Modern technologies of treatment of patients with umbilical hernia

Abstract

This article describes the results of research of an umbilical ring biomechanics in patients with umbilical hernia of the small and medium sizes. During work constancy of its form and the sizes is established that, according to the authors, pathogenetic justified of the use of prosthetic techniques. Proposed and developed by authors the method of intraumbilical preperitoneal prosthetics for surgical treatment of patients with this pathologies.

Full Text

Необходимость дальнейшего изучения проблемы лечения пупочных грыж подтверждается малой освещенностью данного вопроса в современной литературе. За первые десять лет существования Российского общества герниологов, данной категории пациентов посвящено 10 сообщений в журнале «Герниология» и материалах конференции «Актуальные вопросы герниологии», то есть всего 1,8% от общего количества публикаций (табл. 1). Таблица 1 Динамика публикаций о пупочных грыжах Российского общества герниологов за 2002-2011 гг. Год Всего публикаций Публикации про пупочные грыжи 2002 69 0 2006 49 0 2008 62 2 2009 76 1 2010 122 2 2011 176 5 По данным авторов частота рецидивов после лечения пациентов с пупочными грыжами колеблется от 2,8% до 22%, в среднем составляя 10,3%. Частота рецидивов в РФ представлена в таблице 2. По литературным данным в России за период с 2002 по 2012 гг. распространенность пластики пупочного кольца местным тканями в среднем составила 61,6%, а применения сетчатых имплантатов - 51,6%. Цель исследования: разработка мини-инвазивного и патогенетически обоснованного метода коррекции пупочного кольца. Материалы и методы Работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. 132 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Таблица 2 Частота рецидивов после лечения пациентов с пупочной грыжей Автор Г од публикации Частота рецидива А.В. Подергин, В.Л. Хальзов [4] 2006 2,8% Ботезату А.А. [1] 2010 20% Ждановский В.В. и соавт. [2] 2006 4,05% Власов В.В. и соавт. [3] 2006 4,3% Седов В.М. и соавт. [5] 2010 22% Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В исследование было включено 45 пациентов с пупочными грыжами, проходивших плановое оперативное лечение. Средний возраст пациентов составил 58,3±11,4 года (M±q). Период грыженосительства в среднем составил 13,4±6,1 года (M±q). В исследование включены 22 пациента с грыжевым выпячиванием малых (до 3 см) и 23 пациента с грыжей средних размеров (3-5 см). В предоперационном периоде всем обследуемым пациентам выполнялось ультразвуковое сканирование пупочной грыжи. Исследование проведено на аппарате Siemens Acuson X300 с разрешением 10 МГц у пациентов, лежащих на спине, в двух позициях: в покое и при напряжении прямых мышц (положение с поднятой головой). Оценивались: форма и размеры пупочного кольца. Грыжесечение завершалось протезированием пупочного кольца и умбиликопластикой по методике кафедры (приоритетная справка №2013141762 от 10.09.2013 г.). В качестве сетчатого имплантата использовалась полипропиленовая сетка. Результаты и их обсуждение В ходе ультразвукового сканирования пациентов выделены две формы грыжевого мешка: грушевидная и куполообразная. У больных с грушевидной формой грыжевого мешка размеры грыжевых ворот (пупочного кольца) в покое варьировали от 0,8 до 3,2 см, при средних значениях -1,96±1,24 см. При физической нагрузке среднее значение составило 1,84±0,86см. У больных с куполообразной (натянутой над грыжевыми воротами) формой грыжевого мешка высота «купола» в по кое варьировала от 1 см до 3 см, что в среднем составило 1,91±0,98 см. Ширина грыжевого мешка при повышении внут-рибрюшного давления не изменялась, и в среднем составила 2,94±1,47 см. Независимо от тренированности исследуемого человека, изменения в размерах пупочного кольца в покое и при напряжении мышц брюшной стенки изменялись незначительно. По результатам исследования выявлено, что у человека при напряжении прямых мышц отмечается сужение пупочного кольца, которое в среднем составляет 0,41±0,22 см (Μ±σ). Таким образом, постоянство