Отправить статью по E-mail 
Сравнительные результаты стандартного коронарного шунтирования, этапной гибридной реваскуляризации миокарда и сугубо эндоваскулярной коронарной коррекции у пациентов с ИБС в отдаленные сроки после операции
- Авторы: Шевченко Ю.Л.1, Борщев Г.Г.1, Ермаков Д.Ю.1, Масленников М.А.1, Вахрамеева А.Ю.1, Ульбашев Д.С.1
-
Учреждения:
- Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова
- Выпуск: Том 32, № 3 (2024)
- Страницы: 347-358
- Раздел: Оригинальные исследования
- Статья получена: 21.05.2024
- Статья одобрена: 03.06.2024
- Статья опубликована: 04.10.2024
- URL: https://journals.eco-vector.com/pavlovj/article/view/632376
- DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ632376
- ID: 632376
Цитировать
Открытый доступ
Доступ предоставлен
Доступ платный или только для подписчиков
Аннотация
Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в России и во всем мире. В 2022 г. общая заболеваемость ИБС среди взрослого населения России составила 6517,9 на 100 тыс. Основными хирургическими методами лечения ИБС являются коронарное шунтирование (КШ) и стентирование венечных артерий. В некоторых случаях выполнение одномоментной полной реваскуляризации невозможно — гибридный подход является одним из решений.
Цель. Сравнить 5-летние результаты КШ, этапной гибридной реваскуляризации миокарда и изолированного эндоваскулярного вмешательства у пациентов с ИБС и многососудистым поражением коронарного русла.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 330 пациентов с ИБС и многососудистым атеросклеротическим поражением венечных артерий, которым в 2010–2018 гг. была проведена плановая реваскуляризация миокарда. В 1 группу было включено 110 пациентов, которым выполнено КШ, во 2 группу — 110 больных, перенесших этапную гибридную реваскуляризацию миокарда, в 3 группу — 110 пациентов после чрескожного коронарного вмешательства. В послеоперационном периоде в течение 5 лет оценивались клинические и инструментальные данные, учитывались осложнения, летальные исходы и повторные вмешательства.
Результаты. В ближайшие сроки после оперативного вмешательства во всех группах частота сердечно-сосудистых осложнений и резидуальной ишемии миокарда была ожидаемо низкой (р > 0,05). Через 1 год наблюдения сердечно-сосудистые осложнения реже наблюдались во 2 группе (17,3%) по сравнению с 1 группой (29,1%, p = 0,038), при этом у больных 3 группы неблагоприятные события также отмечались в 27,3%, однако отличия не были значимы (p = 0,075). Через 5 лет частота сердечно-сосудистых осложнений превалировала у больных 1 группы (80,0%) по сравнению со 2 группой (57,3%) и 3 группой (67,3%, p = 0,001–0,032). В конце периода наблюдения частота повторной реваскуляризации была значимо больше в 1 группе (41,8%) по сравнению со 2 группой (29,1%, p = 0,049). Число таких случаев в 3 группе (33,6%) было меньше, чем в первой, однако различия не были статистически значимы (p = 0,125).
Заключение. Изолированное КШ демонстрирует большую частоту повторных эндоваскулярных вмешательств через 5 лет после операции по сравнению с гибридной реваскуляризацией, которая к тому же обеспечивает лучшие результаты в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Полный текст
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
КА — коронарная артерия
КР — коронарное русло
КШ — коронарное шунтирование
ЛЖ — левый желудочек
ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
РИМ — резидуальная ишемия миокарда
СЛП — стент с лекарственным покрытием
СН — стенокардия напряжения
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
MACE — Major Adverse Cardiovascular Events (серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события)
ВВЕДЕНИЕ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается важнейшей причиной заболеваемости, инвалидизации и смертности населения в России и во всем мире [1]. На сегодняшний день эндоваскулярные и хирургические методы коррекции поражений коронарного русла (КР) широко применяются при лечении больных ИБС [2]. Коронарное шунтирование (КШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) более эффективно снижают функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения (СН) и улучшают качество жизни по сравнению с изолированным применением оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) [2, 3].
КШ позволяет одномоментно осуществить полную реваскуляризацию миокарда, при этом является оптимальным методом лечения больных с анатомически тяжелым атеросклеротическим поражением КР [4]. Выполнение КШ пациентам со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) — менее 35% — обеспечивает лучшую выживаемость в отдаленном периоде по сравнению с ОМТ и ЧКВ [2–4].
Несмотря на очевидные преимущества КШ, существуют факторы, лимитирующие выполнение этой операции у ряда пациентов. Диффузное атеросклеротическое поражение КР, интрамиокардиальный ход и малый диаметр целевой коронарной артерии (КА) при ревизии ограничивают возможность формирования анастомоза и уменьшают объем запланированной реваскуляризации [5, 6].
Выполнение ЧКВ, в свою очередь, позволяет избежать наркоза, трансторакального хирургического доступа, экстракорпорального кровообращения, длительного периода нахождения пациента в реанимационном отделении и реабилитации после операции [7, 8]. При этом и эндоваскулярная реваскуляризация КА имеет значимые ограничения: ЧКВ у больных с высоким баллом (> 33 баллов) по шкале Syntax Score приводит к большей частоте серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (англ.: Major Adverse Cardiovascular Events, MACE) по сравнению с КШ [9]. Отсутствие гемодинамической поддержки может быть критично при развитии острых интраоперационных осложнений при ЧКВ, а также является значимым фактором у больных с низкой и очень низкой ФВ ЛЖ. Технические сложности вмешательства при выраженном кальцинозе КА, их извитости, хронических окклюзиях, бифуркационных поражениях также ограничивает проведение полной реваскуляризации при ЧКВ [9–12].
Гибридная реваскуляризация миокарда (ГРМ) представляет собой менее инвазивную стратегию, которая обладает совокупностью преимуществ КШ и ЧКВ. Благоприятные результаты ЧКВ c использованием стентов с лекарственным покрытием (СЛП) второго и третьего поколения по сравнению с применением венозных кондуитов, длительный срок функционирования маммарно-коронарного шунта, а также разработка и внедрение малоинвазивной хирургической реваскуляризации миокарда послужили фундаментом для объединения достоинств двух методик у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла [13–15].
Цель — сравнение эффективности и безопасности стандартного коронарного шунтирования, этапной гибридной реваскуляризации миокарда и чрескожного коронарного вмешательство в отдаленном периоде после операции.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ретроспективное исследование включено 330 пациентов с ИБС, которым в 2010–2018 гг. в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова выполнялась плановая реваскуляризация миокарда.
Критериями включения: СН II–IV ФК; ишемия миокарда, доказанная при помощи нагрузочных проб; двух- и трехсосудистое атеросклеротическое поражение КА.
Критерии невключения: больные ИБС с сочетанным гемодинамически значимым поражением клапанов сердца, аневризмой ЛЖ, требующей реконструкции, выраженной недостаточностью функции почек, печени, онкологической патологией.
В 1 группу было включено 110 пациентов, которым выполнено КШ, во 2 группу — 110 больных, перенесших этапную ГРМ, в 3 группу — 110 пациентов после ЧКВ при многососудистом атеросклеротическом поражении. Никаких дополнительных вмешательств не выполнялось (одобрение этического комитета не требовалось), информированное согласие пациенты подписывали в рамках стандартных процедур медицинского учреждения. По клинической и ангиографической характеристике пациенты всех групп не имели статистических отличий (табл. 1, 2).
