Триумф эпонимов в учении об инфекционном эндокардите: историческое наследие или клиническая целесообразность?

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЭ — инфекционный эндокардит

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ОКС — острый коронарный синдром

COVID-19 — Coronavirus Disease 2019 (заболевание, вызванное коронавирусом 2019 г.)

Медицинские эпонимы…

Для врача — слава;

для пациента — смятение;

для неосторожного — минное поле;

для посвященного — сокровище...

А. Варатарадж [1]

ВВЕДЕНИЕ

Медицинские эпонимы широко используются в клинической практике и научной литературе. Это указывает на то, что история медицины — это нечто гораздо большее, чем сухой каталог открытий. Подсчитано, что в настоящее время существует более 8000 медицинских эпонимов [2, 3]. Однако уже не один год ведется дискуссия о целесообразности использования эпонимов в описании синдромов и заболеваний. С одной стороны, некоторые из них уже стали потенциально архаичными и вводят в заблуждение. С другой стороны, ввиду исторического контекста и ассоциации с великими учеными, клиницистами, они дают эмоциональную вовлеченность в процесс запоминания сложной медицинской информации и формируют образное представление о клинической картине, поэтому могут быть целесообразны как минимум с позиций педагогического процесса [4].

Если вы ищете заболевание, которое является наиболее типичным для внутренней медицины по вариабельности клинической картины и использованию эпонимов, то трудно превзойти в этом плане инфекционный эндокардит (ИЭ). На его примере можно наглядно рассмотреть исторический контекст появления эпонимов как континуум формирования учения о заболевании в целом, а также вопрос об актуальности использования эпонимов в современной клинической практике.

Цель — провести анализ исторических и современных литературных источников с целью определения целесообразности использования медицинских эпонимов в научной литературе и клинической практике на примере инфекционного эндокардита как заболевания с большим количеством устойчивых эпонимов.

Начало начал. Ульям Ослер — краеугольный камень учения об ИЭ

Современные представления об ИЭ связаны с именем Уильяма Ослера (William Osler, 1849–1919) и эпонимом «узелки Ослера» (англ.: Osler's nodes). Исторической справедливости ради следует отметить, что на этот симптом У. Ослеру в 1888 г. указал доктор Джон Александр Маллен (John Alexander Mullin, 1835–1899) из Гамильтона (Канада) [5]. Сам У. Ослер признавал приоритет другого клинициста в описании этого симптома [6], однако устойчивый термин «узелки Ослера» — это дань уважения сэру Уильяму Ослеру. По словам Харви Кушинга¹ (Harvey Cushing, 1869–1939), именно У. Ослер дал «первое всестороннее описание этого заболевания на английском языке и многое сделал для привлечения внимания клиницистов к этой теме» [6].

Итак, ровно 140 лет назад, в марте 1885 г., молодой Уильям Ослер, недавно назначенный профессором клинической медицины Пенсильванского университета (University of Pennsylvania), прочитал три так называемые галстонские лекции (Gulstonian Lectures) на тему «Злокачественный эндокардит» в Королевском колледже врачей (Royal College of Physicians). Вскоре они были опубликованы в British Medical Journal [6, 7].

Как заметил R. D. Pruitt (1982), «…эти лекции, и это понимал сам Ослер, не были революционными ни по содержанию, ни по замыслу…[2]» [6, 8, 9]. Действительно, лекции содержали историческое резюме описаний этого состояния и подробное описание 23 случаев, которые он лично наблюдал в больнице общего профиля в Монреале, подкрепленное данными двух крупных серий вскрытий. Также У. Ослер обобщил некоторые разработки в относительно новой науке — микробиологии, — которые казались ему актуальными, и, очевидно, осознал их значение [6].

Характерные для Ослера ясность и скрупулезность позволили ему выделить фундаментальные положения о классификации и клинической картине заболевания и тем самым выработать концептуальный подход, который нашел свое окончательное выражение в его статье 1909 г. У. Ослер предложил простую классификацию эндокардита, основанную на клинической картине, и отверг ранее используемую терминологию, основанную на анатомических особенностях («язвенный эндокардит», «бородавчатый эндокардит») [8]. Он выделил две формы болезни, которые описал как «простой» и «злокачественный» эндокардит. Благодаря своей многолетней работе в качестве врача, педагога и автора выдающегося медицинского учебника своего времени он смог привлечь внимание своих современников к малоизученной болезни и ее подробным клиническим признакам и тем самым смог повысить уровень прижизненной диагностики, который на тот момент составлял всего около 50% [7].

Безусловно, скептик может усомниться в важности ранней диагностики ИЭ в эпоху, когда до появления антибиотиков оставались еще десятилетия. Трагедия того исторического периода заключалась в том, что столь детально изученные клинические признаки позволяли довольно рано диагностировать ИЭ, но само заболевание на тот момент было неизлечимым и, по сути, смертельным (да, единичные случаи излечения в литературе того времени описывались, но с позиций сегодняшнего дня они вызывают вопросы, по крайней мере, на предмет подтвержденного диагноза [6–8]).

Отчаяние, вызванное диагнозом эндокардита в то время, иллюстрирует запись в дневнике студента-медика Гарварда по имени Альфред Рейнхарт (Alfred S. Reinhart), сделанная в 1931 г.: «Как только я снял левый рукав моего пальто, на внутренней стороне левого запястья увидел зрелище, которое никогда не забуду, пока не умру. Моему взору предстало около пятнадцати или двадцати ярко-красных, слегка выпуклых, геморрагических пятен диаметром около 1 миллиметра… Я бросил взгляд на эту милую кучку пятен… и спокойно сказал: «Я умру через шесть месяцев» [10]. В детстве Альфред Рейнхарт переболел ревматизмом и, будучи студентом-медиком, с болью осознавал, что это повышает риск развития эндокардита. Он был прав с точностью до месяца, так как умер ровно через полгода после того, как заметил злополучную сыпь [11].

Связь ИЭ с предшествующим хроническим ревматическим поражением клапанов достаточно рано стала очевидной. У. Ослер приписывает это открытие сэру Джеймсу Пейджету (Sir James Paget, 1814–1899). Сам Ослер отмечал, что примерно в 3/4 наблюдаемых им клинических случаев были признаки перенесенной ранее ревматической лихорадки, что значительно больше, чем он ожидал [6].

Революцию в лечении бактериальных инфекций, в т. ч. ИЭ, произвело открытие пенициллина, полученного из мицелия грибов. Благодаря усилиям нобелевских лауреатов Александра Флеминга, Говарда Флори и Эрнста Чейна началась эра эффективного лечения ИЭ. В 1945 г. Доусон и Хантер пришли к выводу, что ИЭ, вызванный зеленящим стрептококком, может быть с успехом вылечен пенициллином [8].

Интересен первый опыт применения пенициллина. Луис Вайнштейн (Louis Weinstein) пишет: «Мой интерес к ИЭ впервые возник во время прохождения практики в университетской больнице Бостона в 1942–1943 гг. Тогда у меня была возможность изучить большое количество пациентов и принять участие в первом испытании лечения пенициллином под руководством Честера С. Кифера, главного врача больницы, который контролировал использование пенициллина в США в рамках исследования Национальной академии наук. В больницу поступило большое количество пациентов с этой инфекцией со всей страны. Лечение состояло из 5000 единиц пенициллина, вводимого внутривенно каждые три часа в течение десяти дней. Эта доза антибиотика оказалась слишком маленькой и использовалась только потому, что запасы препарата были очень ограничены. Ни один из пациентов не выжил» [12].

Современное название этой инфекции — инфекционный эндокардит — было популяризировано в 1960-х гг. именно Луисом Вайнштейном (Louis Weinstein) совместно c Филиппом Лернером (Phillip I. Lerner), описавшими в дополнение к бактериальным инфекциям другие возможные, хотя и нечастые причины [13], показав, таким образом, несостоятельность предшествующего термина «бактериальный эндокардит».

Однако вернемся к У. Ослеру. В 1908 г. он опубликовал свой большой труд «Endocardites infectieuses chroniques» о длительном течении эндокардита у 10 пациентов (продолжительность заболевания составляла от 4 до 13 мес.), который он писал в течение 20 лет. Наиболее часто идентифицированным микроорганизмом стал стрептококк. Это было первое описание подострого бактериального эндокардита (который также называли «эндокардитом Ослера») [8]. В последующем эпоним «эндокардит Ослера» не прижился, уступив место описательному названию — подострый ИЭ.

Эмануэль Либман — личность, стоящая за двумя эпонимами в учении об эндокардите

Эмануэль Либман (Emanuel Libman, 1872–1946) был ключевой фигурой в выявлении наиболее распространенных симптомов ИЭ, а также во внедрении в США бактериологического исследования крови в качестве диагностического инструмента [14]. Следует отметить, что впервые бактериологическое исследование крови было проведено в Великобритании Хордером (Horder, 1905) и год спустя в США — Либманом (1906). С этого времени метод стал регулярно использоваться в клинической практике, в т. ч. как неотъемлемая часть диагностики подострого ИЭ. Посев крови стал «инструментом», позволяющим распознавать ИЭ на более ранней стадии и благодаря этому выявлять менее очевидные клинические проявления заболевания [14, 15].

Э. Либман много писал о признаках и симптомах ИЭ, отмечая характерный шум, лихорадку, спленомегалию, анемию и преходящие петехии (обычно субконъюнктивальные). Он использовал эти данные для постановки диагноза знаменитому австрийскому дирижеру (Нью-Йоркский оркестр) и композитору Густаву Малеру (Gustav Mahler, 1860–1911), который страдал хронической ревматической болезнью сердца с поражением митрального клапана, а осенью 1910 г. перенес несколько тяжелых ангин. Несмотря на появившуюся в феврале 1911 г. лихорадку, Г. Малер продолжал давать концерты, но при этом обратился к одному из самых влиятельных врачей того времени — Э. Либману. Доктор Либман отметил «громкий систоло-пресистолический шум на фоне хронического ревматического митрального порока, длительную субфебрильную лихорадку в анамнезе, пальпируемую селезенку, характерные петехии на конъюнктиве…». Посевы крови подтвердили диагноз, и Малер решил пересечь Атлантику и умереть дома, в Вене. Болезнь прогрессировала и осложнилась множественными септическими эмболиями. 18 мая 1911 г. Густав Малер скончался [8, 14].

Кровоизлияния под конъюнктиву, о которых идет речь в данном отрывке, в российской печати впервые описал Трифон Григорьевич Лукин, ученик А. А. Остроумова, в статье «Язвенный злокачественный эндокардит» (1909) — неудивительно, что в последующем они получили название «симптом/признак/пятна Лукина–Либмана» [8, 16, 17].

Несмотря на обширные медицинские интересы Э. Либмана, широко известным в медицинском сообществе его сделало, скорее всего, описание в 1924 г. (совместно с доктором Бенджамином Саксом (Benjamin Sacks, 1896–1971) неинфекционных вегетаций у пациентов с системной красной волчанкой. Иммуноопо-средованное поражение клапанов сердца известно как «болезнь/эндокардит Либмана–Сакса» [8, 18].

Эдвард Джейнуэй — врач, запутавший понимание студентами узелков Ослера

В 1899 г. доктор Эдвард Джейнуэй (Edward Janeway, 1841–1911) описал безболезненные поражения на ладонях и подошвах у пациентов, страдающих эндокардитом. Целью описания было предоставление клиницистам эффективного способа отличить эндокардит от другого «злокачественного процесса», сопровождающегося лихорадкой и потерей веса. Термин «поражения Джейнуэя» (англ.: Janeway’s lesions; в русскоязычных источниках чаще «пятна Джейнуэя») ввел Э. Либман, который также подчеркнул их безболезненный характер [14]. В отличие от безболезненных пятен Джейнуэя узелки Ослера болезненны и локализуются в толще пальцев рук и ног [19]. В номере «Quarterly Journal of Medicine» за 1909 г. У. Ослер описал эфемерный характер обоих видов поражения [20].

Интересно, что путаница между узелками Ослера и пятнами Джейнуэя имеет место быть не только в умах студентов, но и на страницах профессиональной печати. С одной стороны, они внесены в разные группы малых диагностических критериев (пятна Джейнуэя — эмболическая диссеминация сосудов; узелки Ослера — иммунологические феномены) клинических рекомендаций [21], а с другой — с позиций патогенеза и гистологии они могут быть очень близки [14, 19].

Пятна Рота, которые были описаны не Ротом

Название «пятно Рота» происходит от имени Морица Рота (Moritz Roth, 1839–1914), швейцарского патологоанатома, который в 1872 г. описал белые и красные пятна на сетчатке. Следует отметить, что он никогда не описывал наличие красного пятна на сетчатке в сочетании с белым пятном в центре — этот симптом 6 лет спустя (1878) был описан тезкой Рота — немецким врачом Морицем Литтеном (Moritz Litten, 1845–1907), который и ввел в клиническую практику термин, основанный на игре слов, — «Рот-спот» (англ.: Roth spot, пятно Рота) [22, 23].

М. Литтен писал, что кровоизлияния в сетчатку с белым центром в 80% случаев связаны с подострым бактериальным эндокардитом. Важно отметить, что пятна Рота, действительно, чаще всего ассоциируются с ИЭ, однако они могут наблюдаться при весьма обширном перечне заболеваний, включая лейкозы, анемию, гипертензивную и/или диабетическую ретинопатию, преэклампсию и гипоксию [22].

Критерии Duke — редкий случай, когда эпоним назван в честь учреждения

Многие авторские коллективы пытались разработать диагностические критерии ИЭ, которые, с одной стороны, обеспечивали бы высокую чувствительность, а с другой — высокую специфичность, с тем чтобы можно было эффективно дифференцировать ИЭ и целый ряд инфекционных и иммунных заболеваний. Первые такие критерии были разработаны в 1980-х гг. в Beth Israel Hospital в Бостоне.

Эти критерии были основаны на клинической картине, верификации бактериемии и гистологии, однако они не учитывали результаты эхокардиографии. Еще одним недостатком данных критериев была возможность установления определенного диагноза ИЭ только на основании патологоанатомического исследования, т.е. посмертно. Получалось, что клиницисты лечили пациентов только с возможным или вероятным диагнозом [8, 24].

В 1994 г. Дэвид Дюрак (David T. Durack) с коллегами из университета Дюка (Duke University) систематизировали и обобщили данные об ИЭ, в т. ч. собственные, и заменили патологоанатомический критерий верификации вегетаций на эхокардиографический, что легло в основу новой классификации [8, 25]. Авторы выделили определенный, возможный и отвергнутый диагноз ИЭ, при этом определенный диагноз стало возможно установить при жизни пациента.

В результате университетом Дюка были разработаны критерии диагностики ИЭ с использованием модификации Д. T. Дюрака и принципа Томаса Дукетта Джонсона (Thomas Duckett Jones, 1899–1954), который предложил разделять критерии на большие и малые [8]. Таким образом, эхокардиография и бактериологическое исследование крови приобрели одинаковый вес в диагностике ИЭ (как два самостоятельных больших диагностических критерия) [21], что привело к увеличению чувствительности диагностики [8]. Оригинальные критерии Duke были опубликованы в 1994 г., модифицированые — в 2000 г. Таким образом, «критерии Duke» — это не только эпоним, но и официальный термин международных клинических рекомендаций по ИЭ [21].

Эндокардит Ослера и болезнь Черногубова — примеры краткой жизни эпонимов

В годы Великой Отечественной войны и послевоенное время отмечалось резкое увеличение заболеваемости ИЭ, что привело к росту смертности до 78%–92%. В это время на страницах периодической медицинской литературы развернулась дискуссия между Г. Ф. Лангом и Б. А. Черногубовым по вопросу патогенеза затяжного варианта септического эндокардита. Академик Г. Ф. Ланг считал это заболевание эволютивной формой ревматизма, а Б. А. Черногубов — самостоятельным заболеванием, которое развивается на неповрежденных клапанах [8, 18]. В 1948 г. дискуссия между учеными нашла свое разрешение на Московской областной клинической конференции, где получило признание учение Б. А. Черногубова. В 1949 г. на XXII съезде терапевтов СССР было предложено понимать под затяжным септическим эндокардитом стрептококковый первичный эндокардит с длительным течением и называть его «болезнью Черногубова» [8]. В дальнейшем термин «болезнь Черногубова» не прижился [8, 18].

Выше был описан еще один эпоним с краткой жизнью — «эндокардит Ослера» — как синоним подострого бактериального эндокардита. Объединяет эти два эпонима попытка назвать не клинические проявления (для которых описательный подход представляется избыточным, тяжеловесным для рутинной клинической практики — эпонимы в этой ситуации подкупают краткостью и относительной специфичностью), а вариант заболевания (когда описательный подход четко и кратко дает представление о предмете обсуждения).

ОБСУЖДЕНИЕ

Эпонимы знакомы человечеству с тех пор, как кусочек яблока познания застрял в горле Адама («адамово яблоко»). В переводе с греческого ἐπωνόμία означает имя, отражающее атрибут, данный в качестве прозвища. В более широком смысле прилагательное epōnumos означает использование имен людей (эпонимов) или мест (топонимов), реальных или вымышленных (пример вымышленного имени в медицинском эпониме — «синдром Пиквика», получивший свое название по роману Ч. Диккенса «Посмертные записки Пиквикского клуба»), для описания каких-либо явлений. Термин «эпоним» вошел в английский язык в середине XIX в., обозначая как того, кто дает имя, так и поименованное явление, что еще больше усложнило его понимание. «Золотой век» эпонимов пришелся на 1950-е гг. [26].

Эпонимы в клинической практике и научной литературе используются ежедневно, являются частью традиции, культуры и истории медицины. Эпонимы связывают нас с великими умами прошлого, «оживляют» медицину. Тем не менее с определенной цикличностью на страницах печати ведутся дискуссии о том, что пора отказаться от медицинских эпонимов.

Аргументы в пользу отказа от медицинских эпонимов:

1) Им не хватает точности — один и тот же эпоним может обозначать несколько разных понятий, симптомов, заболеваниий, что, безусловно, приводит к путанице и препятствует эффективной научной дискуссии (известна серия статей на эту тему: «Четыре синдрома Дауна», «Одиннадцать сарком Капоши», «Пятнадцать болезней Ослера–Ренду–Вебера», «Шесть синдромов Фрея…» и др. [27–30]);

2) Нередко заслуженный человек даже не был первым, кто описал состояние (так, узелки Ослера описал не У. Ослер, а пятна Рота — не М. Рот). Пересмотр имени в эпониме традиционно не рассматривается в силу значимости для исторического контекста личности, в честь которой дано название, пусть и ошибочно (вопрос об исторической справедливости);

3) Нередко эпонимы трудно запомнить в силу сложного произношения иноязычных фамилий, многосоставного подхода к формулировке термина (три фамилии в эпониме — для медицины не редкость);

4) Также имеет место некоторая этноцентричность в выборе личности, имя которой в дальнейшем будет носить термин, в т. ч. преобладание имен авторов, публикующихся на английском языке, при том что первое или параллельное описание было сделано иным ученым или клиницистом. Полагаем, в этом есть определенный субъективизм, склонность медицинского сообщества к стереотипному мышлению и элемент случайности.

Аргументы в пользу сохранения медицинских эпонимов:

1) Они играют важную лингвистическую, культурную и воспитательную роль. Являются важной особенностью языка и традиций, способствуют сохранению в истории имен тех исследователей, которые посвятили свою жизнь научным открытиям; эпонимы почти подсознательно приближают студентов к истории медицины и культурному контексту. Кроме того, медицина — это наука, которая должна стремиться к тому, чтобы в центре ее интересов был человек: и как пациент, и как личность в истории.

2) Эпонимы облегчают общение между коллегами. Сама по себе выживаемость эпонимов в течение десятилетий и даже столетий говорит в пользу целесообразности их применения. Возможно, наиболее разумной практикой является использование классических эпонимов, которые пережили время ввиду своей клинической значимости и специфичности.

С учетом вышесказанного становится очевидным, что не стоит принимать решение о судьбе эпонимов как явления в целом, т. к. исторический опыт сам сохранил для нас нужные, важные, ценные эпонимы, при этом устранив существенную часть не совсем удачных терминов (в рамках ИЭ примерами краткосрочной жизни эпонимов являются термины «болезнь Черногубова» и «эндокардит Ослера»).

Полагаем, что эпонимы, соответствующие заболеваниям, могут недостаточно четко отражать современные классификации. Более того, в классификациях заболеваний преобладает описательный принцип формирования терминологии. Эпонимы для обозначения заболеваний оставлены в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11 пересмотра только в качестве исключения — наиболее устойчивые и чаще некардиологические. Поэтому отстаивать использование эпонимов именно для обозначения заболеваний по сравнению с альтернативными названиями сложно, тогда как эпонимы, обозначающие клинические проявления заболеваний, вероятно, являются полезными эвристическими³ приемами, которые помогают запомнить как сам синдром, так и человека, который первым описал его или заслуживает, чтобы его имя было увековечено в терминологии.

Основная проблема полного отказа от эпонимов заключается в том, что преимущества описательной терминологии вступают в противоречие с возможностью выразить сложные понятия всего в нескольких словах. Для решения этой практической проблемы принято использовать сокращения (аббревиатуры) и акронимы, которые в настоящее время постепенно вытесняют традиционные эпонимы. Акроним — это слово, образованное из начальных букв слов, входящих в словосочетание; он представляет собой специ-фический вид аббревиатур, которые произносятся слитно — как отдельное слово, в отличие от обычных аббревиатур, которые произносятся путём последовательного произнесения всех букв [31]. Примеры акронимов в медицине: COVID-19 — Coronavirus Disease 2019, заболевание, вызванное коронавирусом 2019 г. [32], ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии [33]. Пример классических аббревиатур в медицине: ИБС — ишемическая болезнь сердца [34], ПЦР — полимеразная цепная реакция [35], ОКС — острый коронарный синдром [36]. Акронимы активно используются в письменной и устной коммуникации, а также в средствах массовой информации. Они помогают сделать текст более лаконичным, упрощают запоминание и понимание сложных терминов и названий организаций. Важно помнить, что в разных сферах деятельности могут существовать идентичные акронимы для разных понятий, поэтому в контексте общения и обучения полезно учитывать специфику конкретной области.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Корректное использование терминологии является одним из основных условий успешной коммуникации в медицинском сообществе. Современный научный язык основан на описательной терминологии. Следует ли при этом полностью отказаться от эпонимов? Конечно, нет. Традиция и широкое употребление в конечном итоге ввели эпонимы в медицинский язык и исторически продемонстрировали их полезность. Однако подход к использованию медицинских эпонимов в клинической практике и научных публикациях должен быть разумным и опираться не только на исторический опыт, но и на существующие в настоящее время профессиональные нормы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов: Никулина Н. Н. — концепция и дизайн исследования, редактирование; Шопина К. С. — подбор литературных источников, анализ данных, написание текста. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

¹ В 1925 г. Х. Кушинг получил Пулитцеровскую премию за биографию Уильяма Ослера в трех томах.

² Традиционно первое упоминание об ИЭ относится к началу XVI в. и принадлежит французскому математику, астроному, личному лейбмедику короля Генриха II и Екатерины Медичи Жану Франсуа Фернелю. В 1646 г. Лазар Ривьере описал эндокардит аортального клапана. Спустя 60 лет Джованни Баттиста Морганьи (1682–1771 гг.) в своем главном труде "De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis libri V" описал 36-летнего пациента с "жидкостью в легких", редким пульсом, отеками и гонорреей, у которого при аутопсии был выявлен ревматический порок аортального клапана, осложнившийся эндокардитом.

³ Под эвристикой понимают совокупность приёмов и методов, облегчающих и упрощающих решение познавательных, конструктивных, практических задач.

Об авторах

Наталья Николаевна Никулина

Автор, ответственный за переписку.
Email: natalia.nikulina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8593-3173
SPIN-код: 9486-1801

д.м.н., профессор

Кристина Сергеевна Шопина

Email: krisstina@live.ru
ORCID iD: 0000-0003-1051-5414
Россия, Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы