EXPERIENCE OF PERMACOL USE IN EXPERIMENT AND IN CLINICS

Full Text

С развитием расширенных оперативных вмешательств в онкопроктологии, таких как экстирпация и цилиндрическая резекция прямой кишки, мы все чаще сталкиваемся с проблемой длительно незаживающих послеоперационных ран. Проблема заключается в удалении большого массива тканей и образованием обширного дефекта тазового дна или брюшной стенки [4]. Решением этой проблемы может стать применение импланта для замещения дефекта. История использования имплантов в восстановительной хирургии брюшной полости насчитывает не один десяток лет. На сегодняшний день используется несколько видов имплантов с различными свойствами [3]. Синтетические материалы устойчивы к разрыву, но нередко вызывают такие осложнения как: реакция отторжения инородного тела с образованием инфильтратов и сером, инфицирование с последующим выгнаивани-ем импланта. Биологические импланты благодаря природной структуре позволяют избежать подобных осложнений, но достаточно быстро рассасываются в организме человека, не обеспечивая надежного укрепления дефекта [1, 3]. Определенные трудности вызывают подходы к лечению параколостомальных грыж, поскольку область стомы является высоко контами-нированной для использования сетчатых аллотрансплантатов, что повышает риск их инфицирования и выгнаивания. Таким образом, актуальным становится поиск нового прочного, устойчивого к инфекции и не вызывающего массивного спаечного процесса материала для укрепления дефектов брюшной стенки и тазового дна. Корпорацией Covidien был разработан биоимплант Permacol™, который производится из свиной кожи путем экстракции жира, удаления клеточных элементов, РНК и ДНК, после чего в импланте сохраняется только 3D коллагеновый каркас. Permacol благодаря химическому структурированию с образованием поперечных межмолекулярных связей с помощью 114 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. HMDI (гексаметилена диизоцианата) устойчив к действию человеческой колла-геназы, что замедляет биологическую деградацию материала. Как утверждает производитель, Permacol™, в сравнении с другими имплантами, хорошо приживается за счет прорастания и неоваскуляриза-ции, не вызывает выраженной реакции отторжения инородного тела, не вызывает спаечного процесса, не поддерживает инфекционный процесс, не может являться очагом инфекции и следовательно не подлежит удалению из инфицированных областей [2, 5, 6, 7]. Все эти свойства делают Permacol привлекательным для применения в онкопроктологии. Цель: оценить возможность применения импланта Permacol для замещения Рис. 1. Дефект брюшной стенки замещен имплантом Permacol Все раны в основной группе животных были первично загрязненными, что достигалось путем орошения ее взвесью экскрементов кролика после фиксации импланта. Извлечение материала для гистологического исследования производилось в половине случаев на 15-е сутки и на 30-е сутки после имплантации. После получения результатов эксперимента Пермакол был использован в клинике Пациент Б, 69 лет находился на лечении в колопроктологическом отделении ГБУ РО ОКБ с диагнозом: Аденокарцинома слепой кишки Т4М0М0 с прорастанием передней брюшной стенки, состояние по дефектов брюшной стенки и тазового дна у больных злокачественными новообразованиями прямой и ободочной кишки. Материалы и методы До применения Пермакола в клинике нами был проведен эксперимент на 15 кроликах шиншиллах для изучения биологических свойств импланта. В ходе эксперимента у кролика формировался дефект передней брюшной стенки 4х3 см, для замещения которого в основной группе животных (10 кроликов) использовалась пластина Permacol™ путем ее подшивания край-в-край к брюшной стенке викрилом 3-0, в контрольной (5 кроликов) в качестве импланта использовалась полипропиленовая сетка PROLENE. Рис. 2 Дефект брюшной стенки замещен проленовым имплантом сле лапаротомии, петлевой илеостомии. У больного, оперированного по поводу инфильтрата брюшной полости с абсцедиро-ванием, было отмечено прорастание опухолью передней брюшной стенки в нижней трети лапаротомного шва на участке 7х5 см и наличие неполных кишечных свищей в правом мезогастрии. Пациенту была произведена: Лапаротомия, комбинированная резекция правого фланга ободочной кишки, резекция мочевого пузыря (вовлечен в процесс), резекция сигмовидной кишки (вовлечена в процесс), илео-трансверзостомия, пластика передней брюшной стенки Пермаколом. 115 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. 3 Рис. 3. Пациент Б. до операции: 1 - опухоль, 2 - кишечные свищи, 3 - илеостома Пациент К, 61 года находился на лечении в колопроктологическом отделении ГБУ РО ОКБ с диагнозом: Аденокарцинома прямой кишки T3N0M0. Кишечное кровотечение. Опухоль прямой кишки локализовалась на высоте 5 см от периа-нальной кожи, отмечалось кровотечение из опухоли, не купируемое консервативно. Больной был оперирован. Выполнено: Лапароскопическая экстралеваторная экстирпация прямой кишки с пластикой Рис. 5. Пациент К. Промежностный этап операции. Дефект тазового дна после удаления опухоли Рис. 4. Пациент Б. после операции: 1 - Пермакол, 2 - двуствольная илеотрансверзостома тазового дна Пермаколом. Тотальная ме-зоректумэктомия была произведена полностью интракорпорально с помощью лапароскопической техники положении Тренделенбурга. Промежностный этап проходил в положении больного «на животе», что обеспечило возможность широкого иссечения леваторов по стенкам таза с формированием дефекта тазового дна, который и был замещен Пермаколом. Кожа промежностной раны была ушита. Рис. 6. Пациент К. Промежностный этап. Пластика дефекта Пермаколом 116 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Результаты и их обсуждение В контрольной группе на 9 сутки эксперимента умер один кролик. На аутопсии был обнаружен каловый перитонит, который развился вследствие перфорации, по-видимому, тонкой кишки, что могло быть обусловлено развитием острой спаечной кишечной Рис. 7. Состояние импланта Permacol на 30-сутки после имплантации непроходимости, поскольку у всех животных контрольной группы на 30-е сутки мы наблюдали массивный спаечный процесс между имплантом и петлями кишечника. В основной группе во всех случаях спайкообразования не отмечено. Все импланты были изъяты для гистологического исследования. Рис. 8. Массивное спайкообразование между имплантом PROLENE и кишечником При гистологическом исследовании препаратов из основной группы отмечена умеренная воспалительная реакция по краю импланта, а также колонизация материала клеточными элементами. Рис. 9. Микропрепарат Permacol, извлеченный через 15 сут. после имплантации. Отчетлива видна умеренная воспалительная инфильтрация по периферии и колонизация коллагенового материала клеточными элементами. Окраска гематоксилином и эозином Х 100. И на 15-е, и на 30-е сутки в основной группе отмечалась неоваскуляриза-ция импланта. Реакция отторжения инородного тела отсутствовала. Значимого разрушения коллагеновой структуры им-планта также не отмечалось. Активность воспалительной реакции соответствовала нормальному течению раневого процесса. 117 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Рис. 10. Ангиогенез в импланте Permacol на 15-е сутки после имплантации. Окраска гематоксилином и эозином Х 100 Рис. 11. Микропрепарат Permacol, 30-е сут. после имплантации. Отчетливо виден слой мезотелиальных клеток, покрывающий поверхность импланта. Окраска гематоксилином и эозином Х 100 Образование слоя мезотелия на внутренней поверхности импланта Per-macol объясняет отсутствие спайкообра-зования. При гистологическом исследовании препаратов из контрольной группы была отмечена выраженная реакция отторжения с образованием гранулем инородных тел. Неоангиогенез отсутствовал. Послеоперационный период у больного Б. протекал без особенностей. Проводилась инфузионная, антибиотикотера-пия, перевязки с мазями. Заживление послеоперационной раны шло вторичным натяжением с активными грануляциями. Через 2 недели после операции стали заметны признаки биодеградации имплан-та, что проявилось в прорезывании