Таблица 1. Сравнительная клиническая характеристика пациентов исследуемых групп
Параметры | 1 группа (КШ) | 2 группа (этапная ГРМ) | 3 группа (ЧКВ) | p | |
n | 110 | 110 | 110 | – | |
Возраст, Me [Q1; Q3], годы | > 0,05 | ||||
Мужской пол, n (%) | 76 (69,1) | 78 (70,9) | 80 (72,7) | > 0,05 | |
Курение, n (%) | 81 (73,6) | 72 (65,5) | 79 (71,8) | > 0,05 | |
Сахарный диабет, n (%) | 68 (61,8) | 71 (64,5) | 70 (63,6) | > 0,05 | |
Хроническая болезнь почек, n (%) | 35 (31,8) | 38 (34,5) | 37 (33,6) | > 0,05 | |
Фракция выброса левого желудочка, Me [Q1; Q3], % | > 0,05 | ||||
Артериальная гипертензия, n (%) | 39 (35,5) | 40 (36,4) | 40 (36,4) | > 0,05 | |
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 27 (24,5) | 29 (26,4) | 28 (25,5) | > 0,05 | |
Бессимптомная ишемия миокарда, n (%) | 8 (7,3) | 9 (8,2) | 7 (6,4) | > 0,05 | |
Функциональный класс стенокардии напряжения, n (%) | I | 0 (0) | 0 (0) | > 0,05 | > 0,05 |
II | 43 (38,2) | 40 (36,4) | > 0,05 | > 0,05 | |
III | 50 (45,5) | 53 (48,1) | > 0,05 | > 0,05 | |
IV | 9 (8,2) | 8 (7,3) | > 0,05 | > 0,05 | |
Примечания: КШ — коронарное шунтирование, ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
Таблица 2. Сравнительная ангиографическая характеристика пациентов исследуемых групп
Параметры | 1 группа (КШ) | 2 группа (этапная ГРМ) | 3 группа (ЧКВ) | p |
n | 110 | 110 | 110 | – |
Всего поражений КА, n | 315 | 325 | 308 | > 0,05 |
Число пораженных коронарных артерий | ||||
Две, n (%) | 29 (26,4) | 21 (19,1) | 32 (29,1) | > 0,05 |
Три, n (%) | 70 (63,6) | 77 (70,0) | 68 (61,8) | > 0,05 |
Больше трех, n (%) | 11 (10,0) | 12 (10,9) | 10 (9,1) | > 0,05 |
Локализация поражения коронарного русла | ||||
Ствол левой коронарной артерии, n (%) | 12 (3,8) | 11 (3,4) | 5 (1,6) | > 0,05 |
Передняя нисходящая артерия, n (%) | 107 (34,0) | 102 (31,4) | 109 (35,4) | > 0,05 |
Огибающая артерия, n (%) | 90 (28,6) | 99 (30,5) | 95 (30,8) | > 0,05 |
Правая коронарная артерия, n (%) | 106 (33,6) | 113 (34,8) | 99 (32,1) | > 0,05 |
Правый тип коронарного кровоснабжения, n (%) | 82 (74,5) | 80 (72,7) | 83 (75,5) | > 0,05 |
Оценка по шкале SYNTAX | ||||
Результат, Me [Q1; Q3], баллы | > 0,05 | |||
Примечания: КШ — коронарное шунтирование, ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
На дооперационном этапе селективная многопроекционная коронароангиография выполнялась на ангиографической установке Toshiba Infinix (Япония) по стандартному протоколу с оценкой полученных результатов двумя независимыми специалистами. Для диагностики ишемии миокарда 265 (80,3%) пациентам выполнялись нагрузочные пробы. Однофотонная эмиссионная томография миокарда, синхронизированная с ЭКГ с 99mТс-технетрилом (синхро-ОФЭКТ), у 210 (63,6%) больных проводилась по стандартному протоколу: нагрузка-покой. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой — у 55 (16,7%) больных.
КШ выполнялось через срединную стернотомию при стандартизированном анестезиолого-перфузионном обеспечении, преимущественно без искусственного кровообращения. Стандартный план операции включал аутоартериальное шунтирование бассейна передней нисходящей артерии с помощью левой внутренней грудной артерии, аутовенозное шунтирование огибающей и правой коронарной артерий с помощью большой подкожной вены.
ЧКВ выполнялось по стандартной методике, преимущественно с использованием трансрадиального доступа. Перед имплантацией стента выполнялась предилатация зоны стеноза стандартным баллонным катетером. В процессе ЧКВ больным имплантировались СЛП второго поколения (кобальтовые (кобальтовый сплав) стент-системы с зотаролимусом, кобальт-хромовые стент-системы с сиролимусом и зотаролимусом) и СЛП третьего поколения (платина-хромовые стент-системы с эверолимусом, кобальт-хромовые стент-системы с сиролимусом, рапамицином с биодеградируемым лекарственным покрытием).
Статистические расчеты проведены в программе Statistica 10.0 (Stat Soft Inc., США). Оценено соответствие данных нормальному распределению (использовался критерий Шапиро–Уилка). Показатели описательной статистики включали число наблюдений (n), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), медиану (Ме), нижний и верхний квартили [Q1; Q3]. При распределении, близком к нормальному, использован однофакторный дисперсионный анализ. В случаях, когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнялся с помощью непараметрических критериев: Фридмана для связанных выборок, U-критерия Краскела–Уоллиса для независимых. Кривые выживаемости были построены с использованием метода Каплана–Мейера и сравнены с использованием логарифмического критерия. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего было сформировано 269 (1 группа) и 160 (2 группа) коронарных анастомозов (табл. 3), 103 (1 группа) и 107 (2 группа) из которых были выполнены с использованием левой внутренней грудной артерии, 166 (1 группа) и 53 (2 группа) — с помощью аутовенозных трансплантов. Медианы индекса реваскуляризации составили 3,1 [2, 8; 3, 5] и 1,5 [1, 3; 1, 6] в 1 и 2 группах соответственно. Медиана временного интервала между КШ и ЧКВ во 2 группе составила 12,5 [8, 6; 15, 6] дня. На этапе эндоваскулярного вмешательства было устранено 131 (2 группа) и 276 (3 группа) стенозов КР, имплантировано 197 стентов (2 группа) и 461 стент (3 группа).
Таблица 3. Сравнительная периоперационная характеристика пациентов исследуемых групп
Параметры | 1 группа (КШ) | 2 группа (этапная ГРМ) | 3 группа (ЧКВ) |
n | 110 | 110 | 110 |
Cформировано анастомозов, n | 269 | 160 | – |
Артериальные шунты, n | 103 | 107 | – |
Венозные шунты, n | 166 | 53 | – |
Скорректировано поражений коронарного русла при ЧКВ, n | – | 131 | 276 |
Имплантировано стентов, n | – | 197 | 461 |
Примечания: КШ — коронарное шунтирование, ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
В 1 группе был зарегистрирован один (0,9%) летальный исход после развившегося в отделении реанимации и интенсивной терапии крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ). Через 30 суток после оперативного вмешательства резидуальная ишемия миокарда (РИМ) зарегистрирована у 7 (6,4%, 1 группа), 5 (4,5%, 2 группа) и 6 (5,5%, 3 группа) пациентов (p = 0,318, рис. 1).
Рис. 1. Структура реваскуляризации, MACE и резидуальной ишемии в группах исследования через 30 суток после вмешательства
Примечания: КШ — коронарное шунтирование, ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, MACE — Major Adverse Cardiovascular Events (серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события).
Пациенты 2 и 3 групп перенесли по 2 (1,8%) и 3 (2,7%) ИМ соответственно (p = 0,653). Также у двух (1,8%) больных 1 группы и одного (0,9%) пациента 2 группы было зарегистрировано острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу (p = 0,157). Частота возникновения MACE через 1 месяц статистически не отличалась во всех группах: 10 (9,1%) в 1 группе, 7 (6,4%) во 2 группе и 9 (8,2%) больных в 3 группе (p = 0,451, табл. 4).
Таблица 4. Частота достижения конечных точек (метод Каплана–Майера) в исследуемых группах
Параметры | 1 группа (КШ) | 2 группа (этапная ГРМ) | 3 группа (ЧКВ) | p |
n | 110 | 110 | 110 | – |
MACE | ||||
30 суток, n (%) | 10 (9,1) | 7 (6,4) | 9 (8,2) | 0,451 |
1 год, n (%) | 32 (29,1)* | 19 (17,3)* | 30 (27,3) | 0,038* |
5 лет, n (%) | 88 (80,0)* | 63 (57,3)* | 74 (67,3)* | 0,001–0,032* |
Смерть от всех причин | ||||
30 суток, n (%) | 1 (0,9) | 0 (0) | 0 (0) | 0,318 |
1 год, n (%) | 5 (4,5) | 4 (3,6) | 4 (3,6) | 0,735 |
5 лет, n (%) | 17 (15,5) | 10 (9,1) | 14 (12,7) | 0,152 |
Инфаркт миокарда | ||||
30 суток, n (%) | 2 (1,8) | 2 (1,8) | 3 (2,7) | 0,653 |
1 год, n (%) | 8 (7,3) | 5 (4,5) | 7 (6,4) | 0,393 |
5 лет, n (%) | 18 (16,4) | 13 (11,8) | 15 (13,6) | 0,335 |
Острое нарушение мозгового кровообращения | ||||
30 суток, n (%) | 2 (1,8) | 1 (0,9) | 0 (0) | 0,157 |
1 год, n (%) | 2 (1,8) | 2 (1,8) | 3 (2,7) | 0,653 |
5 лет, n (%) | 7 (6,4) | 8 (7,3) | 10 (9,1) | 0,451 |
Повторная реваскуляризация | ||||
30 суток, n (%) | 5 (4,5) | 4 (3,6) | 6 (5,5) | 0,520 |
1 год, n (%) | 17 (15,5) | 8 (7,3) | 13 (11,8) | 0,056 |
5 лет, n (%) | 46 (41,8)* | 32 (29,1)* | 35 (33,6) | 0,049* |
Примечания: *— р < 0,05; КШ — коронарное шунтирование, ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, MACE — Major Adverse Cardiovascular Events (серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события)
Через 12 месяцев после оперативного вмешательства острый ИМ был зарегистрирован у 8 (7,3%) больных в 1 группе, 5 (4,5%) во 2 группе и 7 (6,4%) в 3 группе (p = 0,393). Статистической разницы в частоте ОНМК также выявлено не было: 2 (1,8%), 2 (1,8%) и 3 (2,7%) случая у больных после КШ, ГРМ и ЧКВ (p = 0,653). Количество летальных исходов в структуре осложнений также статистически не отличалось и составило 5 (4,5%) в 1 группе, 4 (3,6%) во 2 группе и 4 (3,6%) в 3 группе (p = 0,735). Во II группе потребность в повторной реваскуляризации через 12 месяцев была ниже по сравнению с группами КШ и ЧКВ — 7,3% против 15,5% и 11,8% соответственно, однако отличия не были значимы (p = 0,056). Комбинированная конечная точка MACE в течение 1 года наблюдения реже была достигнута у больных после ГРМ — 17,3% против 29,1% (1 группа), 27,3% (3 группа, p = 0,038; рис. 2, табл. 4).
Рис. 2. Неблагоприятные сердечно-сосудистые события в течение 5 лет после оперативного вмешательства (кривые Каплана–Майера)
Примечания: КШ — коронарное шунтирование, ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, MACE — Major Adverse Cardiovascular Events (серьезные неблагоприятные сердечно-сосудистые события).
Через 5 лет после оперативного вмешательства суммарная частота ОНМК составила 7 (6,4%) в 1 группе, 8 (7,3%) во 2 группе и 10 (9,1%) случаев в 3 группе (p = 0,451). Статистически значимых отличий в частоте регистрации острого ИМ также не было выявлено, однако во 2 группе данное осложнение выявлялось несколько реже — 16,4% против 11,8% (1 группа) и 13,6% (2 группа, p = 0,335). Общее число летальных исходов несколько превалировало у больных после КШ — 17 (15,5%) случаев против 10 (9,1%) пациентов во 2 группе и 14 (12,7%) в 3 группе (p = 0,152). Клиническая потребность в повторной реваскуляризации чаще возникала у больных 1 группы: 46 (41,8%) по сравнению с 32 (29,1%) наблюдениями из 2 группы (p = 0,049); различия между 1 и 3 группой по данному критерию не были значимы (p = 0,125, рис. 3, табл. 4).
Рис. 3. Повторная реваскуляризация в течение 5 лет после оперативного вмешательства (кривые Каплана–Майера)
Примечания: КШ — коронарное шунтирование, ГРМ — гибридная реваскуляризация миокарда, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Частота MACE была больше у больных 1 группы: 88 (80,0%) случаев по сравнению со 2 и 3 группами — 63 (57,3%) и 74 (67,3%) соответственно (p = 0,001–0,032). Количество MACE в группе ГРМ к концу периода наблюдения была ниже по сравнению с группой КШ (p = 0,001) и ниже относительно группы ЧКВ (p = 0,127, табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем ретроспективном исследовании продемонстрировано сравнение пятилетних результатов эффективности и безопасности стандартного КШ, ГРМ и ЧКВ при многососудистом поражении КР. Группы пациентов были полностью сопоставимы между собой по клинико-ангиографической характеристике. У всех больных в исследуемой выборке было поражение передней нисходящей артерии или ствола левой КА. По тяжести поражения КР и нарушению систолической функции ЛЖ пациенты трех групп между собой не отличались (все пациенты были с сохранной или умеренно сниженной ФВ ЛЖ). Преобладали пациенты с промежуточным и средним риском развития сердечно-сосудистых осложнений при применении эндоваскулярных методов лечения больных ИБС.
Таким образом, согласно современным клиническим рекомендациям [13], подавляющее большинство пациентов в исследуемых группах могли быть первично рассмотрены как кандидаты и на хирургическое лечение, и на ЧКВ. Умеренная степень атеросклеротического поражения КА и отсутствие выраженной систолической дисфункции ЛЖ определили лимитирующие факторы исследования — в него не было включено значимое количество больных, имеющих > 33 баллов шкалы Syntax и ФВ ЛЖ < 35%.
Общий объем проведенной реваскуляризации значимо не отличался в группах. У больных группы КШ было скорректировано 269 (85,4%) поражений КА, ГРМ — 291 (89,5%), ЧКВ — 276 (89,6%). Анатомически полная реваскуляризация в некоторых ситуациях была ограничена объективными факторами — дистальным или диффузным поражением целевой КА, ее интрамиокардиальным ходом, выраженным кальцинозом КА и аорты, хронической окклюзией КА со слабым контрастированием дистального русла и др. Пациенты, не получившие анатомически полную реваскуляризацию в силу объективных причин, не были исключены из нашего исследования с целью объективизации полученных результатов.
В ближайшие сроки после оперативного вмешательства во всех группах частота сердечно-сосудистых осложнений и РИМ была ожидаемо низкой и не отличалась между группами. В течение отдаленного периода наблюдения через 1 и 5 лет значимых различий в частоте смерти от всех причин, ИМ и ОНМК у пациентов всех групп выявлено не было. Полученные нами данные коррелировали с результатами отечественных и зарубежных исследований [16, 17]. Однако были зарегистрированы статистические отличия в достижении комбинированной конечной точки MACE через 12 и 60 месяцев после операции. Через 1 год наблюдения сердечно-сосудистые осложнения реже наблюдались в группе ГРМ по сравнению с КШ — 17,3% против 29,1% (p = 0,038), при этом у больных после ЧКВ неблагоприятные события также отмечались чаще, чем у испытуемых ГРМ — 27,3%, однако отличия не были значимы (p = 0,075).
Полученные данные разошлись с результатами работы HREVS (В. И. Ганюков, и др., 2023), где частота MACE через 12 месяцев наблюдения в целом была ниже и не отличалась у больных КШ, ГРМ и ЧКВ (12,0%, 13,4% и 13,2% соответственно, p = 0,831). Необходимо отметить, что исследование HREVS было рандомизированным, включало меньшее количество испытуемых (по 50 пациентов в группе), а в качестве хирургического доступа у пациентов ГРМ использовалась мини-торакотомия [16]. В работе S. Hu, et. al. (2011) авторы выявили меньшую частоту MACE в группе ГРМ по сравнению со стандартным КШ через 18 месяцев наблюдения — 90,4% против 99,0% (p = 0,03) [17], что коррелировало с полученными в нашем исследовании данными.
Через 5 лет частота MACE превалировала у больных после КШ по сравнению с пациентами групп ГРМ и ЧКВ — 80,0% против 57,3% (p = 0,001) и 67,3% (p = 0,032). При этом количество случаев MACE в группе ГРМ было ниже по сравнению с группой ЧКВ (p = 0,127). Напротив, в работе HREVS через 5 лет MACE чаще регистрировались в группе ЧКВ по сравнению с КШ и ГРМ — 69,4% против 51,1% и 51,1% (p = 0,033) [16]. В исследовании A. Hage, et al. (2019) большая частота MACE в течение медианного периода наблюдения 81 [48; 113] месяц для группы КШ и 96 [53; 115] месяцев для группы ГРМ была выявлена у пациентов после КШ, основной вклад был внесен показателем выживаемости — 85% против 96% (p = 0,054) [18].
Необходимо отметить, что основной вклад в комбинированную конечную точку был внесен клинически обусловленной повторной реваскуляризацией. Так, к концу первого года наблюдения отличия данного параметра между группами не были значимы, однако пациенты после ГРМ демонстрировали меньшую частоту несостоятельности целевого поражения по сравнению с испытуемыми КШ и ЧКВ, при этом максимальные различия были достигнуты с группой КШ — 15,5% против 7,3% (p = 0,056). В конце периода наблюдения частота повторной реваскуляризации была значимо больше в группе КШ по сравнению с ГРМ — 41,8% против 29,1% (p = 0,049). Число таких наблюдений в группе ЧКВ также было меньше, чем в группе КШ, однако различия не были статистически значимы: 41,8% против 33,6% (p = 0,125). В исследовании V. Giambruno, et al. (2018) пациенты после ГРМ продемонстрировали меньшую частоту повторной реваскуляризации по сравнению с группой КШ — 93% против 91% (p = 0,27), а также большую свободу от возврата СН — 70% против 91% (p = 0,001) [19], что в целом коррелировало с нашими результатами. E. L. Hannan, et al. (2021) отметили, что пациенты после ГРМ демонстрировали большую свободу от повторной реваскуляризации в бассейне передней нисходящей артерии по сравнению с больными после ЧКВ — 91,13% против 83,59%, скорректированное отношение шансов 0,51, 95% доверительный интервал 0,34–0,77 [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изолированное коронарное шунтирование демонстрирует большую частоту повторных эндоваскулярных вмешательств через 5 лет после операции по сравнению с гибридной реваскуляризацией, которая к тому же обеспечивает статистически значимо лучшие результаты в отношении сердечно-сосудистых осложнений. Представляется перспективной разработка унифицированной методики гибридной реваскуляризации миокарда, включающей в себя оптимизацию хирургического доступа, этапности, тактики и объема хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов: Шевченко Ю. Л. — концепция исследования, редактирование; Борщев Г. Г. — статистическая обработка данных и программное обеспечение, написание текста, редактирование; Ермаков Д. Ю. — отбор, обследование и лечение пациентов, сбор клинического материала, написание текста; Масленников М. А. — отбор, обследование и лечение пациентов, сбор клинического материала; Вахрамеева А. Ю. — обработка, анализ и интерпретация данных; Ульбашев Д. С. — статистическая обработка данных, написание текста, редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Об авторах
Юрий Леонидович Шевченко
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова
Email: yur.leon@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7473-7572
SPIN-код: 8705-9810
д.м.н., профессор, академик РАН
Россия, МоскваГлеб Геннадьевич Борщев
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова
Email: glebcenter@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8332-7521
SPIN-код: 3536-7949
д.м.н., доцент
Россия, МоскваДмитрий Юрьевич Ермаков
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова
Email: ermakov.hs@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8479-8405
SPIN-код: 6512-5603
к.м.н.
Россия, МоскваМихаил Андреевич Масленников
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова
Email: cardiologyru@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-3302-5167
SPIN-код: 5944-4676
к.м.н.
Россия, МоскваАнастасия Юрьевна Вахрамеева
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова
Email: vakhrameeva_n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2429-3015
SPIN-код: 5772-9062
к.м.н.
Россия, МоскваДаниил Сергеевич Ульбашев
Клиника грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Национального медико-хирургического Центра имени Н. И. Пирогова
Автор, ответственный за переписку.
Email: dan103@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3288-8414
SPIN-код: 5294-3315
к.м.н.
Россия, МоскваСписок литературы
- Бойцов С.А., Проваторов С.И. Возможности диспансерного наблюдения в снижении смертности от ишемической болезни сердца // Терапевтический архив. 2023. Т. 95, № 1. С. 5–10. doi: 10.26442/00403660.2023.01.202038
- Lawton J.S., Tamis–Holland J.E., Bangalore S., et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines // Circulation. 2022. Vol. 145, No. 3. P. e18–e114. doi: 10.1161/CIR.0000000000001038
- Gulkarov I., Salemi A., Pawlikowski A., et al. Outcomes and Direct Cost of Isolated Nonemergent CABG in Patients With Low Ejection Fraction // Innovations (Phila). 2023. Vol. 18, No. 6. P. 557–564. doi: 10.1177/15569845231207335
- Neumann F.–J., Sousa–Uva M., Ahlsson A., et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40, No. 2. P. 87–165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394
- Зеньков А.А., Островский Ю.П., Выхристенко К.С., и др. Сравнительный анализ результатов миниинвазивной реваскуляризации миокарда, коронарного шунтирования на работающем сердце и с искусственным кровообращением // Новости хирургии. 2014. Т. 22, № 1. С. 33–43.
- Комаров Р.Н., Исмаилбаев А.М., Кадыралиев Б.К., и др. Современные подходы к полной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и частичным или полным отсутствием трансплантатов для коронарного шунтирования // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 9. С. 109–115. doi: 10.17116/hirurgia2020091109
- Akbari T., Al-Lamee R. Percutaneous Coronary Intervention in Multi-Vessel Disease // Cardiovasc. Revasc. Med. 2022. Vol. 44. P. 80–91. doi: 10.1016/j.carrev.2022.06.254
- Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Масленников М.А., и др. Тактика эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца с рецидивом внутристентового рестеноза коронарных артерий с использованием стент-систем второго и третьего поколения и покрытых паклитакселем баллонных катетеров // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2024. Т. 32, № 1. С. 5–16. doi: 10.17816/PAVLOVJ625996
- Thuijs D.J.F.M., Kappetein A.P., Serruys P.W., et al.; SYNTAX Extended Survival Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in patients with three-vessel or left main coronary artery disease: 10-year follow-up of the multicentre randomised controlled SYNTAX trial // Lancet. 2019. Vol. 394, No. 10206. P. 1325–1334. doi: 10.1016/s0140-6736(19)31997-x
- Burzotta F., Lassen J.F., Lefèvre T., et al. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary lesions: the 15th consensus document from the European Bifurcation Club // EuroIntervention. 2021. Vol. 16, No. 16. P. 1307–1317. doi: 10.4244/eij-d-20-00169
- Azzalini L., Karmpaliotis D., Santiago R., et al. Contemporary Issues in Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention // JACC Cardiovasc. Interv. 2022. Vol. 15, No. 1. P. 1–21. doi: 10.1016/j.jcin.2021.09.027
- Shah M., Najam O., Bhindi R., et al. Calcium Modification Techniques in Complex Percutaneous Coronary Intervention // Circ. Cardiovasc. Interv. 2021. Vol. 14, No. 5. P. e009870. doi: 10.1161/circinterventions.120.009870
- Петросян К.В. Современное состояние и перспективы развития гибридной реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2020. Т. 62, № 3. С. 177–186. doi: 10.24022/ 0236-2791-2020-62-3-177-186
- Nenna A., Nappi F., Spadaccio C., et al. Hybrid coronary revascularization in multivessel coronary artery disease: a systematic review // Future Cardiol. 2022. Vol. 18, No. 3. P. 219–234. doi: 10.2217/fca-2020-0244
- Шевченко Ю.Л., Ермаков Д.Ю., Марчак Д.И. Дисфункция коронарных шунтов и стентов после хирургической реваскуляризации миокарда больных ИБС: патогенез, факторы риска и клиническая оценка // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2022. Т. 17, № 3. С. 94–100. doi: 10.25881/20728255_2022_17_3_94
- Ганюков В.И., Кочергин Н.А., Шилов А.А., и др. Рандомизированное исследование гибридной коронарной реваскуляризации в сравнении со стандартными аортокоронарным шунтированием и многососудистым стентированием: 5-летние результаты исследования HREVS // Кардиология. 2023. Т. 63, № 11. С. 57–63. doi: 10.18087/cardio.2023.11.n2475
- Hu S., Li Q., Gao P., et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease // Ann. Thorac. Surg. 2011. Vol. 91, No. 2. P. 432–438. doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.10.020
- Hage A., Giambruno V., Jones P., et al. Hybrid Coronary Revascularization Versus Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: Comparative Effectiveness Analysis With Long-Term Follow-up // J. Am. Heart Assoc. 2019. Vol. 8, No. 24. P. e014204. doi: 10.1161/jaha.119.014204
- Giambruno V., Jones P., Khaliel F., et al. Hybrid Coronary Revascularization Versus On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 105, No. 5. P. 1330–1335. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.11.019
- Hannan E.L., Wu Y.–F., Cozzens K., et al. Hybrid coronary revascularization vs. percutaneous coronary interventions for multivessel coronary artery disease // J. Geriatr. Cardiol. 2021. Vol. 18, No. 3. P. 159–167. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2021.03.003
Дополнительные файлы
