МИГРАЦИЯ ВНУТРИМАТОЧНОЙ СПИРАЛИ В СВОБОДНУЮ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

Полный текст

Одним из наиболее распространенных и эффективных методов контрацепции является применение внутриматочной спирали (ВМС). Около 10% женщин развитых стран и 16,5% женщин развивающих стран с целью предохранение от нежелательной беременности прибегают к применению ВМС [1].

Возможность длительного применения, отсутствие потенциально-опасного вреда на организм, возможность повторной беременности после ее удаления, простота процедуры имплантации ВМС и относительная низкая стоимость метода являются основными предпосылками для широкого применения данного метода контрацепции [1-3].

Однако при применении ВМС в 1,3- 1,6/1000 случаев происходит миграция ВМС в свободную брюшную полость и полость малого таза, а также в мочевой пузырь или сигмовидную кишку с образованием пузырно-маточных или кишечноматочных свищей [1, 4-6]. Причиной вы хода ВМС за пределы матки, как правило, считается перфорация матки во время введения спирали, которая не диагностируется в течение длительного времени. Возможна также миграция спирали под эндометрий или в миометрий, при которой часто развиваются воспалительные процессы и пельвальгии [1, 6].

Цель исследования

Демонстрация собственного опыта хирургического лечения пациенток с мигрировавшими ВМС в брюшную полость.

Материалы и методы

В работе анализирован опыт хирургического лечения 17 пациенток, у которых произошла миграция МВС в брюшную полость (2006-2015) в отделении эндохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии. Средний возраст пациенток составил 33,2±3,4 лет. Сроки имплантации ВМС варьировали от 10 дней до 24 месяцев. Во всех случаях операционной находкой явилась медная Т- образная спираль. Срок последних родов у пациенток до имплантации ВМС варьировал от 67 до 215 дней. В анамнезе установлено, что у 15 (88,2%) пациенток были отмечены 3 родов, две пациентки родили четырежды. Во всех случаях роды у пациенток прошли естественным путем. Также у двоих в анамнезе отмечен медицинский аборт. У двоих пациенток в анамнезе имелись воспалительные заболевания придатков матки, пролеченные консервативно. Одна пациентка в прошлом оперирована по поводу острого аппендицита.

Топическая диагностика миграции ВМС проводилась при помощи ультразвукового исследования и обзорной рентгенографии таза и брюшной полости.

Все данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке с определением среднего значения (M) и среднеквадратической ошибки (m).

Результаты и их обсуждение

Все пациентки обратились по направлению врача-гинеколога. Необходимо подчеркнуть, что 12 пациенток после имплантации ВМС не обращались к гинекологу и не находились под наблюдением, контроль положения ВМС не проводился. Поводом для обращения в женскую консультацию явилось усиление болевого синдрома в малом тазу (n=15) почти не купирующегося спазмолитиками, дизурические явление (n=1) и наступление беременности (n=1). Сроки обращения больных с признаками миграции ВМС за пределы матки варьировали от 10 дней до 24 месяцев после ее «имплантации». Изучение анамнеза, коллегиальная беседа с гинекологами, установившими ВМС, анализ операционной находки подтверждают, что причиной смещения спирали в брюшную полость у 15 пациенток была перфорация матки. Так, 6 больных были доставлены гинекологами в сроки от 10 дней до 1 месяца после «имплантации» ВМС из-за болевого синдрома со дня процедуры, с признаками раздражения брюшины внизу живота.

Остальные больные указывали на ненормальное самочувствие с ранних сроков после «имплантации» ВМС и получали терапию с временным эффектом. 12 пациенток вообще не выполнили контрольного обследования после «имплантации», и лишь усиление болевого синдрома заставило их обратиться к врачу в сроки от 6 месяцев до 2 лет.

Основным методом диагностики, позволившим установить перфорацию стенки матки и миграцию ВМС, явилось ультразвуковое исследование (УЗИ). По данным УЗ исследования ВМС в области правого придатка (по правому ребру матки) было отмечено у 8 пациенток, в области левого придатка матки (по левому ребру матки) у 4, в устье левой маточной трубы у 2 и в области передней стенки тела матки у 3 женщин. ВМС при УЗИ исследовании проявилось как гиперэхогенное относительно длинное образование, с наличием акустических теней (рис. 1, 2).

Рис. 1 УЗ-картина мигрировавшей ВМС. Определяется дисклокация ВМС по правому ребру матки

Рис. 2. УЗ-картина мигрировавшей внутриматочной спирали. Визуализируется конец спирали внутри левой маточной трубы

В 10 случаях была выполнена обзорная рентгенография брюшной полости и таза (рис. 3, 4), где также была подтверждена дислокации ВМС из полости малого таза.

Рис. 3. Обзорная рентгенография таза с захватом нижнего этажа брюшной полости. Мигрировавшая ВМС указана стрелкой

Рис. 4. Обзорная рентгенография таза. Отмечается дисклокация ВМС по левому краю матки

Использование двух методов топической диагностики было обосновано необходимостью более достоверного диагноза. Все пациентки оперированы лапароскопическим способом (рис. 5, 6).

Рис. 5. Интраоперационное фото. Этап ревизии малого таза. Видны усики мигрировавшей ВМС

Рис. 6. Интраоперационное фото. Полная мобилизация мигрировавшей ВМС из области левой маточной трубы

Операции выполнены с использованием 3-х точек доступа. Во всех случаях отмечен различной степени выраженности спаечный процесс в малом тазу. У 5 больных спираль удалена из полости образовавшегося абсцесса по правому ребру матки. При передней локализации ВМС по данным УЗИ отмечен выраженный спаечный процесс в переднем маточном углублении, после рассечения спаек удалось выявить и удалить спираль. В 2-х наблюдениях ВМС удалена из просвета левой маточной трубы.

Особенности удаление спирали были следующие. Если во время ревизии полости малого таза части ВМС визуализируются, то с минимальным рассечением окружающих спаек она удаляется. В противном случае первоначально производится поиск ВМС согласно данным УЗИ осторожным рассечением спаек и инструментальной пальпацией данной зоны. При формировании абсцесса после его вскрытия и аспирации, ВМС удаляется и полость раскрывается для адекватного опорожнения. Объем адгезиолизиса во всех случаях выбирается индивидуально. Поиск перфоративного отверстия в матке не рекомендуем.

Дренирование полости малого таза осуществляется на 1-2 дня, а при абсцессах еще больше - 4-6 дней. Антибиотики назначали только при абсцессах и признаках воспаления. Интра- и послеоперационные осложнения не наблюдались. Продолжительность операции составила от 35 до 70 минут, в среднем 45,5±10,5 мин. Длительность операции была обусловлена рассечением образовавшихся спаек, поиском и выделением спирали, а также наличием беременности в одном случае. Выписывали больных на 2 и 6 сутки, в среднем продолжительность госпитализации составила 3,5±0,7 сут.

Все пациентки выписаны без осложнений под наблюдение гинеколога и хирурга. У одной беременной пациентки (срок беременности 5-6 недель) беременность протекала без особых патологических отклонений и закончилась рождением доношенного ребенка.

В большинстве случаев после перфорации стенки матки миграция ВМС происходит в малый таз. При развитии данных осложнений возникают пельвал- гии, кишечная непроходимость, кровотечение, перитонит и локальные абсцессы [6]. В ряде случаев первым проявлением, позволяющим заподозрить миграцию ВМС является наступление беременности [7, 8], что также было отмечено в одном из наших наблюдений.

По мнению ряда авторов, миграция ВМС в свободную брюшную полость и малый таз происходит у пациенток с наличием локального асептического воспаления стенки матки и развитием ее пролежня, что в дальнейшем приводит к перфорации [3, 9]. Кроме того, данное осложнение может быть обусловлено и травмой стенки матки вследствие грубой манипуляции при имплантации ВМС или же при наличии патологии матки (двурогая матка, малые размеры дна матки) [9, 10]. Одной из называемых причин перфорации стенки матки и миграции ВМС считают низкий уровень эстрогена в период лактации и в ближайшем послеродовом периоде, вследствие чего происходят дистрофические изменения стенки матки, что приводит к данному осложнению [1, 5, 7]. В представленной нами серии наблюдений необходимо отметить, что все пациентки имели в анамнезе не менее 2 родов, из них в двух случаях - аборт, в двух наблюдениях - воспалительные заболевания придатков. Однако данные наблюдения не позволяют однозначно говорить о наличии определенных факторов риска, что обусловлено малым количеством наблюдений.

Основным методом диагностики миграции ВМС является ультразвуковое исследование, позволяющее получить необходимую информацию о состоянии матки, локализации ВМС и наличии осложнений. В наиболее сложных клинических ситуациях прибегают к использованию компьютерной или магнитно-резонансной томографии, которые имеют наиболее высокую диагностическую точность.

Согласно рекомендации ВОЗ, все мигрировавшие ВМС подлежат удалению с применением лапароскопических технологий или же с проведением лапаротомии, выбор способа операции зависит от наличия осложнений [12]. При отсутствии серьезных осложнений ВМС в основном удаляются лапароскопически. При наличии кишечных свищей, перитонита, кровотечений, абсцессов и грубых рубцовых процессов удалении ВМС производят из лапаротомного доступа [2, 3, 5, 6].

Частота осложнений при применении лапароскопических технологий и лапаротомии согласно данным литературы приведены в таблице 1.

Таблица 1Частота послеоперационных осложнений

Как видно из таблицы одним из основных методов удаления ВМС из брюшной полости является лапароскопическая технология. При этом частота послеоперационных осложнений после применения различных методов операций составляет от 0 до 38%. Из 17 представленных нами наблюдениях интра- и после операционные осложнения не были отмечены ни в одном наблюдении.

Согласно данным Ertopcu K. et al. (2015) при использовании лапароскопических технологий у 18 (50%) пациенток, частота конверсии составила 22%, при минилапаротомии - 6%, что обусловлено возникшим кровотечением (n=1) и трудностями визуализации ВМС (n=3) [5]. Но, авторы не отметили разницы в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от выбранного метода операции и доступа.

Le A. Shan et al. (2016) и A. Madena et al. (2016) в лечении маточно-пузырных и маточно-кишечных свищей успешно применяли лапароскопию в сочетании с цистоскопией или же ректоскопией [14, 15].

Согласно данным программы развития Организации Объединенных Наций беременность на фоне ВМС наступает у 1-2 из 100 женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию в год [11]. Наступ ление беременности на фоне ВМС имеет негативные последствия как на сам плод (низкий вес при рождении) так и на организм женщины (преждевременные роды, хориоамниониты, спонтанный аборт) [7, 8].

В нашем исследовании только у одной пациентки отмечалось наступление беременности, ее сроки составили 5-6 недель. В этом случае нам удалось успешно удалить ВМС с сохранением беременности. В последующем беременность протекала без значимых патологий и закончилась рождением живого доношенного ребенка.

Заключение

Лапароскопическое удаление мигрировавших из полости матки внутриматочных спиралей в брюшную полость является методом выбора в лечении данной группы пациенток, позволяя избежать развития ин- тра- и послеоперационных осложнений и сократить длительность пребывания в стационаре. Эффективность процедуры достигает 100%. Наиболее частой причиной миграции внутриматочных спиралей в брюшную полость считаем перфорацию матки во время ее имплантации.

Конфликт интересов отсутствует.

Список литературы

Дополнительные файлы