формы пупочного кольца, сохраняющееся при напряжении прямых мышц живота, подтверждает оправданность протезирования пупочного кольца. В лечении пациентов с пупочной грыжей малых и средних размеров мы используем методику лечения, разработанную нами на базе кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оперативное пособие выполнялось преимущественно под местной (инфиль-трационной 0,5% раствором новокаина; круговой блокадой наропином концентрацией 7,5 мг/мл) или проводниковой (спинномозговой) анестезией. Способ протезирования осуществляется следующим образом: производим циркулярный разрез кожи в пределах пупочного кольца с иссечением кожных 133 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. излишков (рис. 1). При манипуляциях с грыжевым мешком, для минимальной травматизации мягких тканей, на края сформированного доступа накладываем четыре лигатуры-держалки. Тупым и ост рым путем тщательно, но максимально сохраняя апоневротический слой, выделяем грыжевой мешок до его основания. Затем его вскрываем и погружаем содержимое в брюшную полость (рис. 2). Рис. 1. Формирование доступа к грыжевому мешку Рис. 2. Манипуляции с грыжевым мешком Сам грыжевой мешок резецируем у шейки, с погружением его культи в подапоневротическое пространство. Аккуратно отделяем брюшину от Рис. 3. Формирование площадки для имплантации эндопротеза апоневроза, освобождая его край на 1 см (рис. 3). Эта величина соответствует сухожильным волокнам пупочного кольца. Рис. 4. Фиксация эндопротеза Следующим этапом сетчатый имплантат выкраиваем по размеру пупочного кольца, с учетом границ отслоенного апоневроза. Затем располагаем его под пупочным кольцом в преперитонеальном пространстве, фиксируя за апоневроз контралатерально четырьмя П-образными швами (рис. 4). В завершении операции формируем новый пупок. Умбиликопластика подразумевает следующие моменты. На края сформированного доступа накладываем внутрикожный кисетный шов, используя рассасывающийся шовный материал. В завершении один конец нити пропускаем через апоневроз края пупочного кольца (рис. 5). При затягивании нитей происходит одновременное сведение кожных краев доступа с их погружением. Таким образом, образуется пупочная кожная складка, имитирующая естественную (рис. 6). 134 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №1, 2014 г. Рис. 5. Формирование кожной складки Рис. 6. Вид после операции Длительность операции составила 20-45 минут, что в полной мере соответствует требованиям амбулаторной службы. При лечении с стационаре в течение 1-3 дней контролируется заживление раны, состояние швов, после чего пациент выписывается домой. Обезболивание в послеоперационном периоде производится по требованию пациента, в среднем составляя 1-2 инъекции кеторолака (кето-рол) 1,0 в/м в сутки. Длительность наблюдения за прооперированными пациентами на данном этапе составляет от 0,5 до 6 лет. Осложнений и рецидивов мы не наблюдали. При этом ни один из пациентов в отдаленном периоде не отмечал боль или чувство инородного тела в зоне послеоперационного рубца. Выводы 1. Вопросы лечения пациентов с пупочной грыжей в России на сегодняшний день являются актуальными, так как частота рецидивирования пупочного грыженоси-тельства сохраняется высокой - 2,8-22%. 2. Пупочное кольцо ригидно. При сокращении прямых мышц наблюдается сужение пупочного кольца, в среднем лишь на 0,41±0,22 см, а при их расслаблении пупочное кольцо восстанавливает свою форму. 3. Любые модификации пластики местными тканями ликвидируют пупочное кольцо, что сопровождается натяжением тканей и может приводить к рецидиву заболевания. Учитывая этот факт, методом выбора в лечении пациентов с пупочной грыжей должно быть протезирование пупочного кольца. 4. Ввиду малоинвазивности, отсутствия необходимости применения наркоза, сокращения сроков временной нетрудоспособности и отличного косметического эффекта методика внутрипупочного препери-тонеального протезирования с умбилико-пластикой может быть применима для лечения больных с грыжами малых и средних размеров, как в условиях стационара, так и амбулаторного центра.