Возможности применения аллографтов в хирургическом лечении аневризм подколенных артерий

Полный текст

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПА ― подколенная артерия

ПТФЭ ― политетрафторэтилен

УЗДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

ОБОСНОВАНИЕ

Среди аневризм артерий конечности самыми распространёнными являются аневризмы подколенной локализации, их доля достигает 70–90% [1, 2]. До 1% больных в популяции имеют аневризму подколенной артерии (ПА) [3, 4]. Большинство этих больных нуждаются в оперативном лечении [5]. Применяется открытые [6] и эндоваскулярная методы лечения [7], либо гибридный подход — сочетанное применение открытых шунтирующих операций и интраоперационного тромболизиса [8]. Аутовена продолжает оставаться «золотым стандартом» в лечении аневризм ПА. При отсутствии и невозможности использования этого материала возникают серьёзные трудности. Более чем в 60% случаев возникает такая проблема [9]. Синтетические протезы в качестве альтернативы аутологичному материалу часто используются при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на магистральных артериях конечностей, но около половины синтетических протезов тромбируются в течение первых пяти лет [10]. Существует много причин таких результатов, но ведущей является рестеноз зоны реконструкции, обусловленный гиперплазией интимы в следствие дисфункцией эндотелия [11, 12]. Морфологические и функциональные особенности, присущие эндотелию, необходимы для выполнения ряда специфических функций, направленных на оптимальное приспособление к условиям гемодинамики и метаболизму, регуляции перфузии, гемостаза и подержания гомеостаза [13]. Также большое значение на развитие гиперплазии интимы оказывает цитотоксичность синтетических и биологических протезов, их влияние на дисфункцию эндотелия. In vitro доказано менее выраженное влияние на метаболическую активность эндотелиоцитов политетрафторэтилена (ПТФЭ) относительно полиэтилентерефталата (дакрона) [14]. Поэтому, проблема выбора материала для реконструкции продолжает оставаться актуальной и широко обсуждается в современной литературе [13–15].

Существенным ограничением использования синтетических протезов является анатомическая локализация патологического процесса, особенно большую роль это играет в подколенной позиции. Сегодня неудовлетворительные результаты использования таких материалов диктуют необходимость выбора подходящего графта. Использование аллографтов в таких случаях может быть методом выбора. В зарубежной медицинской литературе приводятся данные об использовании криосохранённых аллографтов [16–18]. В Российской Федерации, по данным литературы, при хирургии магистральных артерий применяют влажно сохранённые гомографты [19, 20].

Соответствующий линейный артериальный аллографт ПА при операциях на аневризмах ПА может быть более гемодинамически корректным и выгоднее топографически подходить архитектонике артерий данной области. Отсутствие чётких показаний и противопоказаний, оптимальных сроков и способов консервации остаются значимыми лимитирующими факторами для широкого использования аллотрансплантатов в повседневной практике сосудистого хирурга, даже при наличии доступа к технологии забора сосудов, консервации и трансплантации. Эти вопросы, несомненно, требуют дальнейшего изучения и принципиального разбора с позиции доказательной медицины.

В данной статье на основании двух клинических случаев показаны возможности применения артериальных аллографтов в качестве материала для реконструкции в ургентной хирургии аневризм ПА.

Клинический случай 1

Пациент Р., 1957 г.р., поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО Областная клиническая больница 20.05.2021 по экстренным показаниям с диагнозом: Атеросклероз. Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента слева. Аневризма ПА слева. Ишемия IIa степени (по классификации И. И. Затевахина). Гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений высокий. Состояние после флебэктомии с обеих сторон (2005).

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в левой нижней конечности в покое, снижение чувствительности и объёма активных движений в пальцах левой стопы. Вышеуказанные жалобы отмечает около суток.

В общеклинических анализах без клинически значимых отклонений.

Ультразвуковое исследование сердца. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка, фракция выброса левого желудочка 65%. Дилатация левого предсердия. Умеренная регургитация на митральном клапане. Атеросклероз аорты.

При ультразвуковом дуплексном сканировании (УЗДС) артерий левой нижней конечности выявлена тромбированная аневризма ПА диаметром до 3 см и протяжённостью до 5 см. Компрессии вены нет.

Предварительно при мультивисцеральнолм заборе (08.05.2020) от посмертного доноров был изъят аллотрансплантат ПА. Кондиционирован в растворе кустадиола c добавлением гентамицина (400 мкг/мл) и флуконазола (20 мкг/мл) при температуре +40С и подготовлен в условиях операционной для использования в качестве материала для реконструкции.

21.05.2021 выполнено протезирование ПА артериальным аллографтом с лигированием истинной тромбированной аневризмы слева (рис. 1).

 

Рис. 1. Клинический случай 1. Протезирование подколенной артерии артериальным аллографтом с лигированием истинной тромбированной аневризмы слева: (А) центральный анастомоз аллографта и подколенной артерии; (Б) периферический анастомоз аллографта и подколенной артерии.

 

Протокол послеоперационного ведения соответствовал Российским национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей [21].

В послеоперационном периоде реакции отторжения трансплантата не наблюдалось, в общеклинических и биохимических показателях крови без патологических изменений. Имела место полная компенсация кровообращение в левой нижней конечности: чувствительность и активные движения в пальцах стопы в полном объёме, пульс определяется на артериях стопы. Выполнен УЗДС-контроль, на котором регистрировался магистральный кровоток до медиальной лодыжки (рис. 2).

 

Рис. 2. Клинический случай 1. Сканограмма задней большеберцовой артерии у медиальной лодыжки.

 

Швы сняты, заживление первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после реконструктивного оперативного вмешательства.

Клинический случай 2

Пациент Е., 1965 г.р., поступил в отделение сосудистой хирургии ГБУ РО Областная клиническая больница 24.04.2021 по экстренным показаниям с диагнозом: Атеросклероз. Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента слева. Аневризма ПА слева. Ишемия IIб–IIIа степени (по классификации И. И. Затевахина).

При поступлении предъявлял жалобы на боли в левой нижней конечности в покое, отсутствие чувствительности и движений в пальцах левой стопы. Вышеуказанные жалобы отмечает около трёх часов.

В общеклинических анализах без клинически значимых отклонений.

При УЗДС артерий левой нижней конечности выявлена тромбированная аневризма ПА диаметром до 3,5 см и протяжённостью до 6 см. Компрессии вены нет. При оценке ангиологического статуса на левой нижней конечности отмечается отсутствие поверхностной и глубокой чувствительности, активных движений (пассивные движения сохранены); мышцы голени резко болезненные при пальпации. Согласно Российским национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, показано экстренной оперативное вмешательство с целью сохранения конечности [21].

Учитывая тяжесть ишемии в экстренном порядке пациенту выполнено оперативное вмешательство — протезирование ПА артериальным аллографтом с лигированием истинной тромбированной аневризмы слева (рис. 3). Графт проведён субфасциально и ортотопно. Учитывая диаметр и протяжённость аневризмы ПА, отсутствие компрессии окружающих тканей от иссечения аневризмы решено воздержаться.

 

Рис. 3. Клинический случай 2. Периферический анастомоз графта и подколенной артерии.

 

Предварительно при мультивисцеральнолм заборе (15.04.2020) от посмертного донора был изъят аллотрансплантат ПА. Кондиционирован в растворе кустадиола c добавлением гентамицина (400 мкг/мл) и флуконазола (20 мкг/мл) при температуре +40С и подготовлен в условиях операционной для использования в качестве материала для реконструкции.

Реакции отторжения трансплантата не наблюдалось, в общеклинических и биохимических показателях крови без патологических изменений. Имела место полная компенсация кровообращение в левой нижней конечности: чувствительность и активные движения в пальцах стопы были в полном объёме, определялась периферическая пульсация.

Швы сняты, заживление первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после реконструктивного оперативного вмешательства.

При контрольный осмотре через 3 месяца (рис. 4) отмечается компенсация кровообращения, признаков воспаления в области операции нет. УЗДС-контроль: данных за аневризматическую трансформацию и кальцификацию графта нет.

 

Рис. 4. Клинический случай 2. Контрольный осмотр через 3 месяца: вид послеоперационных ран.

 

Оба пациента в настоящее время находятся под амбулаторным наблюдением.

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным J. Podlaha, аневризмы ПА следует хирургически лечить как можно скорее после их диагностики, желательно до возникновения ишемических осложнений [18]. Необходимость хирургического лечения тяжёлой острой ишемии конечностей не вызывает сомнения и не требует дискуссии.

При протезировании ПА вследствие аневризмы последней мы применяем два доступа — медиальный (по медиальной поверхности верхней 1/3 голени) и задний (через подколенную ямку в проекции ПА). Если необходима аневризмэктомия, то приоритет отдаётся заднему доступу. Показаниями к аневризмэктомии являются: сдавление окружающих аневризму тканей (нервов или вен) и большие размеры аневризмы (диаметр более 3,5 см). В случаях, когда в патологический процесс вовлечена только артерия, можно ограничиться лигированием аневризмы выше и ниже аневризматического мешка из медиального доступа.

В описанных клинических случаях возникли сложности с материалом для реконструкции по поводу аневризм ПА. По-прежнему «золотым стандартом» выбора при реконструктивных операциях на инфраингвинальных артериях остается аутовенозный кондуит из большой подкожной вены. Однако, при отсутствии пригодной аутовены возникают трудности выбора подходящего материала для реконструкции; не всегда в качестве альтернативы возможно использовать синтетический протез, особенно в дистальной позиции и в области коленного сустава.

В первой клинической ситуации пациенту ранее была выполнена флебэктомия, а во втором случае подкожные вены нижних конечностей имели рассыпной тип и недостаточный диаметр для использовании при реконструкции.

Неудовлетворительные результаты использования синтетических материалов, особенно в подколенной позиции, диктуют необходимость выбора подходящего графта. По данным Randon C., et al., криоконсервированные аллотрансплантаты являются ценной альтернативой протезным материалам при отсутствии аутологичных вен. Показатели спасения конечностей и проходимости выше, чем те, которые описаны для протезных трансплантатов на инфрапоплитеальном уровне в большинстве исследований [22].

По данным Mezzetto L., et al., лечение аневризм ПА с помощью криоконсервированного гомографта показало свою безопасность и эффективность как в краткосрочном, так и в долгосрочном наблюдении [16].

Учитывая изложенное выше, в данных клинических случаях было принято решение использовать в качестве материала для сосудистой реконструкции аллографты от посмертного донора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные клинические примеры показали возможность успешного использования свежезаготовленных аллографтов от посмертного донора у пациентов с аневризмами подколенных артерий. В ближайшем и отдаленном периодах отсутствовали признаки реакции отторжения трансплантата, аневризматическая трансформация и кальцификация аллографтов не выявлена.

Несомненно, необходимо дальнейшее изучение применения биологического пластического материала для реконструктивно-восстановительного хирургического лечения магистральных артерий и принципиального разбора с позиции доказательной медицины.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Согласие на публикацию. В статье использованы обезличенные клинические данные пациентки в соответствии с подписанным ей добровольным информированным согласием.

Вклад авторов: Калинин Р. Е. — концепция статьи, финальное редактирование публикации; Сучков И. А. ― концепция статьи, написание текста, редактирование; Карпов В. В. — сбор клинического материала, сбор и анализ литературных данных, написание текста; Егоров А. А. — ведение пациентов, сбор клинического материала для статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding. This article was not supported by any external sources of funding.

Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests.

Patient consent. The article uses the patient's clinical data in accordance with the informed consent signed by her.

Contribution of the authors: R. E. Kalinin — the concept of the article, the final editing of the publication; I. A. Suchkov — the concept of the article, writing the text, editing; V. V. Karpov — collection of clinical material, collection and analysis of literary data, writing the text; A. A. Egorov — patient management, collection of clinical material for the article. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Роман Евгеньевич Калинин

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: kalinin-re@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0817-9573
SPIN-код: 5009-2318

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Игорь Александрович Сучков

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Email: suchkov_med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1292-5452
SPIN-код: 6473-8662

д.м.н., профессор

Россия, Рязань

Вячеслав Владимирович Карпов

Областная клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: sdrr.s@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5523-112X
SPIN-код: 6245-6292

к.м.н.

Россия, Рязань

Андрей Александрович Егоров

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Областная клиническая больница

Email: eaa.73@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0768-7602
SPIN-код: 2408-4176

д.м.н.

Россия, Рязань; Рязань

Список литературы

Дополнительные файлы