швов и краевом разрушении пластины. Через 3 недели отмечено ферментативное разрушение краев импланта по всему периметру дефекта, однако эвентрации не происходило, поскольку Пермакол замещался зрелой грануляционной тканью. Через 4 недели рана была полностью выполнена грануляционной тканью, имплант в ней не определялся. Пациенту была выполнена аутодермопластика с полной эпители-зацией раны через 2 месяца после оперативного вмешательства. Рис. 13. Пациент Б. 3 недели после операции. Видны признаки биодеградации импланта Рис. 14. Пациент Б. 4 недели после операции. Грануляционная ткань, следов импланта не определяется Рис. 14. Пациент Б. 8 недель после операции. Эпителизация раны после аутодермопластики 118 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Операция пациенту К. заняла 3 ч. 19 мин., что несколько дольше среднего времени брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Кровопотеря была порядка 50 мл. Малый объем кровопотери объясняется высокой прецизионностью лапароскопической техники, а также использованием на промежностном этапе современных электрохирургических инструментов ForceTriad и Harmonic. Несмотря на значительный объем диссекции пациент был активизирован в первые сутки после операции и самостоятельно перемещался по палате. На седьмые сутки больной был выписан на амбулаторное лечение. Это стало возможным благодаря малоинвазивности лапароскопической техники, отсутствию значительно травмы передней брюшной стенки, а также надежной пластике дефекта тазового дна без пересадки ягодичной мышцы. Нельзя не отметить и косметический эффект операции: отсутствие лапаротомного шва. Заживление промежностного шва произошло первичным натяжением. При контрольных осмотрах через 1 и 2 месяца после операции никакой органической и функциональной патологии тазовых органов и опорно-двигательного аппарата выявлено не было. В эксперименте Permacol показал хорошую биосовместимость и высокую устойчивость in vivo, что позволило нам использовать его у больных с местно распространенным раком и в случаях большого объема резекции. В первом случае клинического применения имплант заместил участок передней брюшной стенки и не был укрыт кожей, находясь в постоянном контакте с окружающей средой (мазевой повязкой). Несмотря на устойчивость Пермакола к тканевым и бактериальным ферментам мы наблюдали полную биодеградацию импланта через 4 недели. Однако пластина выполнила функцию закрытия дефекта и защиты внутренних органов, поскольку полностью была замещена грануляционной тканью. В течение 8 месяцев после операции у пациента не отмечается ни образования грыжи, ни симптомов спаечной болезни, что позволяет считать применение Пермакола в подобном случае методом выбора. В случае использования Пермакола для пластики тазового дна имплант показал свои высокие характеристики, реализовавшиеся в быстрой реабилитации пациента. В случае экстралеваторной экстирпации прямой кишки для закрытия обширного дефекта тазового дна обычно требовалась пересадка большой ягодичной мышцы - пластическая операция, требующая длительного восстановления и приводящая к некоторым функциональным нарушениям [4]. Применение Пер-макола нивелирует функциональные недостатки данного оперативного вмешательства, а в сочетании с лапароскопической техникой позволяет добиться скорейшей реабилитации пациента. Выводы 1. Биологический имплант Permacol™ в эксперименте показал хорошую приживаемость в организме кроликов: - не вызывает выраженной реакции отторжения инородного тела; - не имеет тенденции к рассасыванию; - не вызывает спайкообразования; - устойчив к инфекционному агенту. 2. В клинической практике Permacol может успешно использоваться для пластики значительных дефектов брюшной стенки при отсутствии возможности перитониза-ции импланта и закрытия его кожей. 3. Применение Пермакола для пластики тазового дна при экстралеваторной экстирпации прямой кишки позволяет сократить сроки реабилитации и приводит к хорошим функциональным результатам.

References

Supplementary files