Peculiarities of regression of limb ischemia after ligation operation in drug-addicted patients with post-injection pseudoaneurysms of peripheral arteries in the long-term period

Full Text

Проблема наркомании в России является чрезвычайно острой в условиях экономического кризиса, роста преступности и других социальных аномалий [2]. Практически все авторы, изучающие хирургические аспекты наркомании, отмечают, что постинъекционные повреждения сосудов могут с высокой степенью вероятности привести как к потере конечности, так и к летальному исходу. Существуют различные взгляды на то, какие оперативные вмешательства должны выполняться при постинъекционных повреждениях магистральных сосудов у больных наркоманией [4]. Чаще всего в опубликованных работах представлена тактика при наиболее тяжелом постинъекционном осложнении – постинъекционной ложной аневризме с угрозой разрыва или состоявшемся разрывом [4, 5, 7, 8, 9, 11]. В течение весьма непродолжительного предоперационного периода и, что более часто, в ходе самой операции необходимо определить объем вмешательства – будет ли это иссечение аневризмы с лигированием магистральных артерий, либо реконструктивная операция с восстановлением кровотока в конечности [4, 6, 9, 12, 14]. Литературных данных по этой теме крайне мало. На первых этапах изучения этой проблемы большинство хирургов стремилось во всех случаях восстановить кровоток, выполнив «первичную реваскуляризацию» или, реже, "отсроченную реваскуляризацию" после предварительного лигирования артерий [4, 10, 11]. Другие авторы отмечают, что при изолированном лигировании общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий ишемия конечности развивается только у 25% больных; в остальных 75% случаев заметных ишемических расстройств не возникало [5]. В тоже время, при прогрессировании ишемии конечности после лигирования может весьма вероятно потребоваться повторная операция с целью восстановления кровотока [4, 5, 8]. Таким образом, по данным литературы, отсутствуют чёткие рекомендации по тактике ведения больных с ложными аневризмами периферических артерий у наркозависимых пациентов. Материалы и методы В отдалённом периоде было отслежено 55 (51 %) наркозависимых пациентов после резекции ложной постинъекционной аневризмы бедренных артерий с лигированием наружной подвздошной артерии и перевязкой бедренных артерий на разных уровнях. Оперативное вмешательство было выполнено в отделении сосудистой хирургии ГУЗ РОККД по экстренным показаниям в период с 2005 по 2009 гг. 13 пациентов с постинъекционными ложными аневризмами периферических артерий умерли по не выясненным нами причинам. Из 42 пациентов мужчин было 40 (97%), женщин – 2 (3%). (рис.1). Средний возраст больных составил 26 лет (от 25 до 34 лет). 3% Рис. 1. Распределение больных по полу При осмотре пациентов были выявлены следующие жалобы: 1. Боли при ходьбе в нижних конечностях – 32 (76 %). 2. Периодические отёки нижних конечностей – 19 (45%). 3. Боли и контрактуры в тазобедренных и коленных суставах – 12 (28%). При поступлении всем больным определялся ангиологический статус. У большинства цвет кожных покровов условно здоровой и больной конечности не имел различий. Бледность имела место от незначительной до умеренно выраженной. У 12 (29%) пациентов цвет имел цианотичный оттенок. При оценке температуры кожных покровов нижних конечностей у большинства пациентов выявлена незначительная термоассиметрия. У пациентов периферическая пульсация при пальпации на ПББА и ЗББА пораженной конечности отсутствовала. Пациентам проводилось тредмил-тест исследование. Использовался аппарат – беговая дорожка Т-201 TORNEO Linia с мощностью двигателя 1,0 л.с., скоростью 1-12 км/ч, без регулировки угла наклона бегового полотна. Исследование проводилось на скорости 1 км/ч. Суть исследования заключалась в объективном определении безболевого расстояния и, соответственно, стадии заболевания по классификации Покровского-Фонтена Были получены следующие результаты (табл. 1). Таблица 1 Результаты тредмил-тест исследования Количество больных (n = 42) Безболевое расстояние, м Стадия заболевания по классификации Покровского-Фонтена 12 >1000 I 10 800-1000 II а 8 600-800 II а 5 400-600 II а 4 200-400 II а 3 до 200 II б Для выявления динамики изменения безболевого расстояния и статистической значимости различий этих расстояний у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах проведён дисперсионный анализ (критерий Стьюдента) (Р < 0,001). Получены следующие результаты (табл. 2). Критическое значение t при 0,1% уровне значимости составляет 3,373, то есть меньше, чем мы получили (по абсолютной величине) [4]. Следовательно, прирост безболевого расстояния в группе отдалённых результатов статистически значим. Таблица 2 Дисперсионный анализ динамики безболевого расстояния Группа N Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего 1 77 158,6 31 3,532 2 42 770,7 325,1 50,16 Разность -612,1 37,22 95 % доверительный интервал для разности: от -685,8 до -538,4 t = -16,444, число степеней свободы = 117 У всех пациентов при реовазографическом исследование отмечается выраженное снижение пульсового кровенаполнения, снижение регионарного периферического сопротивления и резкое снижение амплитуды основной волны реограммы. Также проводилось обследование с применением ультразвуковой допплеросфигмоманометрии (УЗДСММ) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса. Были получены следующие данные (табл. 3). Таблица 3 Данные ЛПИ у наркозависимых пациентов в отдалённом послеоперационном периоде Количество пациентов (n=42) Значение ЛПИ 7 до 0,5 9 до 0,6 15 до 0,7 10 до 0,8 1 0,85 Для выявления динамики изменения ЛПИ и статистической значимости различий ЛПИ у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах проведён дисперсионный анализ (критерий Стьюдента) (Р < 0,001). Получены следующие результаты (табл. 4). Таблица 4 Дисперсионный анализ динамики ЛПИ Группа N Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего 1 77 0,4429 0,1312 0,01495 2 42 0,6726 0,106 0,01636 Разность -0,2298 0,02359 95 % доверительный интервал для разности: от -0,2765 до -0,183 t = -9,739, число степеней свободы = 117 Критическое значение t при 0,1% уровне значимости составляет 3,373, то есть меньше, чем мы получили (по абсолютной величине). Следовательно, прирост значения ЛПИ в группе отдалённых результатов статистически значим. 19 (45%) больных в отдалённом периоде было выполнено ультразвуковое исследования сосудов нижних конечностей. По данным ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей кровоток в области оперативного вмешательства у больных имеет коллатеральный тип. Наружная подвздошная артерия заполняется только в дистальном сегменте через коллатерали у большинства больных, у части – наружная подвздошная артерия не дифференцируется по данным УЗИ, кровоток не определяется. Дифференцировать коллатерали в паховой области не представляется возможным из-за не оптимальной визуализации за счёт выраженной деформации паравазальной ткани. Как правило, бедренные артерии (до места перевязки), подколенная и берцовые артерии у этих больных проходимы, кровоток коллатеральный, ослабленный. Также 11 (26%) больным выполнено ангиографическое исследование артерий нижних конечностей в отдалённом периоде. В развитии коллатерального кровообращения при выключении наружной подвздошной и лигировании бедренных артерий по данным ангиографии наиболее часто принимают участие анастомозы между: 1) Aa. glutea inferior и superior, obturatoria с а. profunda femoris; 2) А. epigastrica inferior с а. epigastrica superior; 3) А. circumflexa ilium profunda и a. iliolumbalis. Результаты и их обсуждение В отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) анализировались как клинические так и инструментальные данные. По первой позиции характерно отсутствие жалоб, присущих критической ишемии, хотя ишемия напряжения была выражена в разной степени. Кровообращение в нижних конечностях у большинства компенсировано. Субъективные ощущения мы пытались оценить общепризнанными инструментальными исследованиями, и выявили, что имеет место статистически значимый прирост ЛПИ в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий (Р < 0,001). Дефицит притока крови по магистральным артериям нижних конечностей нивелируется, вероятно, за счёт улучшения коллатерального кровообращения у данной группы пациентов. Так же правомерно вести речь о статистически значимом приросте безболевого расстояния в отдалённом периоде у больных с перевязкой наружной подвздошной артерии и резекцией ложной аневризмы бедренных артерий (Р < 0,001), предположительно, обусловленным улучшением коллатерального кровообращения и возможным продолжением процессов неоангиогенеза. Исходя из выше сказанного, лигирующие операции можно считать операцией выбора у данной группы пациентов. Выводы 1. У 92 % пациентов в отдалённом послеоперационном периоде (более 1 года) наблюдается верифицированная компенсация кровообращения, не выходящая за пределы II А стадии. 2. Причинами повышенной толерантности к ишемии может быть как хорошо развитое коллатеральное кровообращение в результате хронической ишемии при тромбозе магистральных артерий, так и выраженный неоангиогенез как следствие постоянной воспалительной реакции в зоне инъекционного воздействия. 3. Расширенную лигатурную операцию при ложных аневризмах у наркозависимых пациентов патологии следует считать операцией выбора.

References

Supplementary files