Comparative study of non-complicated painful shoulder syndrome treatment by glucocorticoid and anesthetic combination and the factor of interleukin 1 receptor inhibition (Orthokine)

Full Text

Плечелопаточный периартрит (ППА) является дегенеративно-дистрофическим заболеванием тканей плечелопаточной области. Согласно МКБ IX и X пересмотра, понятию ППА соответствуют адгезив ный капсулит, синдром “замороженного плеча”, повреждение вращательной манжеты плеча и шейно-плечевой синдром. В случаях неосложненного ППА наиболее эффективны консервативные 55 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. методы лечения. При острой боли показана иммобилизация руки и покой на несколько дней с помощью повязки типа Дезо, местное применение холода, НПВС внутрь, а также физиотерапия (УВЧ, диа-динамические токи, ультразвук, фонофо-рез с гидрокортизоном). При отсутствии улучшения через 7-10 дней рекомендуются глюкокортикоиды короткого действия в смеси с местным анестетиком [1-4, 10]. Лечение стероидными гормонами может приводить к обострению эндокринной патологии, например, сахарного диабета. На основании Кокрановского мета-анализа хирургических и консервативных (в том числе блокад с кортикостероидами) методов лечения ППА не установлено достоверных различий в эффективности данных методов, при этом показано, что консервативные методы более выгодны с экономической точки зрения [10]. Результаты консервативного лечения периартикулярными блокадами и/или гидравлическим растягивании капсулы плечевого сустава новокаином у больных с неосложненным ППА могут соответствовать полному восстановлению функции сустава у 50% больных и неполному у 45% больных, риск рецидива может отмечаться до 25% случаев [11]. В последние годы появился новый метод лечения энтезопатий, артропатий, остеоартрозов, дорсопатий - Ортокин-терапия [ОТ]. ОТ предполагает введение в пораженные ткани аутологичной кондиционированной сыворотки (АКС) с повышенным содержанием антагониста рецепторов к интерлейкину 1 (ИЛ-1Ра). Ортокин - это инновационный метод индукции синтеза ИЛ-1Ра и других противовоспалительных молекул в цельной крови под действием физикохимических факторов [8, 12]. Сертифицированное в Российской федерации устройство ЕОТ II - это специальные шприцы, в которых находятся 200 стеклянных шариков, покрытых сульфатом хрома (их предварительно инкубируют в течение 5 мин с CrSO4, затем промывают дистиллированной водой и стерилизуют с помощью автоклавирования или g-облучения). Взаимодействие клеток с поверхностью шариков стимулирует синтез противовоспалительных веществ моноцитами. Н. Meijer и соавт. [13] анализировали содержание различных цитокинов в сыворотке крови до и после инкубации со стеклянными шариками, покрытыми CrSO4. После инкубации концентрация ИЛ-1Ра в сыворотке увеличилась в 140 раз. Кроме того, было выявлено 2-кратное увеличение содержания интелейки-на-10 и интерлейкина-4. Целью настоящей работы было сравнение результатов лечения инъекциями смеси 0,5-10,0% раствора новокаина и 1,0 дипроспана и аутологичной кондиционированной сывороткой (АКС) с повышенным содержанием антагониста рецепторов к интерлейкину 1 Ра (Ортокин) пациентов, страдающих неосложненным ППА. Материалы и методы Сравнивались 2 группы пациентов, у которых были диагностированы плечелопаточный периартрит (ПЛП). Одну группу составили пациенты, которым проводились местные, периартикулярные инъекции Ортокина (ОК), другую, контрольную, пациенты, получавшие инъекции дипроспаном и новокаином (ДИН). В группу лечения ДИН не включались пациенты, страдающие эндокринологической патологией. Оценивались ближайшие результаты лечения в течение 6 недель. В группу с ОК вошли 33 пациента, 15 мужчин и 18 женщин, в возрасте от 35 до 80 лет (52±10,6 лет). В группу сравнения с ДИН вошли 70 пациентов 40 мужчин и 30 женщин в возрасте от 36 до 74 лет (57±11,9 лет). Всем пациентам проводились: сбор анамнеза, оценка длительности первичного обострения, субъективная оценка боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10, физикальное обследование, включавшее пальпацию с оценкой количества болезненных точек и резистивных тестов сухожилий мышц, оценка биомеханических показателей состояния плечевого суставов, (сгибание, разгибание, отведение, ротация и др). Всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томогра 56 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. фия пораженных суставов. Эти исследования проводились до и после лечения. Инъекции осуществлялись в область максимально выраженной пальпаторной болезненности и воспалительных изменений по данным МРТ исследования. В группе с ОК каждому пациенту проводилось по 6 инъекций с интервалом в 4-6 дней. ДИН вводились с таким же интервалом, количество инъекций было от 3 до 5. Подготовка к проведению ОТ заключалась в следующем. В специально оборудованном кабинете обученная процедурная сестра в утренние часы в асептических условиях производила забор венозной крови в 6 устройств ЕОТ II по 10 мл в каждое. Забор крови проводили медленно, приблизительно в течение 1 минуты в каждое устройство. После этого устанавливали устройства на миксер-виброплатформу на 5 минут, чтобы стеклянные шарики перемешались с кровью. После наклеивания этикеток и регистрации данных пациентов в лабораторной книге материал помещали в электрический инкубатор-термостат на 6 часов. Затем устройства ЕОТ II каждого пациента отдельно центрифугировали при 5000 оборотах в минуту в течение 10 минут. После этого из каждого устройства набирали по 2-4 мл сыворотки в отдельные шприцы, с последующей маркировкой с данными пациента. Шприцы с АКС хранились в специальной индивидуальной упаковке в морозильной камере при температуре -18°С. (Максимальный срок хранения до 7 месяцев.) За 30 минут до инъекции шприц размораживали в термостате при температуре 37°С и передавали в кабинет врача в специальном контейнере. После заполнения бланка согласия пациента на проведение ОТ (или инъекций смеси анестетика и гормонального препарата) в перевязочной проводили инъекцию. В качестве методов статистической обработки для сравнения непрерывных переменных использовали U-критерий Манна-Уитни, для сравнения частот использовали критерий хи-квадрат. Статистически достоверными считались результаты при величине р менее 0,05. Результаты и их обсуждение Оценку тяжести течения ППА проводили по специальной шкале (табл. 1) [5]. Таблица 1 Шкала тяжести плечелопаточного периартрита 1. Отведение Баллы Состояние 180 5 Норма 170-150 4 Легкое нарушение 140-120 3 Умеренное нарушение 110-90 2 80-70 1 Тяжелое нарушение 2. Отведение вытянутой руки за спину Баллы Состояние 110 5 Норма 100 4 Легкое нарушение 90 3 Умеренное нарушение 80 2 70 1 Тяжелое нарушение 3. Заведение за спину Баллы Состояние 90 5 Норма 60-80 4 Легкое нарушение 40-60 3 Умеренное нарушение 30-40 2 10-20 1 Тяжелое нарушение В норме показатели по данной шкале соответствовали 13-15 баллам, легкие нарушения 10-12 баллам, умеренные нарушения 6-9 баллам, тяжелые нарушения 0-5 баллам. По типу течения ПЛП пациенты были распределены по 2 группам: регреди-ентный тип, где заболевание протекало с улучшением и стагнационный тип, при 57 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. котором выраженных клинических изменений не отмечалось (6). В группе больных ППА, получавших терапию ДИН, у 27 пациентов имели место нормальные величины шкалы или легкие нарушения (38,5%), у 31 человека - умеренные нарушения (44,4%), и у 12 человек - тяжелые нарушения (17,1%). В группе ДИН у больных с нормальными показателями и легкими нарушениями средний балл по шкале составил 12,5±1,44, с умеренными нарушениями -8,2±1,1, с тяжелыми нарушениями - 3 ±1,1, и эти средние величины статистически достоверно различались (р=0,0001). В группе больных ППА, получавших терапию ОК, у 16 больных имели место нормальные величины шкалы или легкие нарушения (48,5%), у 7 человек умеренные нарушения (21,3%), у 10 человек - тяжелые нарушения (30,2%). Умеренные нарушения встречались достоверно реже в группе ОК по сравнению с группой ДИН (х2=4,1, р=0,041), представленность прочих степеней тяжести ППА не отличалась перед началом лечения между группами. В группе ОК у больных с нормальными показателями и легкими нарушениями средний балл по шкале составил 11,6±1,31, с умеренными нарушениями - 8±0,75, с тяжелыми нарушениями - 3,4±1,42, и эти средние величины статистически достоверно различались (р=0,0001). В группе больных ППА, получавших терапию ДИН, средний балл по ВАШ до лечения составил 3,1± 0,6, средний балл по шкале ППА составил 10,02 ±3,72 . В группе больных, получавших терапию ОК, средний балл по ВАШ до лечения составил 3,3 ±0,8, средний балл по шкале тяжести ППА составил 8,36 ±3,77. Статистически достоверных различий между группами по изначальным показателям шкалы тяжести ППА и ВАШ не отмечено. На фоне лечения ДИН в целом по группе отмечено достоверное улучшение биомеханических показателей (10,02±3,72 и 13,08±2,52, р=0,001), а также достоверный регресс болевого синдрома (3,1±0,6 и 2,1±0,6, р=0,001). В то же время регредиентное течение ППА отмечалось у 61 пациента (87%), тогда как у 9 больных имело место течение по типу стагнации (13%). В регредиентной группе отмечалось достоверное улучшение биомеханических показателей (9,12±3,72 и 13,5±1,56, р=0,01), а также достоверный регресс болевого синдрома 3,03±0,6 и 1,02±0,3, р=0,0001). В группе стагнации не выявлено ни регресса биомеханических нарушений (11,4±4,8 и 13,4±3,48 и, р>0,1), ни болевого синдрома (2,5±0,5 и 2,0±0,4, p>0,1). В регредиентной группе отмечен значимый регресс болевого синдрома уже после 1-й инъекции (3,1±0,54 и 1,6±0,67, р=0,001) без последующего нарастания (3,1±0,54 и 1,2±0,5, р=0,001), а биомеханических нарушений после 2-й инъекции (9,12±3,72 и 12,42±2,46, р=0,029) без значимого последующего нарастания эффекта (9,12±3,72 и 13,02±±2,16, р=0,01). В то же время, достоверных различий в представленности болевого синдрома и биомеханических нарушений до лечения в регреди-ентной группе и группе стагнации не выявлено. Группа стагнации была представлена в основном пациентами с умеренными и легкими нарушениями по шкале тяжести ППА (рис. 1). На фоне лечения ОК в целом по группе болевой синдром достоверно уменьшился (3,3±0,8 и 1,9±0,5, р=0,0001), а биомеханические показатели достоверно улучшились (8,36±3,77 и 10,9±2,4, р=0,009). Вместе с тем, в группе ОК также выделялась группа больных с регредиентным течением, при котором достоверно уменьшались и болевой синдром и улучшались биомеханические нарушения, которая составила 15 человек (45%), а также группа стагнации, в которой на фоне лечения биомеханические показатели достоверно не изменялись, но достоверно уменьшался болевой синдром - 18 человек (55%). В группе с регредиентным течением болевой синдром достоверно уменьшался после 3-й инъекции (3,6±0,8 и 2,41±0,61, р=0,0001), и этот эффект сохранялся стабильным до завершения терапии (3,6±0,8 и 1,93±0,44, р=0,0001), а биомеханические нарушения -после 4-й инъекции (5,46±3,3 и 8,3±3,02, 58 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. р=0,024), при этом эффект продолжал стойко нарастать до завершения терапии (5,46±3,3 и 9,8±2,8, р=0,002). В группе стагнации болевой синдром начинал уменьшаться после 4-й инъекции (3,1±0,7 и 2,33±0,57, р=0,001) со стойким нарастанием до завершения терапии (3,1±0,7 и 1,88±0,56, р=0,0001), при этом биомеханические показатели достоверно не изменялись (10,7±2,04 и 11,7±1,5, р=0,152) (рис. 2). Отмечено, что в группе стагнации у больных, получавших ОК, были достоверно лучшие показатели биомеханики до лечения (10,7±2,04 и 5,46±3,3, р=0,0001), при этом показатели ВАШ боли были в регредиентной группе выше лишь на уровне тенденции (3,11±0,73 и 3,6±0,8, р=0,078). При этом больные с тяжелым течением ППА достоверно чаще встреча лись в регредиентной группе (10 человек из 15-66,6%), нежели в группе стагнации, где пациентов с тяжелыми нарушениями не было (х2=14,1, р=0,001). На рисунке 3 представлена сравнительная динамика изменений биомеханических показателей и болевого синдрома в регредиентных группах пациентов, леченых ДИН и ОК. 59 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. Течение по типу стагнации достоверно чаще встречалось в группе боль ных, получавших ОК, нежели ДИН (13% и 55%, х2=7,3, р=0,007) (рис. 4). Побочные действия при использовании ДИН встречались у 70% пациентов группы и проявлялись повышением артериального давления на 20-30 мм.рт.ст., покраснением лица, затруднением дыхания. В связи с этим было прекращено лечение у 10% пациентов. Побочных действий, аллергических проявлений при применении ОК отмечено не было. Прекращения или перерыва курса лечения не требовалось. Таким образом, применение ОК и ДИН приводят к уменьшению болевого и рефлекторного синдромов. Отмечено, что при применении ОК уменьшение этих проявлений наблюдалось лишь после 3-4 процедуры и, в дальнейшем, продолжало медленно нарастать. Применение ДИН вызывало наступление положительного эффекта в виде уменьшения болевого и рефлекторного синдромов уже после 1 -2 инъекции, 60 Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, № 1, 2016 г. но, с последующими инъекциями нарастание эффекта было не столь значительным. Выделено 2 типа течения неосложненного ППА - регредиентный, при котором на фоне лечения отмечается регресс, как биомеханических нарушений, так и болевого синдрома, и течение по типу стагнации, при котором имеется регресс болевого синдрома без улучшения биомеханических нарушений. Частота неполного восстановления при неосложненном ППА в настоящем исследовании (55% больных в группе ОК) примерно согласуется с литературными данными (45%), однако, в настоящей работе оценивался лишь период динамического наблюдения в 6 месяцев без отдаленного катамнеза [11]. В США на паци-ентах-военнослужащих проведено сравнительное исследование эффективности двигательной реабилитации и инъекций кортикостероидов в виде блокад в течение года, достоверных различий не отмечено, в обеих группах у 50% больных наступила ремиссия, что несколько меньше, чем группа регредиентного течения в данной работе (62%). Однако, пациенты, получавшие блокады, приходили к лечащему врачу чаще (60% и 37%) и чаще требовали повторных инъекций (38% и 20%). Неизвестно, у кого из этих пациентов имело место повторное обострение. При этом 19% больных, получавших инъекции (что сопоставимо с группой стагнации в настоящей работе у 13% больных группы, леченной ДИН), нуждались в двигательной реабилитации [14]. Сравнительное исследование эффективности глюкокор-тикоида триамцинолона ацетонида, гиа-луроновой кислоты и физиологического раствора показало максимальный и достоверно преобладающий обезболивающий эффект триамцинолона после 2-й инъекции в проекции вращательной манжеты плеча, что согласуется с результатами настоящего исследования [15]. Несмотря на более отсроченное начало как обезболивающего, как и улучшающего биомеханику плеча действия Ортокина, следует отметить несомненное преимущество препарата, как наиболее безопасного у паци ентов с эндокринной патологией. Побочные эффекты инъекции дипроспана и анестетика, встречавшиеся у 70% больных, приводили к необходимости прекратить терапию у 10% пациентов, не страдающих эндокринной патологией. Отсутствие драматического обезболивающего эффекта и улучшения биомеханики после 1 -2 инъекции ДИН, отсутствие улучшений биомеханики после 3 -4 инъекций ОК, а также исходно меньшие нарушения биомеханики могут быть прогностическим факторами течения ППА по типу стагнации и малой эффективности лечения блокадами с необходимостью подключать в данной группе больных другие методы лечения [1, 3, 9]. Выводы При применении аутологичной кондиционированной сыворотки с повышенным содержанием антагониста рецепторов к интерлейкину 1Ра - Ортокина положительный эффект в виде уменьшения боли и ограничения подвижности пораженного сустава наступает позже чем при лечении комбинацией бетаметазона (дипроспан) и прокаина (новокаин), выражен меньше, но медленно нарастает. При применении Ор-токина не отмечено каких-либо побочных действий препарата или аллергических проявлений на его введение, что не требовало прекращения курса лечения. Лечение Ортокином целесообразно проводить пациентам с эндокринной патологией.

References

Supplementary files