COMPARATIVE CHARACTERISTIC OF THE PREGNANCY AND DELIVERY AT THE PATIENTS AFTER PREVIOUS SURGERIES ON A UTERUS

全文:

Миомэктомия, перфорация матки при внутриматочных операциях и другие [1, 2, 6, 8, 9, 12, 16, 18, 20]. В последние десятилетия во всех странах мира отмечается увеличение частоты КС в интересах здоровья матери и плода. В России средняя частота КС увеличилась с 14,8% до 19-20% за период 2001-2013 годов [1, 2, 9]. По данным различных авторов, рубец на матке после КС имеют 4-8% беременных, и около 35% абдоминальных родов в популяции являются повторными [1, 2, 4, 5, 8, 16, 20]. Постоянно увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии. Это связано с ростом заболеваемости миомой матки, которая составляет от 10 до 29% в структуре гинекологической патологии [2, 8, 9, 13, 14]. Практически каждая третья операция по поводу миомы матки (от 30 до 37,5%) выполняется у пациенток в возрасте до 40 лет [2, 8, 15, 19, 17]. Многочисленные исследования показали, что частота наступления беременности после миомэктомии может составлять от 33,5 до 69% [2, 6, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 19]. Ряд отечественных и зарубежных научных публикаций продемонстрировал, что от 30 до 80% женщин с оперированной маткой могут быть родоразрешены через естественные родовые пути с благоприятным исходом для матери и плода [2, 9, 11, 12, 14, 19]. Оперативное родо-разрешение сопряжено с осложнениями наркоза, самой операции и послеоперационного периода. Поэтому, большое число 128 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. известных ученых акушеров-гинекологов считают, что консервативные роды при состоятельном рубце на матке более предпочтительны, чем повторная операция. [2, 9, 11, 12, 14, 15, 19]. С другой стороны, беременные с оперированной маткой составляют группу повышенного риска по невынашиванию, развитию разрыва матки, аномалий родовой деятельности и перинатальной патологии [1-3, 8, 12, 19]. Поэтому, ведение беременности и родоразрешение женщин с рубцом на матке является актуальной проблемой современного акушерства. Опыт отечественных и зарубежных ученых-специалистов акушеров-гинеколо-гов позволяет выделять абсолютные и относительные противопоказания, а также некоторые условия, при которых возможно консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке. Сокращение числа повторных операций КС является резервом снижения частоты кесаревых сечений в современном акушерстве. Целью настоящего исследования явилось определение возможности сокращения числа повторных операций КС, на основе сравнительного анализа особенностей течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке при наличии и отсутствии относительных противопоказаний к консервативному родоразрешению. Материалы и методы Для достижения поставленной цели проведен системно-структурный анализ показаний к операции КС в Рязанском областном клиническом перинатальном центре (РОКПЦ) за период 2011-2013 годов. Определена доля несостоятельности и неполноценности рубца на матке в структуре показаний к оперативному ро-доразрешению. Также проведен сравнительный анализ течения и исходов беременности и родов через естественные родовые пути у всех женщин с рубцом на матке, которые были родоразрешены в РОКПЦ в 2013 году. В числе абсолютных противопоказаний рассматривались следующие [1, 2, 9, 12, 13, 16, 18, 19]: рубец на матке после корпорального КС или якорный разрез на матке; разрыв матки в анамнезе; несостоятельный рубец на матке по клиническим и УЗ признакам; пред-лежание плаценты; другие акушерские и экстрагенитальные противопоказания для консервативного родоразрешения; категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути. Всего было обследовано и родоразрешено через естественные родовые пути 17 беременных женщин с рубцом на матке. Критерием распределения обследованных женщин по группам являлось наличие или отсутствие у них относительных противопоказаний к консервативному ведению родов. Основную группу составили 9 беременных, которые имели относительные противопоказания к консервативному родоразрешению (группа I). Остальные 8 пациенток, у которых такие противопоказания отсутствовали, составили группу сравнения (группа II). В числе относительных противопоказаний к консервативному родоразрешению рассматривались следующие [1, 2, 7, 9, 12, 13, 16-19]: более одного рубца на матке