными и отдаленными исходами [12].

В составе регулярной предшествующей терапии пациенты с анемией чаще принимали препараты АСК, что не исключает наличие источника кровопотерь в желудочно-кишечном тракте. Эндоскопический поиск источника кровотечения при ОКС ограничен наличием противопоказаний. Вероятно, в связи с этим при выписке из стационара пациентам с анемией чаще назначался клопидогрель.

Согласно данным Регистра ОКС, пациентам с анемией значительно реже проводили коронароангиографию и ЧКВ. В большом количестве исследований было показано, что проведение ЧКВ при снижении концентрации гемоглобина связано со значительным увеличением постпроцедурной смертности, развитием MACE (англ.: Major Adverse Cardiac Events), повторного ИМ и кровотечений; при этом оптимальная стратегия лечения анемии у таких пациентов остается неопределенной [13–16]. В то же время наличие анемии как патогенетического фактора для развития ИМ 2 типа не исключает наличия атеротромбоза, характерного для ИМ 1 типа [14].

Пациенты с анемией более подвержены развитию осложнений ИМ в стационаре [1, 6]. Так, S.J. Brener и соавт. (2017) показали, что неблагоприятные исходы увеличивались нелинейным образом при снижении исходного уровня гемоглобина; исходный уровень гемоглобина и анемия были независимыми предикторами большого кровотечения и смерти при ОКС [6]. В нашем исследовании у пациентов с анемией ИМ чаще осложнялся развитием отека легких, статистически значимых различий не получено в силу относительно небольшого числа наблюдений пациентов с анемией.

Наличие анемии связано с ухудшением как краткосрочных, так и отдаленных исходов у пациентов с ИМ [7, 9, 17–22]. Согласно исследованию В. Tripathi и соавт. (2021), анемия является значимым предиктором 30-дневной повторной госпитализации у пациентов с ИМ 2 типа [17]. M.G. Colombo и соавт. (2018) показали повышенный риск смертности при ИМ у пациентов с анемией независимо от ее тяжести [7]. По нашим данным, госпитальная летальность при анемии превышает летальность среди пациентов без анемии (р = 0,04). Следует отметить, что среди умерших преобладала анемия легкой степени, следовательно, выявление лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и даже с небольшим снижением уровня гемоглобина позволит своевременно провести коррекцию анемии и, возможно, улучшить прогноз таких пациентов.

Ограничение исследования: относительно небольшая выборка, которая тем не менее смогла продемонстрировать особенности течения и прогноза ОКС при анемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным регистра острого коронарного синдрома Регионального сосудистого центра за 2019 год, анемия была выявлена у 21,5% пациентов, преобладала анемия легкой степени. Пациенты с острым коронарным синдромом и анемией в анамнезе чаще имели стенокардию напряжения, постинфарктный кардиосклероз и инсульт, а по шкале GRACE более высокий риск госпитальной летальности. Им реже проводились коронароангиография и чрескожное коронарное вмешательство по сравнению с пациентами с острым коронарным синдромом, но без анемии. Госпитальная летальность была выше в группе острого коронарного синдрома с анемией, среди умерших преобладала анемия легкой степени.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.М. Урясьев; А.В. Соловьева — концепция исследования, редактирование; И.А. Филькина — сбор и анализ материала, написание текста; С.Б. Аксентьев; А.С. Сапицына — сбор и анализ материала. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой ее части.

Этическая экспертиза. Неприменимо. Дополнительных вмешательств в ведение пациентов не выполнялось, поэтому пациенты подписывали Информированное согласие по стандартным процедурам лечебного учреждения, одобрение этического комитета не требовалось.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние 3 года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

Об авторах

Олег Михайлович Урясьев

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: uryasev@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8693-4696
SPIN-код: 7903-4609

д-р мед. наук, профессор

Россия, Рязань

Александра Викторовна Соловьева

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Автор, ответственный за переписку.
Email: savva2005@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7896-6356
SPIN-код: 1943-7765

д-р мед. наук, доцент

Россия, Рязань

Ирина Александровна Филькина

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Email: irenafilkina2810@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-7312-8162
SPIN-код: 5706-8682
Россия, Рязань

Сергей Брониславович Аксентьев

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова; Областная клиническая больница

Email: aksentievs@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0507-520X
SPIN-код: 8953-6225

канд. мед. наук

Россия, Рязань; Рязань

Анна Сергеевна Сапицына

Областная клиническая больница

Email: sapitsynaanna2018@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-2324-9640
SPIN-код: 1775-3931
Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы