THE ACTIVITY OF LYSOSOMAL ENZYMES IN UNCOMPLICATED POSTPARTUM AND ENDOMETRITIS

Full Text

Лизосомальные энзимы, проявляя катаболическую направленность своего действия, осуществляют последовательное глубокое расщепление различных биологических полимеров до низкомолекулярных продуктов [10]. При воспалении, деструктивных и аллергических реакциях, нарушении процессов гемостаза, происходит избыточная активация протеолиза, что является важным патогенетическим звеном в развитии этих процессов и их исходе [9]. Любое воспаление сопровождается повышением ферментативной активности в очаге воспаления и крови [12]. Гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде представляют собой одну из актуальных проблем современных акушерства и гинекологии, среди которых доминирует послеродовый эндометрит [1, 3, 5]. Анализ доступной литературы позволяет заключить, что в полости послеродовой матки формируется раневой процесс, особенностью которого является наличие фазы воспаления даже в физиологических условиях [1, 7, 8]. Закономерности перехода из физиологического состояния в патологическое, то есть в эндометрит, остаются малоизученными. Поиск новых решений в этой области заставил обратить внимание на значимость как общих, так и местных факторов в развитии и течении заболевания [2, 4, 6]. Активную роль в процессах воспаления играют энзимы лизосом клеток-эффекторов воспалительного процесса, функционирующие в поврежденных органах и тканях, осуществляя деструкцию тканевых структур [9, 10, 12]. Поэтому представляет интерес изучение активности лизосомальных ферментов на организменном и местном уровнях и их значения для развития воспаления в послеродовой матке при нормальном и осложненном эндометритом течении послеродового периода. Это позволит проводить лечение эндометрита после родов не только на организменном уровне, но и на органном, и эффективно контролировать исход заболевания. 33 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Цель настоящего исследования состоит в выяснении активности энзимов в развитии послеродового эндометрита и их клинического значения в диагностике и контроле эффективности лечения. Для этого изучены: особенности активности различных фракций лизосомальных ферментов (катепсина D, ß-D-галактозидазы, ДНК-азы) в полости матки и сыворотке крови у женщин с физиологическим и осложненным течением послеродового периода; их динамика при местном лечении послеродового эндометрита. Материалы и методы В сыворотке крови и метроаспиратах исследовались уровни ферментов лизосом: катепсин D, ß-D-галактозидаза, ДНК-аза. Метроаспират из полости матки получали на пятые и седьмые-девятые сутки послеродового периода. Кровь получали при пункции кубитальной вены, сыворотку отделяли центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 минут. Оценка энзиматической активности катепсина D, ß-D-галактозидазы, ДНКазы проводилась спектрофотометрически (А.А. Покровский, А.И. Арчаков, 1968). Активность ферментов выражали в условных единицах, которые рассчитывали исходя из нмоль конечных продуктов ферментативной реакции за одну минуту на один миллиграмм белка. Полученные данные были статистически обработаны по общепринятой вариационной методике с использованием критерия Стьюдента. Все обследуемые были разделены на 2 группы: I (группа контроля) - 46 женщин с физиологическим течением послеродового периода; II (основная) - 19 родильниц, пу-эрперий которых осложнился эндометритом легкой компенсированной формы. В группу контроля вошли 46 женщин в возрасте 21-25 лет с физиологическим течением беременности и нормальными срочными родами с отсутствием факторов риска развития гнойно-септических осложнений и неотягощенным гинекологическим анамнезом. Из них первородящих было 27, повторнородящих - 19. Динамика инволю ции матки при бимануальном и ультразвуковом исследованиях соответствовала физиологической. Во II группу отнесены 19 родильниц после естественного родоразрешения с клиническими признаками легкой компенсированной формы послеродового эндометрита. Их средний возраст составил 23,5 ±0,9 лет, первородящих было 15, повторнородящих - 4, повторнобеременных - 7. У большинства женщин в анамнезе отмечены перенесенные ОРВИ, у 6 -ангины, у 3 - пневмонии. Гинекологический анамнез отягощен в 5 случаях хроническим сальпингоофоритом, в 2 - эн-доцервикозом, у 3 анамнестически отмечались гонорея и трихомониаз, у 6 проводилась диатермокоагуляция по поводу эрозии шейки матки. В течение беременности 8 женщин лечились в стационаре по поводу угрожающего прерывания беременности и 3 - гестационного пиелонефрита. Роды были срочными через естественный родовой путь. У 3 рожениц были осложнения: 2 случая плотного прикрепления плаценты с ручным отделением последа и 1 случай с тяжелой пре-эклампсией. Родилось 19 живых детей с оценкой по шкале Апгар 7/8 - 8/9 баллов. Первые симптомы заболевания у 14 родильниц зарегистрированы на 4 день послеродового периода и у остальных -на 5-й день. Клинические проявления заболевания характеризовались гипертермией свыше 37,6 °С, у 3 родильниц был озноб. Три женщины жаловались на схваткообразные боли в нижних отделах живота, 2 - на болезненность при пальпации гипогастральной области. У всех изменялся характер и количество выделений, приобретавших неприятный запах. При объективном обследовании и УЗИ констатированы у 8 женщин субинволюция матки, у всех - патологические эхо-сигналы в ее полости. Лечение проводили по стандартной схеме: инфузионная дезинтоксикацион-ная терапия, длительное промывание полости матки (ДИМ) охлажденным раствором фурацилина 1:5000 по 1 процеду- 34 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. ре в течение 1-2 дней. Антимикробная терапия полусинтетическими пеницилли-нами применялась только у 9 женщин. Экстраполяция учения о ране на послеродовую матку позволила дополнить проводимое лечение и увеличить его эффективность с помощью применения методов и принципов терапии раневого процесса местно, в некоторых случаях без системного и местного применения антибиотиков. Лаваж проводили через систему из 2х трубок (приточной и дренажной) раствором фурацилина 1:5000, предварительно охлажденным до +5 - +10 °С. Струйно отмывали полость матки до появления прозрачного раствора, а затем капельно в течение 0,5 - 1 часа. На одно промывание расходовали 2-3 литра раствора. Критериями излеченности служили такие клинические данные, как улучшение самочувствия, нормализация температуры, изменение характера выделений и полноценная инволюция матки, подтвержденная ультразвуковым исследованием. Результаты и их обсуждение Данные биохимических исследований энзимов в сыворотке крови и метро-аспирате представлены в таблицах 1 и 2. Таблица 1 Активность лизосомальных ферментов в сыворотке крови (М ±тусл. ед.) Г руппа обследованных Катепсин D ДНК-аза ß-D-галактозидаза I I группа (n=46) 2.14 ±0.17 137.81 ± 7.79 0.37 ± 0.04 II II группа (n=19) до лечения 2.67 ± 0.24 38.74 ± 7.43 0.50 ± 0.09 III после лечения 2.88 ±0.41 94.22 ±9.41 0.83 ± 0.03 I-II р>0,05 II-III р>0,05 I-III р>0,05 I-II р<0,01 II-III р<0,01 I-III р<0,01 I-II р>0,05 II-III р<0,01 I-III р<0,01 Таблица 2 Активность лизосомальных ферментов в метро аспирате (М ±тусл. ед.) Г руппа обследованных Катепсин D ДНК-аза ß-D-галактозидаза I I группа (n=46) 3.55 ± 0.75 39.47 ± 6.31 1.20 ± 0.08 II II группа (n=19) до лечения 22.44 ± 2.26 337.60 ± 44.30 1.46 ± 0.29 III после лечения 11.99 ±0.67 150.72 ±43.60 3.20 ±0.30 I-II р<0,05 II-III р<0,05 I-III р<0,05 I-II р<0,01 II-III р<0,01 I-III р<0,01 I-II р>0,05 II-III р<0,05 I-III р<0,05 Активность катепсина D в сыворотке крови у женщин с начавшимся эндометритом не отличалась от показателей контрольной группы, в то время как в аспирате во II группе обследованных активность была значительно выше (превышала в 7 раз). Таким образом, начало заболевания характеризовалось значительным увеличением активности катеп-сина D в очаге воспаления - полости матки, в то время как в сыворотке крови существенных отличий не отмечено. Мест ное лечебное воздействие (ДПМ) сопровождалось достоверным снижением активности катепсина D в матке. Поэтому для диагностики начинающегося послеродового эндометрита и для динамической оценки эффективности лечебных мероприятий более значимыми являются уровни катепсина D во внутриматочном содержимом, тогда как его показатели в сыворотке крови не отражают переход воспалительного процесса в эндометрит (в патологический вариант). 35 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, №2, 2014 г. Уровень активности ДНК-азы при нормальном течении послеродового периода в сыворотке крови более чем в 3 раза превышает таковой в метроаспирате. В тоже время при эндометрите данный показатель имеет существенно значимое обратное соотношение. Можно предположить, что подобные изменения обусловлены феноменом программированной клеточной смерти, так как ДНК-аза может быть маркером деградации ДНК [11]. Лечебное местное воздействие приводит к исчезновению клинических проявлений эндометрита, к повышению активности фермента в сыворотке с одновременным ее снижением в метроаспирате, хотя цифры не достигают контрольных значений. Существенного отличия показателей ß-D-галактозидазы в сыворотке и метро-аспирате между группами не отмечено. В то же время их активность одинаково была достоверно выше во внутриматоч-ном содержимом, особенно при начальной форме эндометрита. Лечебные мероприятия (главным образом местное длительное проточное промывание матки) приводили к достоверному увеличению величины активности фермента в сыворотке и внутриматочном аспирате. Таким образом, местное комплексное воздействие охлажденного антисептика с одновременным вымыванием токсичного содержимого из очага инфекции (внутренняя поверхность полости матки) способствует усилению ферменто-зависимой деградации гликопротеидов и углеводов во внутриматочном содержимом. Выводы 1. При эндометрите отмечается существенное повышение активности катеп-сина D во внутриматочном содержимом, что может служить критерием развития патологического процесса в полости матки. Местное воздействие на первичный очаг (ДІ1М) на фоне исчезновения симптомов заболевания приводит к значительному снижению его уровня, хотя и не достигающего контрольных значений. 2. Показатели активности ДНК-азы значительно повышаются, главным обра зом, во внутриматочном содержимом у женщин с начальной формой послеродового эндометрита, при низком его уровне в сыворотке. Воздействие на первичный очаг (ДПМ) сопровождается существенным снижением уровня ДНК-азы в содержимом полости матки с одновременной тенденцией к ее увеличению в сыворотке. 3. Активность ß-D-галактозидазы при эндометрите не отличается от физиологического течения послеродового периода, а промывание матки охлажденным антисептиком существенно увеличивает активность этого фермента в сыворотке и в полости матки. 4. Исследуемые показатели в метро-аспирате более информативны для оценки тяжести воспалительного процесса внутри матки. Воздействие местно на очаг воспаления (ДПМ) вызывает наряду с ликвидацией клинических проявлений эндометрита динамику в сторону восстановления цифр, приближенных к физиологическим нормам. Хотя даже при исчезновении клинических проявлений эндометрита нормализация ферментативных показателей происходит не во всех случаях.

References

Supplementary files