после КС; предшествующее КС менее 2 лет назад; рубец на матке после миомэк-томии, проведённой во время беременности; предполагаемый вес плода 4000 г и более; тазовое предлежание плода; многоплодная беременность. По возрастному составу группы обследованных между собой существенно не отличались. Все женщины находились в возрасте от 23 до 42 лет. Средний возраст беременных в основной группе составил 32,0+1,77 лет, в группе сравнения -30,9+1,38 лет (р>0,05). Размеры костного таза были нормальными у всех пациенток. Патологии костно-суставно-мышечной системы не было выявлено. Рост женщин существенно не отличался и составлял в основной группе от 153 до 172 см (162,1+2,21 см), в группе сравнения - от 160 до 176 см (165,5+2,25 см, р>0,05). Зарегистрировано достоверное различие средней массы тела пациенток в группах. Так, в группе I она составила от 49,9 до 84,5 кг, в среднем - 67,9+3,58 кг. Масса тела у пациенток группы II была достоверно больше и составила от 62,8 до 132,9 кг, в 129 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. среднем - 87,9+7,96 кг (р<0,05). Избыточную массу тела имели 3 пациентки основной группы и 5 пациенток группы сравнения. Дефицит массы тела был у двух пациенток основной группы. Количество беременностей в анамнезе в основной группе составляло от 1 до 6, в группе сравнения - от 2 до 5. Паритет беременностей у пациенток I и II групп не имел достоверных различий и составил соответственно - 3,78+0,41 и 3,38+0,27 (р>0,05). Результаты анализа паритета в группах обследованных женщин представлены в таблице 1. Таблица 1 Характеристика паритета в группах беременных женщин Характеристика паритета Г руппы беременных женщин группа I (основная) группа II (сравнения) n % n % Роды в анамнезе, из них 9 100 8 100 - через естественные родовые пути 5 55,6 1 12,5 - путём операции КС 5 55,6 8 100 Медицинские аборты 5 55,6 7 87 5 Самопроизвольные выкидыши 4 44,4 1 Замершая беременность 1 11,1 - 12,5 Внематочная беременность 1 11,1 - Примечание: n - абсолютное количество женщин; % - их удельный вес в группах. Все женщины в обеих группах были повторно беременными. Роды через естественные родовые пути в анамнезе имели 5 (55,6%) пациенток основной группы и 1 (12,5%) пациентка группы сравнения. Роды путём операции КС в анамнезе регистрировались у 5 (55,6%) женщин основной группы и у всех 8 (100%) женщин группы сравнения. Медицинские аборты и самопроизвольные выкидыши при предыдущих беременностях были соответственно у 5 (55,6%) и 4 (44,4%) женщин основной группы, у 7 (87,5%) и 1 (12,5%) женщины группы сравнения. Внематочная беременность в анамнезе была отмечена у 1 (11,1%) пациентки основной группы. В обеих группах не было женщины с индуцированной беременностью и после применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, искусственная инсеминация, имплантация эмбриона, редукция плодов при многоплодной беременности и др.). Пациентки обеих групп были сопоставимы по наличию гинекологической патологии (р>0,05). Гинекологические заболевания регистрировались в анамнезе у 7 (77,8%) женщин основной группы. Из них, эрозия шейки матки была у 4, хронические неспецифические воспалительные заболевания придатков матки - у 2, миома матки - у 5. По одному случаю составили - седловидная матка, нарушение функции яичников, первичное бесплодие и эндо-метриоидная кистома яичника. Операция на придатках матки в анамнезе была у 1 пациентки. В группе сравнения гинекологическую патологию в анамнезе имели 5 (62,5%) женщин. Из них острые и хронические неспецифические воспалительные заболевания придатков матки регистрировались у 2, эрозия шейки матки - у 3, седловидная матка - у 1, и нарушение функции яичников - у 2 пациенток. Не имелось достоверных различий в группах по наличию экстрагенитальной патологии (р>0,05). Так, сопутствующая экстрагенитальная патология была у 7 (77,8%) беременных основной группы, из них заболевания двух и более органов регистрировались у 3 (33,3%) пациенток. Анемия беременных лёгкой и средней степени была диагностирована у 5 женщин, пиелонефрит - у 2, дефицит массы тела, диффузный зоб, атопический дерматит и хроническая алкогольная интоксикация - по одному случаю. В группе сравнения экстрагениталь-ная патология была выявлена у 6 (75%) женщин, из них заболевания двух и более 130 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. органов регистрировались у 2 (25%) пациенток. Избыточная масса тела I, II и III степени была диагностирована у 3 женщин (по одному случаю каждой степени тяжести соответственно), хроническая артериальная гипертензия I-II степени - у 2, анемия беременных и хронический гепатит С - по одному случаю каждый. Все беременные были обследованы лабораторно, инструментально и клинически. В работе использованы клинические методы оценки внутриутробного состояния плода (оценка шевелений, аускультация сердцебиений, измерение высоты стояния дна матки, визуальное исследование околоплодных вод), инструментальные методы (непрямая кардиотокография с нестрессовым тестом, УЗ фетометрия, плацентомет-рия, амниометрия, определение биофизического профиля плода, допплерометрия маточно-плодово-плацентарной гемодинамики), морфологическое исследование плацент и лабораторные методы. Оценку состояния рубца на матке проводили комплексно с помощью клинических методов исследования (жалобы пациентки, пальпация, влагалищное исследование) и инструментальных (результаты УЗИ). К УЗ признакам неполноценности рубца на матке относили следующие: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миомет-рия, прерывистость контуров рубца, значительное количество гиперэхогенных включений. Несостоятельность рубца на матке рассматривали при наличии следующих УЗ критериев: истончение рубца или отдельных его участков менее 3 мм, или явный дефект. УЗИ выполняли с помощью аппаратов Philips HD 9 и Aloka SSD 3500. Анализ течения родов проводили по данным партограмм, и результатам клинического динамического наблюдения за состоянием роженицы и плода. Статистический анализ полученных результатов выполнен при помощи компьютерного пакета программ STATISTICA (версия 7,0). Результаты и их обсуждение В РОКПЦ за период 2011-2013 гг. было родоразрешено 7273 беременных женщины. Из них, путём операции КС были родоразрешены 2388 пациенток, что составило 32,8%. Доля экстренных и плановых операций была соответственно -58% (1385 случаев) и 42% (1003 случая). Несостоятельность и неполноценность рубца на матке, как основное показание к оперативному родоразрешению, выставлялось в 630 случаях, что в структуре показаний к оперативному родоразрешению составило 26,4%. Из 2345 женщин родоразрешенных в 2013 году, у 270 (11,5%) был рубец на матке после перенесенных ранее операций КС, миомэктомии и перфорации матки. При наличии абсолютных противопоказаний к консервативному ведению родов по причине несостоятельности или не полноценности рубца на матке пациентки родоразрешались путём КС в 253 (93,7%) случаях. Через естественные родовые пути было родоразрешено 17 (6,3%) беременных с рубцом на матке. Количество рубцов на матке и их связь с перенесенными ранее операциями у пациенток I и II групп представлены в таблице 2. Один рубец на матке имели в анамнезе 6 (66,7%) беременных основной группы и все пациентки группы сравнения. Два рубца на матке после операции кесарева сечения в сочетании с миомэк-томией в анамнезе было у одной беременной основной группы. Три и более рубца на матке имели в анамнезе 2 женщины основной группы. Одна из них -после трёх операций кесарева сечения (6 лет, 5 лет и 3 года назад), вторая - после лапароскопической миомэктомии множества узлов 3 года назад. У одной пациентки основной группы выполнялась мио-мэктомия во время настоящей беременности в связи с некрозом узла в сроке 18 недель. Перфорацию матки во время медицинского аборта перенесла одна пациентка основной группы 4 года назад. Ей были выполнены лапаротомия, ревизия органов малого таза и брюшной полости, зашивание перфорационного отверстия. Осложнения беременности были диагностированы у 8 (88,9%) пациенток I группы и у 6 (75%) пациенток II группы (табл. 3). 131 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. Таблица 2 Количество рубцов на матке и их связь с перенесенными ранее операциями у пациенток I и II групп Количество рубцов на матке Г руппы беременных женщин группа I (основная) группа II (сравнения) и перенесенные ранее операции n % n % Количество рубцов на матке: -1 6 66,7 8 100 -2 1 11,1 - -3 и более 2 22,2 - Перенесенные ранее операции: - только кесарево сечение 4 44,4 8 100 - кесарево сечение + миомэктомия 1 11,1 - - миомэктомия при настоящей беременности 1 11,1 - - миомэктомия до беременности 2 22,1 - - перфорация матки + лапаротомия 1 11,1 - Примечание: n - абсолютное количество женщин; % - их удельный вес в группах. Таблица 3 Осложнения беременности у пациенток в группах Осложнения беременности Число осложнений беременности группа I (основная) группа II (сравнения) Полигидрамнион 1 1 Олигогидрамнион 1 - Преждевременное излитие околоплодных вод 2 2 Тазовое предлежание плода 1 - Двойня и ВПР 2-го плода 1 - Анемия беременных 5 1 Антенатальная смерть плода 1 - Ранний гестоз беременных 4 4 Поздний гестоз беременных - 3 Низкая плацентация - 1 Угроза прерывания беременности 3 4 Среднее количество осложнений беременности у пациенток I и II групп существенно не отличалось и составило -2,1±0,56 и 2,0±0,56, соответственно. Наиболее частыми осложнениями у пациенток основной группы были анемия беременных - 5 (55,6%) случаев, ранний гес-тоз беременных - 4 (44,4%) случая и угроза прерывания беременности в I и во II триместрах - 3 (33,3%) случая. В отдельных случаях регистрировались полигид-рамнион, олигогидрамнион, тазовое предлежание плода, двойня с ВПР 2-го плода и антенатальная смерть плода. У пациенток группы сравнения наиболее частыми осложнениями беременности были ранний гестоз и угроза прерывания беременности - по 4 (50%) случая каждый, а также поздний гестоз беременных - 3 (37,5%) случая. В отдельных случаях регистрировались полигидрамнион, анемия беременных и низкая плацентация -по одному случаю каждый. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 2 (22,2%) пациенток в основной группе и у 2 (25%) пациенток в группе сравнения. При планировании метода родораз-решения у каждой беременной были изучены стаж рубца на матке, а также его толщина и предполагаемая масса плода, по данным УЗИ. Сравнительная характеристика результатов исследования в группах представлена в таблице 4. 132 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. Таблица 4 Сравнительная характеристика стажа и толщины рубца на матке и предполагаемой массы плода у пациенток I и II групп (M±m), t-test Исследуемый показатель Г руппы пациенток Достоверность различий меж-ду группами I группа II группа Стаж рубца на матке, лет 3,3±0,62 7,3±1,36 р<0,05 Толщина рубца на матке, мм 9,6±2,74 6,1±0,96 - Предполагаемая масса плода, г 2724±369,1 3053±233,0 - Стаж рубца на матке у пациенток основной группы составил от 21 недели (после миомэктомии, проведённой во время настоящей беременности) до 7 лет, в среднем - 3,3±0,62 лет, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения -от 3 до 15 лет, в среднем - 7,3±1,36 лет (р<0,05). Толщина рубца на матке и предполагаемая масса плода у беременных обеих групп существенно не отличались. Пациентки основной группы имели следующие относительные противопоказания к консервативному родоразрешению: - более одного рубца на матке - 3 (33,3%) случая; - предшествующая операция на матке менее 2 лет назад - 3 (33,3%) случая, из которых 1 - рубец на матке после миомэктомии, проведённой во время настоящей беременности; - по 1 (11,1%) случаю составили перфорация матки во время медицинского аборта, тазовое предлежание и многоплодная беременность. Все пациентки основной группы и группы сравнения были родоразрешены через естественные родовые пути. Результаты анализа исходов беременности и родов у женщин основной группы и группы сравнения представлены в таблице 5. Таблица 5 Исходы беременности и родов у обследованных женщин Оцениваемый показатель Г руппы обследованных группа I(основная) группа II (сравнения) Срок гестации при родоразрешении, M±m, дней 250±8,7 255±5,9 Срочные роды, n (%) 5 (55,6%) 5 (62,5%) Преждевременные роды, n (%) 4 (44,4%) 3 (37,5%) Продолжительность родов (M±m, мин): Общая 463±42,5 462±47,5 I период 423±44,0 418±49,1 II период 30,6±4,31 32,5±5,92 III период 9,4±2,62 11,9±6,29 Длительность безводного периода, M±m, мин 218±81,8 318±114,9 Величина кровопотери в родах 263±16,4 281±20,7 Оценка состояния новорожденных: Рост, M±m, см 48,2±1,99 50,5±1,15 Масса тела, M±m, г 2656±257,5 2963±233,8 Оценка по шкале Апгар: - в конце 1 минуты жизни 6,6±0,40 7,3±0,16 - в конце 5 минуты жизни 7,9±0,28 8,1±0,27 Примечание 1: n - число обследованных женщин; Примечание 2: различия между группами во всех случаях не достоверны, р>0,05 Срок гестации при родоразрешении у пациенток I и II групп существенно не отличался и составил в среднем - 250±8,7 дней и 255±5,9 дней, соответственно (р>0,05). Срочные роды были у 5 (55,6%) пациенток I группы и у 5 (62,5%) пациен 133 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. ток II группы. Преждевременные роды в I и во II группах составили - 4 (44,4%) и 3 (37,5%) случая, соответственно. Общая продолжительность родов и их периодов не имели достоверных различий между группами. Быстрые роды регистрировались у 1 (1,11%) пациентки в основной группе и у 2 (25%) пациенток в группе сравнения. Стремительных и затяжных родов не было. Средняя продолжительность безводного периода в основной группе была несколько меньше (218±81,8 мин), чем в группе сравнения (318±114,9 Частота и перечень родовых осложнений и малых акушерских операций при родоразрешении в обеих группах обследованных были сопостовимы с таковыми в основной популяции акушерских пациенток. Однако, осложнения у рожениц в I группе встречались несколько чаще, чем во второй. Из малых акушерских операций в обеих группах выполнялись амнио-томия, эпизиотомия, восстановление целостности родовых путей. Ручное обследование полости матки было выполнено всем родильницам обеих групп (100 % случаев) сразу после родоразрешения, патологии не было выявлено. Выводы Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы: 1. Удельный вес родоразрешений путём операции кесарева сечения в РОКПЦ за период 2011-2013 гг. составил мин, p>0,05). Величина кровопотери в родах не имела достоверных различий между I и II группами и составила в среднем -263±16,4 мл и 281±20,7 мл, соответственно. Рост и масса тела новорождённых в группах существенно не отличались. Результаты оценки состояния новорожденных по шкале Апгар в конце первой и пятой минут жизни также не имели достоверных различий между группами. Информация о развитии родовых осложнений и малых акушерских операциях при родоразрешении показана в таблице 6. 32,8%. Доля экстренных и плановых операций была соответственно - 58% и 42%, что указывает на необходимость поиска резервов снижения числа ургентных оперативных родоразрешений. 2. Рубец на матке после перенесенных ранее операций кесарева сечения, миомэк-томии и перфорации матки имели 11,5 % женщин из числа всех родоразрешенных. 3. Абсолютные противопоказания к консервативному ведению родов имели 93,7% беременных с рубцом на матке, относительные противопоказания - 3,3%, у 3% пациенток противопоказаний не было. 4. Доля несостоятельности и неполноценности рубца на матке в структуре всех показаний к кесареву сечению была высокой и составила 26,4%. 5. Отсутствие существенных различий между исследуемыми группами по ряду критериев оценки течения беремен Таблица 6 Родовые осложнения и малые акушерские операции в родах Родовые осложнения и малые акушерские операции в родах Количество в группах группа I (основная) группа II (сравнения) Родовые осложнения: - ножное предлежание плода 1 - обвитие пуповины вокруг шеи 2 - - дефект последа 1 1 - угроза разрыва промежности 2 1 - разрывы мягких тканей родовых путей 2 - раннее излитие околоплодных вод - 1 Малые акушерские операции: - амниотомия 2 1 - эпизиотомия 2 1 - зашивание мягких тканей родовых путей 4 3 - ручное обследование полости матки 9 (100%) 8 (100%) 134 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 2, 2015 г. ности и родов позволяет утверждать, что беременные с оперированной маткой могут быть родоразрешены с благополучным исходом через естественные родовые пути при наличии относительных противопоказаний к консервативной тактике. 6. Основными условиями, определяющими безопасность консервативного родоразрешения у пациенток с рубцом на матке, являются следующие: анатомическая и функциональная состоятельность рубца; клиническое соответствие размеров плода и таза женщины; отсутствие абсолютных противопоказаний к родам со стороны матери и плода. 7. При соблюдении основных условий, определяющих безопасность консервативного родоразрешения, могут нивелироваться такие относительные противопоказания, как: наличие более одного рубца на матке; предшествующая операция менее 2 лет назад; рубец после мио-мэктомии при настоящей беременности; перфорация матки в анамнезе (при своевременно и качественно оказанной помощи); тазовое и ножное предлежание плода; многоплодная беременность. 8. Консервативное родоразрешение беременных с рубцом на матке при наличии относительных противопоказаний является существенным резервом снижения оперативных родоразрешений.

参考

补充文件