OUR EXPERIENCE OF TRANSVERSE FLATFOOT, HALLUX VALGUS SURGICAL TREATMENT

详细

The paper presents a differential approach to the surgical treatment of 495 patients with transverse flatfoot based on the severity of forefoot deformation. Among total 980 reconstructive surgeries 87,9% yielded good outcomes, 8,4% - satisfactory and 3,75 - unsatisfactory.

全文:

Анализ литературы показывает, что качество и эффективность лечения пациентов с поперечным плоскостопием, hallux valgus далеко не всегда соответствуют современным требованиям, поскольку частота различных осложнений после хирургической коррекции деформации переднего отдела стоп остается еще высокой [1, 2, 3, 4]. Оперативное лечение больных с данной патологией зачастую проводится без учета основных принципов оперативного лечения этой деформации, отсутствует дифференцированный подход в зависимо сти от анатомических особенностей строения стопы, поэтому объем хирургической коррекции не соответствует выраженности деформации переднего отдела стоп. За последние десятилетия отечественными и зарубежными ортопедами разработаны различные реконструктивные операции, каждая из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки по сравнению с другими, поэтому необходим поиск и оценка наиболее эффективных из них с учетом анатомо-функциональных особенностей строения стопы [5, 6, 7, 8, 9]. 108 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Материалы и методы С 1996 по 2015 годы в Многопрофильном медицинском центре Банка России выполнено 980 реконструктивных операций 495 больным с поперечным плоскостопием, hallux valgus I-III степени. Возраст больных составлял от 19 до 75 лет. В основном в 87,8% случаев для устранения деформации переднего отдела стоп проведена реконструктивная операция по методике ЦИТО (рис. 1), разработанная профессором Г.Н. Крамаренко [2]. Рис. 1. Реконструктивная операция по методике ЦИТО Рис. 2. Рентгенограмма реконструктивной операции на стопах Методика операции в процессе работы совершенствуется. Достоинством этой операции является проксимальная поперечная остеотомия без пересечения наружной кортикальной пластинки I плюсневой кости с внедрением костного аутоклина, что способ ствует стабильности остеотомии и ускорению регенерации в этой области. В случаях нестабильности зоны остеотомии М 1 осуществлялась фиксация винтом (рис. 2). Одним из важных элементов реконструктивной операции по ЦИТО является лента из мер- 109 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 силена, которая нами применяется не как «стяжка», а в качестве внутреннего фиксатора, позволяющего удержать плюсневые кости в положении достигнутой коррекции. Фиксация лентой не осуществлялась пациентам с так, называемыми «жесткими» стопами, когда вероятность рецидива варусного отклонения М 1 низка. Выбор объема хирургического вмешательства нами определялся с учетом степени деформации, вариабельно сти анатомо-функционального строения стопы, а также строгим соблюдением принципов оперативного лечения этой деформации. В основу классификации степени поперечного плоскостопия, hallux valgus положена выраженность двух ее основных компонентов - «ключа» деформации: медиальное (варусное) отклонение I плюсневой кости и вальгусное отклонение I пальца и разделяется на три степени (табл. 1). Таблица 1 Степени поперечного плоскостопия, hallux valgus I степень II степень III степень * Угол hallux valgus <250 * Угол между М1 М2 <120 * Угол hallux valgus <400 * Угол между М1М2 <160 * Угол hallux valgus >350 * Угол между М1М2 >160 В понятие вариабельности анатомофункционального строения стопы включены следующие аспекты: 1) положение головок М 1 и М 2 в плюсневой дуге; 2) анатомо-функциональное состояние I-го плюснефалангового сустава: наличие артроза, дисплазии, амплитуда движений; 3) степень выраженности деформации II-V пальцев; 4) оценка факторов, способных привести к рецидиву отдельных компонентов деформации (скошенность плюснеклино-видного сустава, гипермобильность М1 и М5 и др.). Основными принципами оперативного лечения поперечного плоскостопия, hallux valgus мы считаем следующие: 1. Целесообразное и максимально возможное устранение всех компонентов деформации переднего отдела стопы и создание условий для исключения возможного рецидива деформации в целом или ее отдельных компонентов. 2. Обязательное сохранение передневнутренней точки опоры М1, т.е. ее головки. 3. Стабильность М1 после остеото мии для ранней активизации пациентов (нагрузки на стопы) и восстановление подвижности пальцев. С учетом степени поперечного плоскостопия, hallux valgus и вариабельности анатомо-функциональ-ного строения стоп нами применяется дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства (табл. 2). При двусторонней деформации мы выполняем одновременно реконструктивную операцию на обеих стопах. После операции иммобилизации стоп и голеней не проводим. На следующий день после операции пациенты передвигались без средств дополнительной опоры, с использованием послеоперационной обуви. После адаптации к нагрузкам часть пациентов на 3-5 день выписывалась домой на амбулаторное долечивание. На 14 сутки после операции снимали швы (удалялись спицы, фиксирующие пальцы). Больные начинали ходить с манжетами на переднем отделе стоп в реабилитационной обуви (рис. 3). Через 2-3 месяца после операции больные начинали носить стандартную обувь. Сроки временной нетрудоспособности составили от 1 до 3 месяцев, в зависимости от тяжести деформации, объема операции, профессии пациентов. 110 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Таблица 2 Характеристика деформации переднего отдела стопы и проведенного объема реконструктивной операции № Характеристика деформации переднего отдела стопы Объем операции Кол-во стоп 1 - М1Р1 - I степень - соотношение М1<М2 не более 3 мм - отсутствие артроза 1-го ПФС Операция Шеде, шеврон-остеотомия, фиксация мерсиленовой лентой 86 2 - М1Р1 - I степень - соотношение М1<М2 не более 3 мм - отсутствие артроза 1 ПФС Операция Шеде, шеврон-остеотомия, фиксация винтом 30 3 - М1Р1 - I степень - соотношение длины: М1<М2 более 3 мм - отсутствие артроза 1-го ПФС -гипермобильность переднего отдела Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, фиксация мерсиленовой лентой 103 4 - М1Р1 - I степень - соотношение длины: М1 <М2 не более 3 мм - отсутствие артроза 1-го ПФС Миниинвазивная операция: операция Шеде, дистальная остеотомия Ревердина-Айшена с фиксацией винтом (спицей), при необходимости остеотомия Р1 бором по Akin 4 5 - М1Р1 - II-III степени - соотношение длины М1 и М2 не учитывалось - наличие артроза 1-го ПФС, ограничение функцииIct. Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, резекция Р1 по Akin, фиксация мерсиленовой лентой. 274 6 - М1Р1 - II -III степени - соотношение длины М1 и М2 не учитывалось - наличие артроза 1-го ПФС, ограничение функции Шст. Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, резекция Р1 по Брандесу, фиксация мерсиленовой лентой. 191 8 - М1Р1 - II -III степени - соотношение длины М1 и М2 не учитывалось - наличие артроза 1-го ПФС, ограничение функции III ст. - отклонение М5 кнаружи Операция Шеде, остеотомия по ЦИТО, резекция Р1 по Брандесу, дополнительно проводилась проксимальная остеотомия М5, фиксация мерсиленовой лентой. 133 9 - М1Р1 - II -III степени - молоткообразная деформация II-V пальцев II-III ст. Реконструктивная операция по ЦИТО, операция Хомана II- IV пальцев, частичная резекция головок II- ^плюсневых костей с фиксацией спицами. 159 ИТОГО 980 If V Рис. 3. Пациентка в послеоперационной обуви 111 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Результаты и их обсуждение Результаты лечения изучены на 980 стопах в сроки от 1 до 3 лет. Исходы операций в более поздние сроки наблюдения в основном стабильны, но процент хороших результатов несколько снижается, что объясняется дегенеративными изменениями суставов стоп. Для оценки исходов применена специально разработанная «Схема 100-балльной оценки ана-томо-функционального состояния стопы», а также произведена обработка данных и расчет их достоверности с помощью компьютерной программы «STATISTICA» (США). Сумма баллов от 90 до 100 получена в 87, 9% случаев, от 80 до 89 баллов - в 8,4% и от 79 до 70 - в 3,7% случаев. В таблице 3 представлены рент-ге-нологические параметры соотношения М1 и Р1, М1 и М2. Дополнительно к «Схеме» применялась оценка по следующим критериям исходов лечения: хорошие, удовлетвори тельные и неудовлетворительные (табл. 4). Хорошими результаты считались тогда, когда больные не предъявляли жалоб на функции стоп. Исправленная форма стопы сохранялась. Движения в I плюс-нефаланговом суставе были в нормальном объеме и безболезненные. Больные пользовались обычной обувью. Угол отклонения I пальца не превышал 15 градусов. Если у больных имелись жалобы на периодические боли в стопах, омозолелость кожи под головками плюсневых костей, ограничение движений в I-х плюснефа-ланговых суставах, угол отклонения большого пальца не превышал 20 градусов, результат расценивался как удовлетворительный. Неудовлетворительная оценка исхода оперативного лечения была у больных с рецидивом деформации, отсутствием движений в первых плюснефа-ланговых суставах и стойким болевым синдромом, отмечался рецидив вальгус-ной деформации I -го пальца к исходному. Таблица 3 Оценка эффективности коррекции hallux valqus (рентгенологические параметры) Индикатор степень деформации Средние величины до операции после операции исход через 3 года М1 Р1 1 24,9±0,3 8,6±0,2 8,7±0,2 2 33,5±0,2 9,7±0,1 10,6±0,4 3 44,7±0,6 11,8±0,3 10,6±0,5 М1 и М2 1 10,8±0,1 7,7±0,1 7,7±0,1 2 12,8±0,05 8,1±0,1 8,4±0,1 3 15,7±0,3 8,5±0,1 9,1±0,3 Таблица 4 Результаты оперативного лечения в зависимости от степени выраженности деформации Степень деформации Хорошие Удовлетв. Неудовлет. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % I степень 223 100 - - - - 223 100 II степень 373 88,8 42 9,9 5 1,3 420 100 Шстепень 201 59,7 108 32,0 28 8,3 337 100 Всего стоп 797 150 33 980 стоп По результатам анкетирования чения отмечены различные проблемы. 86,7% пациентов полностью удовлетворе- Средние сроки (М±т, в днях) временной ны исходом лечения и в 13,3% после ле- нетрудоспособности пациентов в зависи- 112 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 мости от степени деформации, объема операции и профессии пациентов составили от 35,7±2,3 до 66,7±8,0. Представленные данные указывают на большие возможности предложенной дифференцированной тактики хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus в восстановлении формы и функции стоп. Рецидивы hallux valgus составили 3,6% (36 стоп), переломы V плюсневой кости 1,9% (19 стоп), варусная деформация I-х пальцев у 2 больных 0,3% (3 стопы). Рецидив вальгусной деформации I пальцев обусловлен уменьшением объема операции при II степени в период разработки показаний. Варусная деформация I пальцев после операции обусловлена гиперкоррекцией приведения М1. Поверхностные инфекционно-воспалительные процессы составили 0,3% (3 стопы). Клинический пример. Больная Ц., 57 лет, И-Б № 1419 поступила в Медицинский центр Банка России с диагнозом: двустороннее поперечно-продольное плоскостопие, hallux valgus III ст. (рис. 4, 5). 01.11.10 г. под наркозом проведена реконструктивная операция на обеих стопах по методике ЦИТО с резекцией Р1 по Akin, фиксация мерсиленовой лентой. Исход лечения через 1 год (рис. 6, 7). Рис. 5. Рентгенограмма стоп больной Ц.до операции 113 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 Рис. 6. Вид стоп спереди больной Ц. после операции Рис. 7. Рентгенограмма стопбольной Ц. после операции По данным различных авторов поперечное плоскостопие, hallux valgus различной степени выраженности встречается от 40 до 80% среди других деформаций стоп [1, 2, 7]. Реконструктивная операция на стопе - это комплекс хирургических элементов, направленных на устранение различных компонентов, составляющих деформацию переднего отдела. Одним из основных элементов операции является остеотомия I плюсневой кости: дистальная шеврон-остеотомия, «SCARF» и «Lud-loff» остеотомии на диафизе, «crescentic» остеотомия на проксимальном ее отделе, при выраженном отклонении - двойная остеотомия «Logroscino» и другие [6, 7, 10, 11, 12, 13]. По результатам опросов общая удовлетворенность пациентов результатами лечения составила максимально до 86% [11, 14]. После операций McBride положительные исходы составили от 30 до 66% [15]. Метатарзалгии переднего отдела стоп по данным различных автором составляют до 50% [16]. При дистальных остеотомиях у 15-20% пациентов имеют место осложнения и неудовлетворительные результаты лечения [16], рецидивы деформации у 10% оперированных, развитие аваскулярного некроза головки первой плюсневой кости колеб 114 Российский медико - биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2016. Т. 24, № 3 лется от 0 до 40% [4, 9]. Реконструктивная операция с остеотомией scarf является одним из наиболее эффективных способов коррекции hallux valgus, однако существует проблема образования феномена «желоба», которая составляет от 1% до 35% [8, 10], контрактура первого плюсне-фалангового сустава в 11-41,7% случаев [3, 17], частота рецидивов до 8% [18]. Таким образом, применяемые различные реконструктивные операции, разработанные ортопедами нашей страны и зарубежных клиник, имеют в своем содержании как преимущества, так и недостатки одна перед другой. Около 20-30 % пациентов с hallux valgus неудовлетворены результатами лечения, что по-прежнему определяют данную проблему актуальной. Заключение Представленный опыт дифференцированного подхода хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием hallux valgus, позволил получить в 87,9 % случаев положительные результаты и может являться методом выбора при лечении данной категории больных.